Stanford A型主動脈夾層患者手術(shù)后發(fā)生急性腎損傷且行連續(xù)性腎臟替代治療的危險因素分析

姜文翔，吳進林，丘俊濤，邱家偉，范舒雅，謝恩澤華，趙銳，戴路，高偉，曹芳芳，于存濤

對于Stanford A型主動脈夾層，開放手術(shù)是其主流治療方式。急性腎損傷是心血管外科術(shù)后常見并發(fā)癥，可顯著延長患者術(shù)后重癥監(jiān)護病房（ICU）滯留時間、增加死亡率[1]。已有相關(guān)研究者將其命名為心臟外科相關(guān)性急性腎損傷（CSA-AKI）[2-3]。CSA-AKI這一概念反映了伴隨心血管手術(shù)一系列腎功能的急性變化，在一定條件下可逐漸發(fā)展為終末期急性腎衰竭。Stanford A型主動脈夾層病變范圍涉及從接近心臟的主動脈根部遷延至髂動脈，病變范圍廣，累及臟器血管多，因此在術(shù)后并發(fā)癥處理及圍術(shù)期臟器保護也較常規(guī)心臟手術(shù)更復(fù)雜。Stanford A型主動脈夾層作為嚴重的心血管病變，術(shù)后并發(fā)急性腎損傷尤為常見，發(fā)病率在18%～55%[4-5]。目前，一般認為主動脈手術(shù)的CSA-AKI發(fā)生率高于一般心臟手術(shù)[5]。對于常規(guī)治療難以糾正的嚴重急性腎損傷，較為有效的治療方式是連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。本研究就此對Stanford A 型主動脈夾層術(shù)后發(fā)生嚴重急性腎損傷并需行CRRT的危險因素進行了分析與總結(jié)。

1 資料與方法

研究對象：回顧性收集了2010年1月至2017年12月本中心收治的行手術(shù)治療的Stanford A型主動脈夾層患者1 378例。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生急性腎損傷且行CRRT將患者分為非CRRT組（n=1 263）和CRRT組（n=115）。

手術(shù)相關(guān)資料：手術(shù)均在靜吸復(fù)合全麻下進行，為監(jiān)測腦保護狀態(tài)，術(shù)中采用腦氧監(jiān)測。體外循環(huán)策略采用腋動脈和（或）股動脈插管，非停循環(huán)手術(shù)降溫至30℃～32℃，停循環(huán)手術(shù)鼻咽溫度降至20℃～25℃，記錄各種手術(shù)相關(guān)資料。手術(shù)方式根據(jù)主動脈夾層累及范圍及主動脈根部病變特點選擇相關(guān)手術(shù)術(shù)式。主動脈根部處理上，采用Bentalls術(shù)、David術(shù)、Wheats術(shù)；弓部處理上，根據(jù)實際情況進行部分弓及次全弓置換，或全弓置換，或雜交全弓置換。病變范圍累及降主動脈的患者植入弓遠端硬象鼻支架。

術(shù)后重度急性腎損傷的診斷標準：直接采用術(shù)后是否使用CRRT作為重度急性腎損傷的標準。以血肌酐數(shù)值升高至基線2～3倍，或絕對值＞354 mmol/L伴絕對值升高＞44 mmol/L，24 h少尿[尿量＜0.3 ml/（kg·h）]或持續(xù)12 h無尿診斷為急性腎損傷重度進展，啟動CRRT。

術(shù)后急性腎損傷的處理及CRRT的實施：術(shù)后定時觀察尿量，連續(xù)監(jiān)測腎功能，當出現(xiàn)急性腎損傷后，根據(jù)患者循環(huán)狀態(tài)，適當補充血容量，適當應(yīng)用血管活性藥物及利尿劑，糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，避免使用有損腎功能的藥物。對于血肌酐持續(xù)升高，急性腎損傷難以糾正的患者行CRRT。CRRT采用股靜脈置換，器械裝置為Prismaflex品牌（Gambro公司，德國）的血濾器械及配套管路，透析模式選擇連續(xù)性靜脈—靜脈血液透析濾過（CVVHDF），超濾量根據(jù)治療時間及病情而定。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用R語言（版本3.6.1）編程軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)及百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。運用多因素Logistic回歸分析患者術(shù)后行CRRT的危險因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 1 378例患者一般臨床資料、術(shù)前及術(shù)中資料比較（表1）

