跟骨撬撥、“L”形外側切口、跗骨竇切口治療跟骨關節內骨折的療效分析

鄧雄偉，程漢雄，陳德旺，鄭超，魏星星，胡和軍

（江西中醫藥大學附屬洪都中醫院骨傷八科，南昌 330000）

跟骨骨折多由高處墜落致傷，臨床發病率高，占全部跗骨骨折的60%[1]，關節內移位骨折占跟骨骨折的75%，以高能量損傷居多，常伴有跟骨中央關節面塌陷，保守治療致殘率高，隨著手術技術、內植物等的發展，手術治療移位的跟骨關節內骨折達到共識，目前常用有3種手術方式：閉合撬撥復位、經外側“L”形切口、跗骨竇切口切開復位治療跟骨骨折，通過查閱文獻，發現很少對這3種手術方式效果進行比較。從2012年1月～2018年1月，我院先后采取閉合撬撥復位空心釘內固定術、經外側“L”形切口、跗骨竇切口切開復位治療跟骨骨折，對臨床治療效果及經驗進行總結，報道如下。

表1 一般資料比較(n)

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2012年1月-2018年1月在江西中醫藥大學附屬洪都中醫院手術治療的跟骨關節內骨折患者的臨床病歷資料，隨訪病例共計147足，撬撥復位內固定54足（8例為雙側），經外側“L”形切口44足（6例為雙側），經跗骨竇切口49足（7例為雙側）。均為閉合性損傷，受傷時間小于2周，各組患者性別、年齡及分型等一般情況無明顯統計學差異（見表 1，P＞0.05）。

1.2 手術方法 術前拍攝跟骨側軸位片，CT掃描及三維重建，了解骨折移位及關節面塌陷程度。入科后先行石膏托固定，抬高患肢，使用院內自制制劑外敷促進軟組織腫脹消退，甘露醇注射液利水消腫治療，待水皰、軟組織情況穩定后手術治療，擴大“L”形切口組需等待皮膚明顯“皺紋征”才手術。撬撥組：采用腰硬麻，取側臥位，患側肢體在上。麻醉生效后，常規消毒鋪巾，手法采用牽→搖→擠的順序，首先牽：一個助手握持前足背使足跖屈，另一助手握持足跟作對抗牽引，搖：維持牽引并屈伸踝關節進行搖晃，擠：同樣在牽引狀態下主刀雙手掌用力擠壓跟骨，通過擠壓恢復跟骨寬度和內外翻畸形。用C臂機透視了解關節面塌陷情況。用用2根直徑3.5mm的斯氏針從跟骨結節處插入撬拔塌陷骨折塊，術中C臂機透視示透視見Bohler角、Gissane角恢復正常，跟骨高度和長度恢復，距下關節面基本平整后，然后從撬拔點下約1.5cm跟腱外側緣鉆入空心釘導針，擴孔，作小切口，擰入2枚直徑7.3mm的中空螺釘，再在撬拔點水平鉆入導針，擴孔，擰入直徑為4.5mm的1-2枚中空螺釘固定。側軸位透視，骨折復位滿意，空心釘在跟骨內，螺釘長度合適。生理鹽水沖洗切口，縫合切口，無菌敷料包扎用彈性繃帶固定。“L”形切口組：腰硬麻，取側臥位，患側大腿根部上止血帶，切口起于外踝后1cm、跟骨結節上方3cm處，沿跟腱前緣向下至外踝下方2cm彎向前下方至第5跖骨基底部，切口長16cm，切開皮膚，保護好腓腸神經，用克氏針置入距骨、骰骨及外踝牽開皮瓣，可顯露距下關節面和跟骰關節面，掀開外側壁的骨折塊，可見塌陷翻轉的骨折關節面，先糾正跟骨內外翻畸形，再撬撥關節面骨折塊，均用克氏針臨時固定骨塊，最后再將跟骨外側壁骨塊復位，選取合適的跟骨鎖定鋼板貼緊跟骨外側壁，置入鎖定螺釘固定，拔除臨時固定的克氏針，術中不植骨。稀碘伏、0．9%鹽水沖洗術野，切口放置1根負壓引流管，逐層縫合。跗骨竇切口組：腰硬麻起效后，取側臥位，大腿近端上氣囊止血帶，自外踝尖下約1.5cm處至朝第4跖骨基底做長6cm的直切口，切開皮膚后辨認并保護腓腸神經，如沒有發現腓腸神經，不作探查。術中操作步驟：⑴牽引：將跟骨外側壁掀開后，跟骨結節處置入牽引斯氏針，通過牽引并外翻來糾正短縮和內翻畸形，用一枚克氏針從跟骨結節內側朝載距突方向縱行固定維持復位；⑵復位：依次對跟骨后關節面、跟骨前突、跟骨外側壁直視下進行復位；⑶穿針：復位后用克氏針固定復位骨塊；C臂機透視下檢查骨折復位情況。⑷固定：選用合適的跟骨跗骨竇鋼板，C臂機透視確定好鋼板位置。鋼板置入鎖定螺釘后被動活動見骨折斷端穩定，固定牢靠。

