安裝心律植入裝置術后靜脈阻塞的發生率及危險因素分析

高潔，李洪仕，朱可佳，于向東，張文娟

心律植入裝置是不可逆性緩慢性心律失常、終末期心力衰竭以及心臟性猝死二級預防的有效治療手段。世界心律失常協會自1972年以來每4年對世界范圍內心臟起搏器的應用數量進行調查，2009年在第十一屆心律植入裝置臨床應用數量的調查中發現，每年世界范圍內起搏器的植入數量超過100萬臺，植入型心律轉復除顫器（ICD）植入數量也超過20萬臺[1]。隨著臨床應用數量的劇增，安裝心律植入裝置的并發癥如靜脈阻塞、血栓形成以及感染等的發生率明顯升高。隨著人類壽命的提高，因電池耗竭、電極脫位或起搏器升級的患者數量逐漸增多，靜脈阻塞成為進行二次手術的難點。除此之外，靜脈阻塞產生上肢腫脹、疼痛等臨床癥狀，可能會導致上肢深靜脈血栓、上腔靜脈綜合征、肺栓塞等，嚴重者需要導線拔除，甚至引起死亡[2-3]。目前臨床上靜脈阻塞發生的危險因素及預防策略仍不十分明確。本研究回顧性研究天津醫科大學總醫院150例起搏器更換患者的靜脈情況，分析靜脈阻塞的發生率以及危險因素。

1 資料與方法

臨床資料：天津醫科大學總醫院2015年1月至2019年9月行起搏器更換的患者共185例，有35例術前未行靜脈造影（原因包括對比劑過敏或腎功能異常及其他因素）。本研究納入150例術前行導線植入靜脈造影檢查的患者，這些患者均無上肢、面部或頸部的疼痛、腫脹及發熱等靜脈阻塞的癥狀，收集患者一般臨床資料及植入性裝置的資料。150例患者中男性62例，女性88例，平均年齡（75.0±11.6）歲。更換起搏器的原因包括電池耗竭138例、電極異常（包括電極移位及斷裂）5例、感染（包括囊袋感染、傷口感染及電極感染）7例。起搏器類型包括單腔起搏器18例、雙腔起搏器130例以及心臟再同步化治療（CRT）2例。ICD植入6例，均為雙腔起搏器，其中4例應用單線圈除顫電極，2例應用雙線圈除顫電極。150例患者中，心律植入裝置的適應證包括90例（60.0%）竇房結功能異常、52例（34.7%）房室阻滯、6例（4.0%）心臟性猝死的二級預防、2例（1.3%）擴張型心肌病。

方法：（1）靜脈造影作為判斷靜脈是否狹窄的金標準，判斷研究中所納入患者的靜脈情況。應用20～40 ml對比劑注入植入裝置同側的外周靜脈行靜脈造影。所有患者植入的起搏器均在同側。在X線透視下順序性的顯示并記錄腋靜脈、鎖骨下靜脈、頭臂靜脈及上腔靜脈的血流。以血管的最大、最小直徑評估靜脈是否阻塞，定義血管最小直徑/最大直徑×100≥50%為靜脈狹窄。對比劑對比顯像中無血流通過則為靜脈完全閉塞。通過靜脈造影確定為靜脈狹窄（直徑狹窄≥50%）或閉塞為阻塞組（n=38），以靜脈狹窄程度＜50%者為對照組（n=112）。（2）根據患者性別、年齡、心律植入裝置的適應證、合并疾病等一般臨床資料，穿刺靜脈及穿刺次數、起搏部位、是否應用臨時起搏器等術中資料，以及植入裝置導線數目、閾值阻抗等參數、術后是否發生感染等相關資料預測心律植入裝置后靜脈阻塞發生的危險因素。起搏器更換原因中正常更換定義為：電池耗竭和（或）達到廠家建議且使用5年以上；非正常更換包括電極脫位、囊袋感染、起搏器提前升級等多種因素。靜脈穿刺次數根據更換靜脈穿刺點的個數判斷，在一個擬穿刺點內調整穿刺針位置不計為增加靜脈穿刺次數。起搏器手術中，有經驗術者常規選擇一個擬穿刺點可穿刺成功。

統計學方法：所有數據均經SPSS 25.0軟件進行分析。計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗或者單因素ANOVA分析；計數資料以百分比或率表示，采用χ2檢驗或者Fisher確切概率法；采用多因素Logistic回歸分析相關的危險因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