以主動脈夾層的典型癥狀急性胸痛為起點，手術(shù)時間距離發(fā)病小于14 d界定為急性主動脈夾層，大于14 d界定為慢性主動脈夾層。全組患者中急性主動脈夾層患者占 81.1% （1 117/1 378），余者18.9%（261/1 378）為慢性主動脈夾層；術(shù)后CRRT使用率為8.3%（115/1 378），術(shù)后30 d內(nèi)死亡率為6.6%（91/1 378）。其中CRRT組死亡47例，非CRRT組死亡44例，CRRT組術(shù)后30 d內(nèi)死亡率是非CRRT組的11.7倍（40.8% vs.3.5%，P＜0.001）。

表1 1 378例患者一般臨床資料、術(shù)前及術(shù)中資料比較[例(%)]

與非CRRT組患者相比，CRRT組患者年齡更大、伴有慢性腎病病史比例更高、肝功能不全更常見、術(shù)前血肌酐水平更高、術(shù)前白細胞和血小板計數(shù)更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。此外，與非CRRT組患者相比，CRRT組急診手術(shù)、術(shù)中行全弓置換、冠狀動脈旁路移植術(shù)比例及失血量、紅細胞輸注量、血小板輸注量、血漿輸注量均較高，手術(shù)時間、體外阻斷時間、體外轉(zhuǎn)機時間均較長，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。

2.2 Stanford A型主動脈夾層術(shù)后發(fā)生急性腎損傷需行CRRT的多因素Logistic 回歸分析（表2）

在上述分析的基礎(chǔ)上，對兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義的部分重點考慮變量進行多因素Logistic 回歸分析提示，年齡（OR=1.028，95%CI：1.011～1.045），術(shù)前肝功能不全（OR=2.061，95%CI：1.011～4.199），紅細胞輸注量（OR=1.08，95%CI：1.043～1.119）是Stanford A型主動脈夾層術(shù)后發(fā)生急性腎損傷需行CRRT的獨立危險因素（P均＜0.05）。

表2 Stanford A型主動脈夾層術(shù)后發(fā)生急性腎損傷需行CRRT的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

本組8.3%（115/1 378）患者術(shù)后急性腎損傷較為嚴重需行CRRT，這部分患者術(shù)后30 d內(nèi)死亡率為40.8%，是非CRRT組的11.7倍。目前文獻報道主動脈夾層開放術(shù)后急性腎損傷發(fā)生率差別較大，范圍18%～67%[6-7]不等，具有一定參考意義，但不同手術(shù)類型和不同急性腎損傷診斷標準也會影響急性腎損傷發(fā)生率的統(tǒng)計。目前常用的急性腎損傷診斷標準有RIFLE標準[8]、AKIN標準、KIDGO標準[9]，不同的診斷標準CSA-AKI發(fā)生率也會有差異。上述三種急性腎損傷的診斷標準主要取決于血肌酐水平和尿量變化。但是，這兩項參數(shù)指標可能無法在心臟手術(shù)的圍手術(shù)期內(nèi)充分反映出腎功能不全[10]。因為體外循環(huán)相關(guān)的容積擴張可能會影響血肌酐的代謝，而且任何外科手術(shù)后尿液流量可能會因生理因素和利尿劑等治療因素而改變。

在宏觀層面上，CSA-AKI的病因是以腎前性因素和腎性因素為主。而在微觀層面上，概括來說可以簡單地分為血流動力學(xué)、炎癥反應(yīng)和腎毒性因素，這些因素引起的一系列病理生理變化常常相互交織。由于心臟手術(shù)中體外循環(huán)和液體管理導(dǎo)致血容量變化很常見，因此CSA-AKI也受到循環(huán)容量變化的影響。

術(shù)后急性腎損傷并發(fā)癥隨年齡增加而增加，Bahar等[11]研究認為患者50歲以后，每增加5歲，其心臟術(shù)后發(fā)生急性腎損傷的風險也相應(yīng)增加。老年患者代謝率低，免疫防御功能下降，器官和組織的修復(fù)功能降低，機體儲備及代償能力較年輕患者弱，且合并癥較多[12-13]，故更容易在心臟術(shù)后出現(xiàn)急性腎損傷。這也和本研究結(jié)果相符。

