早期氣管切開對重癥顱腦損傷術后肺部感染發生的影響

應國明

（江西省鄱陽縣人民醫院，鄱陽 333100）

重癥顱腦損傷屬于神經外科常見的重癥疾病之一，多伴有不同程度的意識障礙或昏迷，并合并排痰、咳嗽、吞咽反射障礙，難以及時清除呼吸道分泌物，引起呼吸阻塞，甚至可誘發呼吸抑制，死亡率、致殘率較高[1，2]。肺部感染是重癥顱腦損傷患者最嚴重、最常見的并發癥之一，不僅會增加家庭經濟負擔，還會危及患者生命安全，是導致患者死亡的重要因素[3]。氣管切開術可有效預防、控制重癥顱腦損傷后肺部感染的發生，改善患者預后，但對于氣管切開時機尚無明確的結論。本研究旨在分析早期氣管切開對重癥顱腦損傷術后肺部感染發生的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年5月-2019年4月就診于我院的61例重癥顱腦損傷患者，按氣管切開時間不同分為兩組，研究組31例，男17例，女14例；年齡 26-66 歲，平均年齡（46.39±12.28）歲；致傷原因：跌傷6例，車禍傷13例，腦血管意外10例，重物打砸傷 2例。對照組30例，男15例，女15例；年齡 24-65 歲，平均年齡（46.36±12.26）歲；致傷原因：跌傷7例，車禍傷10例，腦血管意外11例，重物打砸傷2例。納入標準：經MRI或CT檢查確診為顱腦損傷；格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）評分為3-8分；行顱內血腫清除術治療；家屬簽署知情同意書；生命體征穩定。排除標準：嚴重全身感染；肝腎功能嚴重異常；顱腦損傷前合并肺部感染、呼吸道感染者；慢性阻塞性肺疾病。本研究經醫學倫理委員審核批準。對比兩組一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 入組后，兩組均接受營養腦細胞、降低顱內壓、預防性應用抗菌藥物、呼吸機輔助呼吸、調整內環境等常規治療。使用常州市智業醫療儀器研究所有公司生產的經皮器官切開組套實施經皮擴張微創氣管切開。研究組行早期氣管切開，即顱腦損傷72h內實施操作：取仰臥位，后仰頭部，充分顯露氣管，使用0.2%利多卡因腎上腺素溶液進行局部浸潤麻醉。沿頸部前正中線且靠近胸骨上窩位置切開皮膚、皮下組織，將氣管前組織分離，使用彎鉗將氣管切口撐開，插入氣管套管，確認無出血點后，對創口進行處理。對照組行延遲氣管切開，即顱腦損傷72h后實施操作，方法與研究組相同。肺部感染后，對患者行痰液培養、藥敏實驗，根據藥敏結果給予患者敏感抗生素治療。

1.3 觀察指標 ⑴記錄兩組肺部感染發生率、感染控制時間、控制率。參考《醫院感染診斷標準》[4]評估肺部感染：①呼吸道分泌物呈膿性且增多；②白細胞計數＞1.5×09/L；③腋下體溫＞38℃；④體格檢查異常，肺部可聞及濕羅音或管樣呼吸音；⑤胸部CT檢查顯示條索狀、點片狀或斑片狀浸潤性陰影，或呈間質性改變，部分患者炎癥可累及胸部，而引起胸腔積液。符合上述5項及其它任意一項即可診斷為肺部感染。肺部感染控制：呼吸道分泌物顯著減少，白細胞計數恢復正常值，腋下體溫＜38℃，胸部CT與痰液細菌培養顯示肺部無炎癥改變，兩肺肺野清晰。⑵記錄兩組治療前、治療后降鈣素原、C反應蛋白水平變化。⑶記錄兩組患者住院時間、機械通氣時間和28d病死率。

1.4 統計學方法 應用SPSS21.0軟件對數據分析，計數資料以 n（%）表示，卡方（χ2）檢驗或 Fisher精確檢驗，計量資料用(±s)表示，t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肺部感染情況 研究組肺部感染控制時間（7.18±2.17）d，對照組肺部感染控制時間（13.62±3.68）d，差異有統計學意義（t=5.627，P=0.000）。研究組肺部感染發生率低于對照組，感染控制率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組肺部感染、感染控制率對比