1.3 術后處理 術后患肢棉墊、彈力繃帶加壓包扎，撬撥復位組不放置引流管，“L”形切口組和跗骨竇切口組引流量＜50 ml時拔出負壓引流管，常規24h內使用一次抗生素預防感染。根據內固定牢固程度決定是否需要外固定：撬撥組有2例行石膏托固定，跗骨竇切口組和“L”形切口組無患者行石膏托固定。

1.4 評價指標 比較受傷至手術當日的時間，手術時間（從切開皮膚至傷口完全關閉），術中透視次數，傷口并發癥發生率(包括淺表感染和深部感染)，住院時間（從入院到出院）；比較術前、術后及術后6個月隨訪時測量Bohler角、Gissane角。美國骨科足踝外科學會（AOFAS）踝-后足評分標準評分。

1.5 統計學處理 應用SASS22.0統計軟件分別對各項觀察指標進行3組之間的方差分析，當F值有統計學意義時，再次進行兩兩之間的Q檢驗。

2 結果

所有患者獲得隨訪，隨訪時間10-15個月，平均12個月。

2.1 切口并發癥比較 見表2，撬撥組切口均Ⅰ期愈合，無傷口感染、不愈合發生。而“L”形切口組中，傷口淺層紅腫、開裂及滲出6足，通過定期換藥后愈合；深部感染、接骨板外露 3足，予以抗感染、VSD引流、皮瓣覆蓋后愈合。跗骨竇口組傷口淺表感染1足，無深部感染，經換藥后愈合。撬撥組、跗骨竇切口組較“L”形組有顯著性差異，撬撥組、跗骨竇切口組無顯著性差異（P＞0.05）。

2.2 手術時間、術中透視次數比較 見表2，手術時間：撬撥組平均 60min，“L”形切口組平均 90min，跗骨竇組平均80min；透視次數：撬撥組平均透視次數18次、“L”形切口組平均8次，跗骨竇切口組平均11次。撬撥組手術時間更少，與跗骨竇切口組和“L”形組比較有顯著性差異(P＜0.05)。但術中透視次數明顯增多，跗骨竇切口組和“L”形組比較有統計學意義(P＜0.05)，跗骨竇切口組和“L”形組比較無顯著性差異(P＞0.05)。

2.3 受傷至手術日、住院時間比較 見表2，受傷至手術日 撬撥組平均約4d，跗骨竇組平均約6天，“L”形切口組平均約12d，撬撥組和跗骨竇組明顯更少，兩組之間比較無統計學意義(P＞0.05)，與“L”形切口組有顯著性差異(P＜0.05)。住院時間：撬撥組平均約7d，跗骨竇組平均約10d，“L”形切口組平均約22d，撬撥組和跗骨竇組住院時間明顯更少，兩組之間比較無統計學意義(P＞0.05)，與“L”形切口組比較有顯著性差異(P＜0.05)。

2.4 Bohler角、Gissane角比較 見表3，3組的術后Bohler角、Gissane角較術前均明顯改善，且差異具有統計學意義((P＜0.05，表2)。撬撥組術后6個月Bohler角、Gissane角較前有部分丟失，其余兩組無此現象，但術后6個月撬撥組與其余兩組Bohler角、Gissane角比較無統計學差異(P＞0.05)。