本研究顯示，主動脈夾層術(shù)中需同期行冠狀動脈旁路移植術(shù)者，術(shù)后出現(xiàn)嚴重急性腎損傷行CRRT比例較高（8.9% vs.22.6%，P＜0.001），其可能原因有三：一是此類患者由于本身合并冠心病或主動脈夾層病變累及冠狀動脈開口，造成術(shù)前心肌缺血損傷，進而造成術(shù)中、術(shù)后的血流動力學(xué)紊亂[14]；其次，主動脈夾層累及冠狀動脈開口從側(cè)面反映了夾層解剖病變本身較為嚴重；第三是由于術(shù)中需行冠狀動脈旁路移植術(shù)時，延長體外轉(zhuǎn)機時間和整體手術(shù)時間，因此對于主動脈夾層患者，術(shù)前均應(yīng)積極性冠狀動脈CT血管造影（CTA）檢查，以更加充分地預(yù)判根部夾層撕裂情況和冠狀動脈開口受累情況[15]，做好術(shù)前準備。

本研究中采用發(fā)病到手術(shù)時間小于14 d界定為急性主動脈夾層，在此期間手術(shù)治療歸為急診手術(shù)，否則歸為擇期手術(shù)。CRRT組急診手術(shù)患者比例明顯高于非CRRT組（92.2% vs.80.1%，P＜0.002）。主動脈夾層撕裂后，人體會有一個“應(yīng)激反應(yīng)期”，應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生的炎癥因子及免疫反應(yīng)會產(chǎn)生一系列不利影響[16]。盡管在本研究多因素Logistic 回歸分析中，急診手術(shù)未被篩選為獨立危險因素，但仍不能忽略手術(shù)時機對術(shù)后腎功能的影響，其中更加精確的機制也需在未來的研究中進一步闡明。

術(shù)前肝功能不全也是主動脈夾層術(shù)后行CRRT的獨立危險因素。在主動脈夾層病變及手術(shù)打擊作用下，體內(nèi)會產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)、趨化因子及細胞毒素[17]等，這些物質(zhì)的降解轉(zhuǎn)化高度依賴于肝功能的正常運轉(zhuǎn)，當肝功能受損時，大量毒素在體內(nèi)堆積，并在循環(huán)通過腎單位時損害了腎臟微循環(huán)功能。因此，術(shù)前肝功能損傷可能對術(shù)后腎功能損傷有一定預(yù)測作用，但這種關(guān)聯(lián)機制并不十分明確，仍需進一步研究證實。

另外，體外循環(huán)時間和主動脈阻斷時間也被普遍認為是CSA-AKI的危險因素。主動脈手術(shù)操作相對復(fù)雜，手術(shù)時間和體外循環(huán)時間普遍較一般心臟手術(shù)時間更長，血液與體外管道接觸產(chǎn)生紅細胞碎片、微小血栓、氣栓和脂肪栓等導(dǎo)致腎組織損傷，而且啟動血液炎癥反應(yīng)、激活補體等。總之，Stanford A型主動脈夾層手術(shù)后急性腎損傷發(fā)生機制尚不完全清楚，或是圍術(shù)期多種因素相互作用的結(jié)果。

本研究也有一定局限性：首先，本研究是回顧性研究，無病例對照，統(tǒng)計分析結(jié)果可能受混雜因素干擾；其次，研究為單中心臨床數(shù)據(jù)分析，結(jié)論應(yīng)用推廣上或受區(qū)域性限制。此外，在臨床遠期轉(zhuǎn)歸方面，仍需進一步隨訪和復(fù)查。

綜上所述，Stanford A型主動脈夾層患者術(shù)后出現(xiàn)嚴重急性腎損傷需行CRRT的危險因素包括患者年齡、術(shù)前肝功能不全、紅細胞輸注量。因此，在臨床實際中，應(yīng)重點關(guān)注上述危險因素，做好術(shù)前準備及并發(fā)癥防治以改善患者預(yù)后。