靜脈造影結果：38例（25.3%）發生靜脈阻塞，其中12例（8.0%）患者中出現靜脈狹窄；26例（17.3%）患者靜脈完全閉塞。在阻塞的靜脈中，36例（24.0%）以鎖骨下靜脈狹窄或閉塞為主，僅2例（1.3%）發生腋靜脈閉塞。

一般資料及植入裝置特征（表1）：阻塞組平均年齡較對照組更小[（71.5±14.8）歲 vs.（76.1±10.0）歲，P=0.035]；阻塞組＜50歲的患者比例較對照組更高（10.5% vs.0.9%，P=0.015）。4例發生靜脈阻塞并且＜50歲的患者，均未合并血栓性疾病病史或凝血系統異常的遺傳病史。對照組非正常原因更換起搏器患者比例低于阻塞組（7.1% vs.18.4%，P=0.045）；與對照組比較，阻塞組發生術后感染患者（13.2% vs.1.8%，P=0.012）、體內植入導線數目[（2.2±0.8）根 vs.（1.9±0.3）根，P=0.001]、靜脈穿刺次數[（1.4±0.7）次 vs.（1.1±0.4）次，P=0.004]均高于對照組。性別、合并疾病（包括冠心病、心房顫動、心力衰竭以及糖尿病）、入路靜脈（包括鎖骨下靜脈、腋靜脈及股靜脈）、術中是否應用臨時起搏器、起搏部位（包括心尖部及間隔部起搏）、起搏器類型（單、雙、三腔起搏器）及術中閾值、阻抗、R波感度在兩組間比較差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

表1 阻塞組和對照組基線特征分析[例(%)]

應用單因素回歸分析判斷靜脈阻塞的危險因素，結果發現年齡（OR=1.033，95%CI：1.022～1.066，P=0.039）；體內植入導線數目（OR=1.261，95%CI：1.060～1.378，P=0.005）；起搏器植入術中入路靜脈穿刺次數的增加（OR=1.397，95%CI：1.190～1.830，P=0.014）以及起搏器植入術后感染（包括囊袋感染、傷口感染及電極感染）（OR=8.333，95%CI：1.545～44.952，P=0.014）是靜脈阻塞的危險因素（表2）。非正常原因更換起搏器在單因素回歸分析中并未顯示出對靜脈阻塞的影響。

應用多因素Logistic回歸分析研究年齡、術后感染、靜脈穿刺次數以及體內植入導線數目對于起搏器植入術后靜脈阻塞的危險因素，調整高血壓、糖尿病、心房顫動心血管危險風險因素的影響后發現術后感染（OR=11.475，95%CI：1.562～84.281，P=0.016）、靜脈穿刺次數的增加（OR=1.373，95%CI：1.164～1.850，P=0.019）以及體內植入導線數目（OR=1.270，95%CI：1.095～1.770，P=0.014）是靜脈阻塞的獨立危險因素（表3）。

表2 單因素回歸分析靜脈阻塞危險因素

表3 調整高血壓、糖尿病、心房顫動后的多因素回歸分析

3 討論

我們研究發現：（1）因不同疾病安裝心律植入裝置術后靜脈阻塞的發生率25.3%，靜脈完全閉塞的發生率17.3%。即使在靜脈完全閉塞的患者中，無上肢、頸面部疼痛、腫脹等相關臨床癥狀，靜脈造影結果顯示形成側枝循環；（2）體內植入導線數目、入路靜脈穿刺次數的增加以及術后感染是靜脈阻塞/完全閉塞的危險因素；（3）患者自身疾病、合并疾病、性別、年齡等基線資料及術中入路靜脈、起搏部位、起搏器類型、植入年限、是否應用臨時起搏器、心室閾值、阻抗、R波感度等術中參數未顯示與靜脈阻塞發生的相關性。

2004年，Lickfett 等[4]在105例ICD更換的患者中研究術后靜脈的發病率25.0%；2007年，Korkeila 等[5]研究認為器械植入術后靜脈阻塞的發病率在14.0%；2010年，Bulur 等[6]在84例植入雙腔起搏器患者中發現靜脈阻塞的發生率在38.0%；2016年，Santini 等[7]在184例植入起搏器/ICD患者中靜脈阻塞的發生率在38.0%。比較本研究及先前的研究，本研究的發生率與先前研究中14.0%～38.0%的發生率一致。即使在靜脈完全阻塞的患者中，仍無相關的臨床癥狀。既往研究發現癥狀性靜脈阻塞的發生率確實較低，在0%～2.0%之間[4-6,8-13]。癥狀性靜脈阻塞發生率較低可能是因為靜脈阻塞發生過程緩慢，機體已形成充足的側枝循環保護。