2.5 療效評價 見表4，根據美國足踝外科協會足與踝關節評分(AOFAS評分)標準進行分析，末次隨訪時，撬撥組優良率為85.2%：“L”形切口組優良率為88.6%，跗骨竇組優良率為89.7%，跗骨竇組優良率最高，3組療效都很好，組間比較無統計學差異。

3 討論

表2 3組患者受傷至手術日、手術時間、透視次數、傷口并發癥、住院時間比較

表3 3組患者術前、術后、術后6個月的Bohler角、Gissane角比較

表4 3組患者根據美國足踝外科協會足與踝關節評分

跟骨骨折臨床常見，有約75%涉及到關節內的骨折[2]，由于患者中多數是中青年男性人群，是家庭生活的支柱，如果治療方法選擇不當，常造成嚴重的后遺癥，給個人、家庭和社會都造成巨大損失[3，4]。以往由于手術操作技術和內固定選擇等受到限制，跟骨骨折手術治療并發癥高，很多專家贊成保守治療[5，6]，手術治療一直受到爭議，認為對于復雜的跟骨骨折，即使解剖復位也很難達到滿意的效果[7]。但是跟骨保守治療也帶來、距下關節炎、距骨外踝撞擊等系列并發癥，隨著手術技術、骨科內植物的發展，手術治療移位跟骨關節內骨折達到共識[8，9]，但依然是骨科醫師面臨的一個挑戰，跟骨的治療也一直是創傷骨科和足踝外科醫生關注的焦點。手術目的是恢復跟骨解剖形態、距下關節面的完整和后足力線。目前常用有3種手術方式：閉合撬撥復位、經外側“L”形切口、跗骨竇切口切開復位。

撬撥復位技已經過各學者在臨床工作中的不斷改進[10，11]，我院作為跟骨區域治療中心，對跟骨后關節面較大塌陷骨折，采用撬撥復位空心釘固定技術，取得較好結果。該技術可發揮中醫手法復位和微創技術的特長，進行撬撥復位后采用空心釘內固定對軟組織條件要求不高，同時無需特殊手術器材，筆者認為手術可盡早進行，后期軟組織腫脹加重，骨折端血腫機化，經皮撬撥無法清理骨折端，必將影響復位。本組病例入院到手術時間平均約4天，較“L”切開組和跗骨竇組有顯著性差異，住院時間也明顯縮短。通過中醫擠壓手法恢復后跟的寬度和后足力線，利用斯氏針撬撥復位恢復距下關節面的完整性，應用空心釘固定維持骨塊穩定。固定方式選擇上，相比克氏針選用空心釘固定更加牢靠，可對骨折線起加壓作用，具有更強抗拔出能力，不易退釘，可早期行關節功能鍛煉。對于骨質較疏松或骨塊粉碎的特殊病例，術后行石膏托固定2周，從隨訪結果來看撬撥組的最后一次Bohler角和Gissane角恢復較切開組和跗骨竇組有部分丟失，但患者沒有明顯功能障礙主訴，國外專家研究發現患者術后有不良主訴大多數并非Bohler角的恢復不良，主要是距下關節的不平導致，距下關節面不平整＞l mm就會對患者功能造成影響，而Bohler角需要相差40%以上時才造成功能影響[12]。但是閉合撬撥組對術中經驗和技術要求高，大多數醫院在復位過程中無法使用術中CT監控，只能在X線下進行，只能通過觀察Bohler角和Gissane角恢復來判斷骨折復位，對于SandersIV型很往往難解剖復位，所以術前適應癥選擇很重要，術中需多次透視，通過透視定位好撬撥骨塊，減少反復進釘，也要避免暴力復位將骨塊撬碎，導致螺釘固定不穩，透視時要多角度進行，以免螺釘位置不好及長短不合適。盡管撬撥組手術時間最短，本次研究將三種術式術中透視次數進行比較，撬撥組在術中平均透視次數多達18次，較“L”形切口、跗骨竇切口組有顯著性差異，有必要做好患者和個人輻射防護。