2.2 降鈣素原、C反應蛋白 兩組治療前降鈣素原、C反應蛋白水平對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組治療后降鈣素原、C反應蛋白水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組降鈣素原、C反應蛋白對比（±s）

表2 兩組降鈣素原、C反應蛋白對比（±s）

組別 例 降鈣素原（μg/L）治療前 治療后C反應蛋白（mg/L）治療前 治療后對照組研究組31 30 t P--0.84±0.22 0.85±0.23 0.174 0.863 0.45±0.14 0.33±0.12 3.589 0.000 23.76±3.49 23.68±3.50 0.089 0.929 17.64±1.28 10.48±1.52 19.925 0.000

2.3 住院時間、機械通氣時間和28d病死率 研究組28d病死率為9.68%（3/31），對照組28d病死率為 30.00%（9/30），差異有統計學意義（χ2=3.985，P=0.046）；研究組住院時間、機械通氣時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組住院時間、機械通氣時間對比（±s，d）

表3 兩組住院時間、機械通氣時間對比（±s，d）

組別 例 住院時間 機械通氣時間對照組研究組31 30 t P--9.94±3.25 4.91±1.98 7.270 0.000 7.78±1.55 3.96±0.71 12.305 0.00

3 討論

重癥顱腦損傷多處于昏迷狀態，咳嗽吞咽反射衰弱或消退，易造成嘔吐物或口鼻血性液誤吸至氣管中，而誘發吸入性肺炎，難以有效咳出氣管中的分泌物，阻塞呼吸道，影響肺通氣，且細支氣管會因分泌物堵塞，造成痰液在支氣管、肺部積聚，病菌繁衍或滋生，而誘發肺部感染[5-7]。肺部感染會引起血氧交換降低、流通減緩，導致腦組織出現缺氧缺血，使腦水腫進一步加重，易誘發二次腦損傷，危及患者的生命安全性[8，9]。因此，有效防治重癥顱腦損傷患者術后肺部感染的發生意義重大。

氣管切開是確保重癥顱腦損傷患者呼吸道通暢的常用方法，對患者喉部、口腔損傷小，不會對其吞咽功能造成影響，患者耐受性較好，能減少口咽部通氣死腔，使肺泡通氣量增加，利于機械通氣的順利實施[10，11]。但對于氣管切開最佳時機尚無統一定論。本研究分析早期氣管切開與延遲切管切開對重癥顱腦損傷術后肺部感染發生的影響，結果顯示，研究組肺部感染發生率、肺部感染控制時間、降鈣素原、C反應蛋白水平、28d病死率、住院時間、機械通氣時間低于對照組，感染控制率高于對照組，提示早期行氣管切開術可有效減少肺部感染的發生，縮短感染控制時間，提高控制率，縮短患者術后恢復時間，提高生存率。朱彩鳳等[12]分別對重型顱腦損傷患者行傷后24h內行氣管切開術 （治療組）和傷后24h后行氣管切開術 （對照組），結果顯示，治療組肺部感染發生率、病死率低于對照組，肺部感染控制率高于對照組，肺部感染控制時間、機械通氣時間、住院時間短于對照組，與本研究結果基本一致。早期氣管切開可盡早優化患者呼吸功能，及時處理呼吸道分泌物，降低呼吸的無效死腔，增加氣體交換量，增加有效氣體交換率，避免肺部感染的發生。此外，早期氣管切開可使呼吸道通氣阻力降低，減少呼吸的能量，提高氧利用、血氧飽和度，確保肺泡膨脹充分，促使腦缺氧改善，改善高碳酸血癥、酸堿平衡，緩解腦水腫與繼發性腦損傷，為救治疾病提供有利的條件。早期氣管切開可盡早經氣管給藥實施抗感染治療，發揮防治肺部感染的目的。

綜上所述，早期氣管切開可有效降低重癥顱腦損傷術后肺部感染發生率，降低降鈣素原、C反應蛋白水平，控制炎癥，縮短感染控時間、住院時間、機械通氣時間，提高患者生存率。