關節鏡輔助內固定術聯合紫金丹治療跟骨骨折的臨床觀察＊

周湘桂，李思云，劉華江，陳華龍，陳萍

(江西省中西醫結合醫院骨傷二科，南昌 330003）

跟骨骨折是創傷骨科常見骨折之一，約占全身骨折的2%，臨床上因其解剖結構相對特殊，治療較棘手。目前手術治療關節內跟骨骨折已達成共識，切開復位內固定及關節鏡輔助下內固定已經在臨床上廣泛應用[1-3]。本院采用中西醫結合方法，即采取微創關節鏡輔助下內固定術，術后聯合中藥紫金丹外敷治療跟骨骨折，療效較滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性研究2013年3月-2019年8月我院治療跟骨骨折患者共20例，其中男13例，女7例，年齡18-58歲，平均42歲。根據治療方式差異分為對照組(10例)及觀察組(10例)。對照組采用關節鏡輔助下內固定術治療；觀察組采用關節鏡輔助下內固定術，術后聯合中藥紫金丹外敷治療。兩組患者的性別、年齡以及傷后手術的時間差異無統計學意義（P＞0.05），兩者具有可比性。術后平均共隨訪9個月。納入標準：⑴非開放性新鮮跟骨骨折；⑵Sander跟骨骨折分型為II型；⑶年齡18-60歲；排除標準：⑴多發骨折的患者；⑵開放性損傷患者；⑶Sanders分型為III、IV型跟骨骨折患者；⑷臨床上依從性差患者。

1.2 方法 對照組采用關節鏡輔助下內固定術治療，觀察組在對照組治療的基礎上術后聯合中藥紫金丹外敷治療，對比分析兩組患者的治療效果。手術方法：麻醉成功后，仰臥位，常規消毒、鋪巾，大腿根部上1/3行氣囊止血帶。采用外踝后方、下段及前方三個通道，先從后方切口穿刺，距下關節內注入生理鹽水，置入踝關節鏡觀察距下關節面及跗骨竇，從外踝下方及前方置入刨刀及相關器械。鏡下撬撥，較大缺損處植入異體骨或自體骨，予鋼板螺釘或克氏針或橋接棒內固定骨折端。鏡下檢查骨折復位滿意，術中C臂透視跟骨結節角滿意后徹底止血，術中根據情況適當放置引流條1根，依次縫合切口并棉墊包扎。一般術后1d換藥并且拔引流條，根據快速康復理念指導患肢功能鍛煉，術后擇期12d拆線。觀察組患者在對照組的手術治療基礎上，術后第2d開始聯合中藥紫金丹加減外敷治療。紫金丹組成：乳香 35g，沒藥 35g，川芎 15g，當歸30g，香附 15g，延胡索 35g，杜仲 15g，血竭 15g，自然銅 30g，松節 35g，蘇木 30g，三七粉 10g，甘草 7g。將以上中藥用中藥粉碎機制成藥末，加入適量凡士林，攪拌至稀稠度適宜為度，將調制好的紫金丹密封放置于陰涼處密封保存。使用時將調制好的紫金丹均勻涂布在事先裁剪好的醫用棉墊上，棉墊大小約10×10cm，用切口敷料保護切口，避免藥物與切口的直接接觸，將制作好的紫金丹外敷料覆蓋于足踝部，用繃帶固定（每日上午11:00開始外敷，約8h后清除紫金丹，紫金丹外敷療程為1周)。

1.3 觀察指標 觀察2組術前及術后1周VAS評分及超敏C-反應蛋白值，術后6個月患者足功能Maryland評分。

1.4 統計方法 數據采用SPSS 22.0統計軟件進行分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用校正χ2檢驗，P＜0.05有統計學差異。

2 結果

2.1 疼痛視覺模擬劃線法(VAS)評分比較 兩組患者術前VAS評分對比，差別無統計學意義 （P＞0.05）；術后1周兩組評分比較，觀察組的VAS評分低于對照組，差別具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 術前及術后兩組VAS評分比較（±s）

表1 術前及術后兩組VAS評分比較（±s）

組別 術前 術后1周觀察組（n=10）對照組（n=10）t P 7.60±0.84 7.80±0.63-0.80 0.44 2.20±0.63 3.80±0.78-4.31 0.01

2.2 超敏C-反應蛋白（HsCRP）比較 兩組患者術前HsCRP比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1周兩組評分對照，觀察組的HsCRP值要低于對照組，差別具備統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 術前及術后兩組HsCRP評分比較（±s）

表2 術前及術后兩組HsCRP評分比較（±s）

組別 術前 術后1周觀察組（n=10）對照組（n=10）t P 20.00±5.79 20.20±7.18-0.11 0.91 11.80±2.25 15.20±4.39-2.32 0.04

2.3 術后6月患者足部功效Maryland評分 術后6月觀察組的優良率 (90.00%)，對照組的優良率(80.00%)，兩組患者足部功效Maryland評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 術后6月兩組Maryland評分比較（例/%）

2.4 隨訪狀況 術后患者均取得隨訪，平均隨訪9個月。術后2組患者均無1例產生切口邊緣皮膚感染壞死、血腫等并發癥，患者足功能良好，關節運動度可，患者無跛行。

3 討論

臨床上約75%跟骨骨折屬于關節內的骨折，約占跗骨骨折60%。對于關節內骨折的最佳治療方案仍有爭議[3-7]。中西醫結合治療骨折臨床療效已得到公認，本院采用微創手術方法，即采取距下關節鏡輔助下內固定術，術后聯合中藥紫金丹外敷治療跟骨骨折在理論和實踐上具有可行性。關節鏡下內固定治療跟骨骨折相比傳統開放性手術的方法，其主要優點是：在固定骨折時，可同時修復軟組織、軟骨的損傷，進行多任務的干預；避免傳統手術大切口所致的皮膚感染壞死。