跟骨骨折的手術治療采用外側“L”形切口是臨床上最常用手術方式[13，14]。該入路有以下優點：⑴可充分顯露距下關節面、跟骰關節面及整個跟骨外側面及后面，有利用復位；⑵對于內固定物的植入提供了更為寬大的空間；⑶可以降低腓腸神經損傷概率。對于粉碎的SandersⅢ型和大多少SandersⅣ型跟骨骨折，選擇外側“L”形切口對于手術復位更有優勢。但由于“L”形切口對局部皮瓣供血造成影響，加上術中廣泛剝離，傷口并發癥的發生率居高不下，國外文獻報道外側L形切口鋼板固定治療跟骨骨折術后傷口感染率高達20%[15]。本組“L”形切口組共38例（44足）患者，傷口淺層感染6足，通過定期換藥后愈合；深部感染、鋼板板外露3足，行抗感染、VSD引流、皮瓣覆蓋后愈合，總的感染率20.4%。

有報道對跟骨關節內骨折采用急診外側“L”形切口手術治療，取得較好療效[13]。但由于外側“L”形切口并發癥大，一般等皮膚出現明顯“皺紋征”再手術，導致了住院時間較長，本組病例“L”形切口組平均住院時間22d，較撬撥組和跗骨竇組明顯延長，出現感染后需長時間換藥或者行皮瓣手術，給患者帶來嚴重經濟負擔，這引起了國內外學者的關注，提出了許多改良或替代的手術切口，主要是為了減少術后切口并發癥的發生，現越來越多專家將跗骨竇切口作為主要手術方式術[16，17]。該處皮下組織松軟，對局部皮瓣血運破壞少，大大降低了術后皮膚壞死、切口感染的風險。本組42例（49足）采用跗骨竇切口的患者中，傷口淺層感染1例，無深部感染，經換藥后愈合。跗骨竇切口術中可直視下復位距下關節面骨塊、操作方便，主要適應于SandersⅡ-Ⅲ型跟骨骨折[17]，如果術中熟悉跗骨竇切口，經驗豐富，通過切口改良后適用于部分SandersⅣ型跟骨骨折[18]，也能取的好的臨床療效。Attilio等[19]通過對比跗骨竇切口和擴大切口治療閉合性跟骨骨折，認為跗骨竇切口受傷至手術時間短，術中時間短，傷口并發癥少，有顯著性差異，同時可以減輕社會經濟負擔。Zhang Fei等[20]通過對跗骨竇切口和擴大切口治療跟骨骨折進行meta分析，從1990年-2015年共納入564個患者，認為跗骨竇入路并發癥發生率、VAS評分均低，跗骨竇入路是一個很好的治療跟骨骨折手術入路。本組病例根據美國足踝外科協會足與踝關節評分標準進行分析，跗骨竇組是三組中優良率最高（89.7%），總的臨床效果更好。應用跗骨竇切口治療跟骨骨折，切口并發癥少，可直視下復位塌陷的關節面骨塊來恢復距下關節面的平整，放置跟骨鎖定鋼板后固定牢靠，可早期功能鍛煉。術中及術后需注意：⑴分離皮下組織注意保護腓腸神經，術中不用電刀，避免對血運影響；⑵深層縫合時用趾短伸肌覆蓋鋼板；⑶切口內放置負壓引流管，術后彈力繃帶加壓包扎，避免術后瘀血積于切口內。

“L”形切口是經典治療跟骨骨折的方法，顯露廣泛，更好進行直視下復位，但是術后切口并發癥大，撬撥復位需選擇好適應癥，對于骨折塊較大、較完整的關節面塌陷骨折有優勢，手術時間短，傷口愈合問題小。跗骨竇切口可直視下對距下關節面復位，采用跗骨竇鋼板固定牢靠，可早期功能鍛煉，但對于SandersIV跟骨骨折暴露有限。總的來說，三種手術方式都能取得較好臨床療效，術者需根據患者實際情況和自身經驗選擇熟悉的手術方式。