本研究結果顯示體內植入的導線數目是靜脈阻塞發生的危險因素，與相關研究中得出的結論一致。Haghjoo 等[13]首次以100例起搏器更換患者為最大樣本量報道，導線數目的增加是靜脈阻塞的高危風險因素（OR=2.22，95%CI：1.03～4.76）；Bulur 等[6]在84例植入雙腔起搏器（包括額外增加1根除顫電極）的患者中發現導線數目的增加與靜脈阻塞的發生呈正相關（OR=4.404，95% CI：1.211～16.010）；Santini 等[7]研究184例起搏器及ICD植入的患者中，校正高血壓、高血脂及糖尿病多個混雜因素后發現CRT（體內3根導線植入）是靜脈嚴重狹窄的高危因素（OR=4.52，95% CI：1.10～18.50）。另外，導線數目增加可能導致心腔內存在多根廢棄導線，對于年輕患者，考慮行導線拔除，減少靜脈阻塞以及導線脫落等嚴重情況[14]。目前仍無基礎實驗證實導線數目增加導致靜脈阻塞的病理基礎。植入導線數目的增加直接引起靜脈管腔直徑減小，靜脈內導線的微小移動有可能造成靜脈的持續性機械損傷，不斷激活血管內凝血機制，形成血栓造成靜脈阻塞；導線長期作為異物在靜脈內引起的炎癥反應以及纖維化；可能是導致最終靜脈阻塞或閉塞的機制。

器械植入術后的局部感染是靜脈阻塞的另一相關因素。2014年Li等[9]在202例因感染或導線功能異常需導線拔除的患者中發現感染組（包括全身系統性及局部感染）靜脈阻塞的發生率遠高于非感染組（OR=3.94，32.0% vs.11.0%，P=0.002）。2002年Bracke等[15]研究89例感染或導線故障的患者發現，全身系統性感染組靜脈阻塞的發病率遠高于導線故障組（P=0.07），但在局部感染的患者中未發現明確相關性。我們推測感染通過導線播散至中心或外周循環中可能是術后感染患者靜脈阻塞發生率高的機制之一。

研究另一結論發現入路靜脈的穿刺次數的增加是術后靜脈阻塞的危險因素。目前尚無關于靜脈穿刺次數是否影響靜脈阻塞的研究結論。在植入器械裝置時，因術者的手術經驗不足，入路靜脈穿刺次數的增加，可能同樣增加了術后靜脈阻塞的風險。穿刺靜脈能夠造成內皮損傷引起局部的凝血機制激活反應性炎癥反應。反復更換穿刺點穿刺靜脈造成內皮損傷程度增加，不斷激活局部的凝血機制以及反應性炎癥反應可能是研究結果中入路靜脈穿刺次數的增加導致靜脈阻塞發生率增高的因素。

該研究具有所有橫斷面研究的局限性。首先，單中心患者數據在植入裝置的型號、品牌、導線材料、直徑等裝置特征中差異較小，研究中未比較裝置差異的影響。其次，研究納入人群在2015～2019年因不同原因行起搏器更換者，年限較久，無法獲得植入前靜脈情況進行比對、無法評估靜脈在術后發生阻塞/閉塞的具體時間、未獲得抗凝藥物的應用情況是否影響術后靜脈阻塞的發生。最后，因研究樣本量較小，靜脈穿刺次數的增加與靜脈阻塞發生相關的新結論強度較低；在其他研究中合并心力衰竭、心房顫動、ICD導線的應用等是靜脈阻塞的危險因素的結論未得到論證。

結論：本研究發現在安裝心律植入裝置后靜脈阻塞的發生率并不低，所以在設備更換、升級等手術中即使在無癥狀性靜脈阻塞的患者中，應完善術前靜脈造影評估靜脈情況以確保手術的安全性。研究發現體內植入導線數目、穿刺次數的增加及術后感染是靜脈阻塞發生的危險因素。但在此類高危患者中預防性應用抗凝藥物是否延緩靜脈阻塞發生尚不明確。我們仍需大型前瞻性研究證實相關結論。