中醫理論認為骨折往往伴隨著對人體筋脈的損傷、血瘀氣滯，導致腫脹、疼痛和瘀血等情況。在骨折發生的早期局部出現瘀血，肢體的脈絡遭受損傷，瘀血氣滯，氣機不能疏通，不通則痛，故中醫理論中主張使用活血化瘀和行氣止痛的方法進行治療[8]。本研究所用紫金丹原方來源于《傷科補要》，具有散瘀消腫止痛、理氣活血、祛風散寒、治瘀止痛的作用。原方是中藥湯劑，本研究所用紫金丹改變了原方給藥方式，加減原方制成膏藥。清代吳師機曾指出，中醫藥內服外敷，不同給藥途徑不同，療效無顯著差異。紫金丹經我院骨科十余年的臨床使用證明其藥效顯著，廣泛應用于治療跌打損傷所致局部血氣不通及骨折術后的腫脹。余雙喜[9]等應用膝關節鏡結合改良紫金丹治療膝骨關節炎60例，術后6個月觀察組的Lysholm評分和VAS評分均優于對照組。郭列飛等[10]用紫金丹聯合肩關節鏡治療原發性凍結肩，結果顯示迅速緩解肩痛，促進術后肩關節康復。我們分析紫金丹的藥理作用：乳香味苦，性辛、溫；歸肝、心、脾經，具備血行氣止痛，消腫生肌的功能，臨床用于淤血阻滯所致諸痛癥。根據藥理研究結果顯示，乳香鎮痛主要依靠其所含的揮發油，以乙酸正辛酯為主，外用時可以滲透皮膚而發揮止痛的效果。沒藥味苦，性辛、平；歸心、脾、肝經，主要功效為活血止痛，消腫生肌，臨床上主要用于跌打損傷引起的淤血阻滯等諸痛癥。乳香、沒藥兩藥并用出自《醫學衷中參西錄》，為宣通臟腑、通絡止痛之要藥。因此乳香沒藥聯用具有活血、益氣、止痛的功效。川芎辛溫香燥，入肝、膽、心包經，一方面可以活血化瘀，另外也行氣止痛，為“血中之氣藥”，用于治療血瘀氣滯痛癥，根據現代藥理學研究顯示，川芎內的有效成分川芎嗪能提高血液粘度，對形成的血小板聚集和血栓有一定的分解作用，能夠為血痂生長提供良好的環境[11]；當歸為“血中之圣藥”，配伍香附、延胡索益氣止痛，且藥理學研究顯示，當歸內的當歸多糖[12]具備不錯的止血作用，活性成分藁本內酯也具有一定鎮靜的作用；香附具有疏肝、止痛、理氣之效，為益氣止痛之藥物；杜仲能補益肝腎、強健筋骨，與川芎合用治療外傷性腰痛效果良好；血竭具備祛瘀定痛，止血生肌的功能，主要用于外傷、內傷於痛、出血不止者。煅自然銅歸肝經，具備散瘀、接骨、止痛的作用，臨床用于筋骨折傷及跌撲腫痛。研究表明煅自然銅內的有效成分可以加速成骨細胞的合成，能夠加速骨折中期的愈合[13]。與乳香合用，加強了其活血散瘀和消腫止痛的功效，可用于瘀血腫痛之證；延胡索味苦，性辛、溫；歸肝、脾經，其具備行氣、止痛、活血功能，用于手腕、腹部、胸部疼痛、產后於阻、閉經痛經、腫痛腫脹；松節味苦，性平；歸肝經，具備祛風除濕，活絡止痛的功能；蘇木味咸，性平；歸肝、心、脾經，具備消腫止痛、活血化瘀之效。藥理學研究表明，蘇木一方面有效改善血液循環，還具備清除局部炎性介質的功能[14]。三七粉味甘，微苦，性溫；歸肝、胃經，其具備消腫止痛、散瘀止血的功能，《玉揪藥解》中表明三七具有“和營止血，通脈行瘀，行瘀血而斂新血”之效，現代藥理學研究也顯示，三七單體皂甙Rd、Rb1是主要抗炎成分，三七皂甙通過抑制NF-KB和MAKB通路從而起到抗炎作用；甘草能調和各種藥物并中和其性質。上述藥物的合用，不僅能促進血液循環，理氣止痛，散寒散熱，通脈通脈，而且能滋補肝腎，清除局部炎性介質，具有抗炎作用。故微創關節鏡輔助下內固定術后聯合中藥紫金丹治療跟骨骨折，發揮中藥紫金丹的作用，臨床上具有可行性理論依據。本研究結果顯示，術后1周觀察組患者在疼痛癥狀的改善情況、組織創傷炎性反應改善方面均明顯優于對照組，差異有統計學意義 (P＜0.05)。術后6個月觀察組的優良率 (90.00%)，對照組的優良率(80.00%)，兩組患者足部功效Maryland評分比較，差異無統計學意義 （P＞0.05），兩組患者術后6個月足部功效均優良。結果表明兩組患者術后6個月足部功效均優良，但觀察組術后1周可以明顯降低組織創傷炎性反應程度，即關節鏡輔助下內固定術聯合中藥紫金丹治療跟骨骨折較單獨關節鏡輔助下內固定術可以降低術后急性期組織創傷炎性反應。

綜上所述，關節鏡輔助內固定術是一種微創技術，聯合中藥紫金丹治療跟骨骨折可降低術后急性期組織創傷炎性反應程度，是一種較好的臨床治療方法，可成為治療Sanders II型跟骨骨折的一種較好手段，由于條件所限，納入的樣本量較為有限，尚待進一步臨床觀察及深入研究。