帶蒂前臂外側皮瓣修復顏面部嚴重熱壓傷1例

鄧如非，鄒立津，高凌云，張友來

（江西省南昌大學第一附屬醫院燒傷科，南昌 330006）

臨床中因熱機器導致顏面部嚴重熱壓傷的病例較少見。面部解剖結構復雜，其熱壓傷后除了造成皮膚全層損傷外，還常伴有深層結構如肌肉、血管、神經、眼球、骨骼等重要組織的破壞，若處理不當或延誤治療容易造成皮膚大面積缺損，導致后期難以修復。現將我院收治的1例顏面部嚴重熱壓傷患者入院后的治療報道如下。

病歷資料

患者，男，29歲，因工作時不慎卷入熱機器中導致頭面部等處嚴重熱壓傷，傷后7h急送至筆者醫院。入院后行急診顱腦CT結果顯示頭顱CT平掃未見異常，伴右眼眶骨、雙側鼻骨、右側中鼻甲及鼻中隔骨骨折，后轉入燒傷科進一步治療。患者既往無特殊病史，入院時神志尚清晰，創面位于頭面部及雙上肢等處，總面積約10%，Ⅲ~Ⅳ度。創面呈焦痂炭化改變（見圖1），右眼眶周皮膚干痂樣改變，上瞼眉弓處可見眶骨外露，眼瞼組織蠟白僵硬，下瞼組織部分缺如，結膜角膜蒼白，眼無光感；左眼眶周皮膚蠟白，質硬，結膜水腫，角膜尚清，稍有光感；雙上肢創面蒼白，以左上肢為主；另頭頂部見一5cm皮膚裂傷。入院后常規給予吸氧、肌注TAT、補液抗炎、清創換藥、護胃、眼藥水滴眼等對癥治療，分別于傷后4d、7d、13d、20d行4次行擴創術，去除頭面部及雙上肢壞死組織，暫時給予異種豬皮覆蓋及行VSD培育肉芽組織。傷后27d，左眼周創面及雙上肢肉芽組織形成良好（見圖2），取左大腿部中厚皮先行雙上肢游離皮片及左眼周大張皮片移植（見圖3）。皮片移植后10d，雙上肢創面基本愈合，左眼周皮片存活，粘附牢固；右眼角膜潰爛，眼球萎縮機化（見圖4）。傷后第39d行第6次手術，行右眼球摘除術+帶蒂前臂外側皮瓣轉移術，術中請眼科醫生行右眼球摘除，余創面徹底清創，咬除右眼眶骨壞死骨質，在右前臂外側設計17×15cm大小、蒂長4cm帶蒂皮瓣，切取并移植覆蓋已摘除右眼球后術區，供瓣區移植同側大腿中厚皮，將皮瓣與受區縫合，皮瓣縫合后血運良好（見圖5）。術后石膏托外制動肩關節，固定患者供區患肢腕部于患者頭頂，術后抗感染、抗凝活血及換藥等治療，24-48 h拔除引流條，10-12 d縫合口拆線。術后18d，創面清潔，右眼術區皮瓣較前收縮，但存活良好，覆蓋大部創面（見圖6）。術后35d行斷蒂術及顏面部大張皮片移植術覆蓋剩余創面，術后4d皮片存活，皮瓣血運佳（見圖7）。傷后84d創面基本閉合，患者順利出院。出院后2月電話隨訪，家屬訴患者右上肢活動自如，未出現關節僵硬等功能障礙，術區皮瓣臃腫不明顯，且在當地醫院行右眼上下瞼整形術，以改善右眼閉合困難問題，但未獲得顏面部清晰圖片。

圖1 入院時創面外觀

圖2 傷后27d數次清創后創面外觀

圖3 傷后27d左眼周大張皮移植術中外觀

圖4 傷后37d皮瓣修復術前右眼眶骨，鼻骨外露，右眼角膜潰爛，眼球萎縮機化

圖5 傷后39d術中帶蒂前臂外側皮瓣修復創面后外觀

圖6 皮瓣修復術后 18d，皮瓣存活，覆蓋大部創面

2 討論

圖7 斷蒂后創面外觀

臨床中，深度熱壓傷除造成軟組織缺損外，常伴有神經、肌腱、血管甚至骨質損傷，處理起來極為棘手[1]。面部解剖結構復雜，顏面部嚴重熱壓臨床中較為罕見，傷后通常需要移植皮瓣修復創面。理想的方法有：⑴頸胸部皮膚預構擴張，后期皮瓣移植；⑵游離皮瓣修復。但皮膚軟組織擴張需3～6個月時間，不能及時覆蓋創面[2]。而受受傷機制所致，顏面部嚴重熱壓傷有熱力損傷的同時伴機械性挫傷，創面軟組織損傷大，基底組織活性欠佳，且常伴骨質挫傷，游離皮瓣修復有一定壞死風險，且常采用的游離股前外側皮瓣修復后皮瓣往往臃腫、肥厚，需二次手術修薄。考慮到本例患者雙側大腿均為植皮供區，且左上肢熱壓傷嚴重，我們采取右前臂外側帶蒂皮瓣進行創面修復，取得了比較滿意的療效。

本例患者右上肢熱壓傷面積小，且集中于上臂，前臂皮下脂肪相對少，皮瓣較薄，適合修復顏面部創面。前臂皮瓣的優點有：⑴皮瓣薄而柔軟，其軟組織內血管解剖位置恒定；⑵皮瓣內血管蒂長且管徑粗，血供豐富，成活率高；⑶蒂部韌性高，折疊對血供影響小；⑷皮瓣切取后供區功能影響小。資料表明[3]，顏面部創面修復應用前臂皮瓣、股前外側皮瓣均可取得滿意療效，但前臂皮瓣具有手術難度低，風險小，穩定性高的優點。本例患者采用帶蒂前臂外側皮瓣移植方法，操作簡便，應用方便，帶蒂狀態無需吻合血管，加上術后石膏固定供區患肢，大大減少了皮瓣壞死風險，術后血運一直良好，斷蒂后無需再次手術修薄。但本術式也存在一些缺陷與不足：如需二次手術斷蒂；術后長時間制動患肢，易造成關節功能障礙；術中因供區不隱蔽，無法拉攏縫合，需植皮覆蓋，術后瘢痕形成，不可避免導致前臂美觀受到影響；有可能因損傷橈側主干血管導致供區愈合差，有研究通過客觀評估發現前臂皮瓣切取后出現腕關節活動度及力量降低或手指感覺及靈活性受影響[4]。本例患者斷蒂前手術修復剩余肉芽創面基本不可避免，二次手術斷蒂同時可進行剩余創面植皮治療。患者通過斷蒂術后積極加強功能鍛煉，術后2月隨訪，右上肢活動自如，未出現關節僵硬等功能障礙。另患者為成年男性，對外觀要求較低。而前臂切取后是否出現腕關節和手指功能障礙在臨床中仍存在一定爭議[5]，本例患者并未出現此并發癥。總之，臨床中應根據患者的具體情況選擇最適合患者的手術方案，該例患者右側額面部需移植皮瓣，采用帶蒂右前臂外側皮瓣覆蓋創面，術后輔以石膏固定，供區患肢搭在頭頂的制動方案，取得了較良好的療效。