替格瑞洛與氯吡格雷用于ST段抬高型心肌梗死患者介入治療后的療效及心血管不良事件的比較

廖躍斌，張立仲

（廣東省梅州市人民醫院，梅州 514031）

ST段抬高型心肌梗死是臨床上常見的急性冠狀動脈綜合征，臨床上常采取經皮冠狀動脈介入術治療（PCI）[1]。PCI能快速將狹窄或閉塞的冠狀血管疏通，重建心肌血運，該手術的成功不僅在于手術的操作，手術前藥物配合治療也起著關鍵的作用。在術前適應抗血小板藥物治療，能最大限度地預防PCI術后支架內形成血栓，也能有效降低心血管事件的發生率。臨床上常見的抗血小板藥物有阿司匹林、替格瑞洛、氯吡格雷等[2]。氯吡格雷是一種前體藥物，該藥起效慢，停藥后血小板功能恢復時間較長，患者長期大量服用會出現抵抗現象[3]。替格瑞洛是一種新型抗血小板藥物，其藥效快，能快速抑制血小板[4]。然而，目前有關經皮冠狀動脈介入治療術后的老年患者使用替格瑞洛治療的療效和安全性的報道較少。本研究旨在比較替格瑞洛與氯吡格雷對ST段抬高型心肌梗死患者介入治療后療效及心血管不良事件的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年6月-2017年6月在我院進行經皮冠狀動脈介入術治療的80例ST段抬高型心肌梗死患者，在獲得患者的知情同意和醫院倫理委員會的批準后，采取隨機數字表法將其分為對照組與觀察組，每組40例。對照組中，男31例，女9例；年齡 45-75歲，平均年齡（60.26±2.51）歲；身體質量指數（BMI）21-27kg/m2，平均 BMI為（25.13±2.52）kg/m2；合并高血壓病的有 22 例，合并2型糖尿病的有11例，合并血脂代謝異常的有24例，合并高尿酸血癥的有5例；冠狀動脈單支血管病變的有10例，雙支病變的有10例，3支或者左主干病變的有20例。觀察組中，男32例，女8例；年齡 45-75 歲，平均年齡（61.21±2.85）歲；BMI為 22-26kg/m2，平均 BMI為（24.06±2.31）kg/m2；合并高血壓病的有22例，合并2型糖尿病的有11例，合并血脂代謝異常的有26例，合并高尿酸血癥的有5例；冠狀動脈單支血管病變的9例，雙支病變的有8例，3支或者左主干病變的有23例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義 （P>0.05），有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：所有患者均經冠狀動脈造影，結合患者的臨床表現，明確冠心病的臨床診斷，且均簽署知情同意書，同意接受經皮冠狀動脈介入治療。排除標準：同時應用其他抗血栓藥物的患者；排除合并嚴重肝腎功能不全，凝血功能障礙及其他具有手術禁忌癥的患者；排除合并顱內血管畸形等血管病變或者有顱內出血史的患者；排除近半年內有消化道出血病史的患者；排除合并惡性腫瘤等其他嚴重內科疾病的患者；排除合并Ⅱ°以上房室傳導阻滯、病態竇房結綜合征等其他嚴重心臟器質性疾病的患者；排除對本研究所用藥物過敏以及依從性差等，不能配合完成本研究治療和隨訪方案的患者。

1.3 方法 所有患者在入院后，進行常規治療，口服阿司匹林，首日服用0.3g，之后每日服用0.1g。對照組患者在PCI治療前口服氯吡格雷，首日劑量為600mg，之后每日服用75mg。觀察組患者在PCI治療前口服替格瑞洛，首日劑量為180mg，之后每日90mg。兩組患者均連續治療1個月。兩組患者均治療1周后，在清晨空腹狀態下采集外周靜脈血檢測腺苷二磷酸誘導的血小板聚集率 （ADP-Ag）的谷值，服用替格瑞洛后2h外周靜脈血檢測ADP-Ag的峰值。檢測儀器采用北京普利公司生產的LBY-NJ4型血小板聚集儀，檢測方法為光學透射比濁法。本研究所有的檢測方法和步驟均嚴格按照相關儀器和試劑的說明書進行操作。兩組患者均獲得1年的隨訪，了解患者不良心血管事件以及出血事件的發生情況。

1.4 觀察標準 兩組患者在治療前以及治療1個月后通過超聲檢查左心室射血分數（LVEF）、左心室收縮末期內徑 （LVDs）、左心室舒張末期內徑（LVDd），并觀察記錄兩組患者在治療1個月后30d內心血管事件的發生率。心肌缺血標準：⑴運動中出現典型心絞痛。 ⑵運動中及運動后呈水平型或下垂型（即缺血型）ST段壓低≥0．1mV。如原ST段壓低者，運動后應在原基礎上再壓低0.1mV。 ⑶運動中血壓下降。 ⑷符合心電圖二級梯雙倍運動試驗判定心肌缺血的標準。

比較兩組患者腺苷二磷酸誘導的血小板聚集率（ADP-Ag）谷值和峰值的檢測結果。

1.5 統計學方法 采取SPSS 19.0統計學軟件分析進行數據分析，計量資料采用均值±標準差（±s）來表示，計量資料的對比采用t檢驗，計數資料采用%表示，計數資料的對比采用卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后左心功能比較 兩組患者治療前LVEF、LVDs、LVDd等心功能比較，差異無統計學意義（P＞0.05），治療后，觀察組患者 LVEF、LVDs、LVDd等心功能指標優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者ADP-Ag谷值和峰值檢測結果比較觀察組的 ADP-Ag谷值為（27.76±7.63）%，ADP-Ag峰值為（20.09±9.08）%，均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者治療前后左心功能比較（n=30，±s）

表1 兩組患者治療前后左心功能比較（n=30，±s）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

組別 對照組（n=40）治療前 治療后觀察組（n=40）治療前 治療后LVEF（%）LVDs（mm）LVDd（mm）44.25±14.45 44.56±14.15 56.85±15.51 51.85±16.12a 35.15±14.02a 50.60±15.12a 43.51±14.15 44.95±14.85 58.51±15.26 55.14±16.11ab 31.02±13.21ab 47.15±14.15ab

表2 兩組患者圍手術期相關指標的對比（±s，%）

表2 兩組患者圍手術期相關指標的對比（±s，%）

注：#和 A 組對比，P＜0.05

20.09±9.08 27.05±4.93#組別 例數（n） ADP-Ag谷值（%） ADP-Ag峰值（%）觀察組對照組40 40 27.76±7.63 37.92±3.01#

2.3 兩組患者心血管事件發生率比較 觀察組患者心血管事件發生率為5.00%，低于對照組的25.00%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者心血管事件發生率比較

3 討論

ST段抬高型心肌梗死是臨床上較為普遍的心肌梗死類型，臨床上一般采取PCI治療。PCI治療主要是通心導管技術將狹窄、閉塞的冠狀動脈管腔，改善血流灌注，其中抗血小板在PCI治療中具有重要的作用[4]。目前臨床上常采取阿司匹林與氯吡格雷聯合使用，在抗血小板治療中具有顯著的療效，成為急性冠狀動脈綜合征患者PCI治療的配合藥物。但氯吡格雷作為前體藥物，在肝內進行轉換后才能發揮效果，因此該藥的藥力起效慢，而且發起服用會引起多種不良反應[5]。替格瑞洛是臨床上抗血小板的新型藥物，屬于P2Y12受體拮抗劑，非前體藥物，無需要在肝內轉換，可以直接作用到P2Y12受體，因此該藥活性不會受到肝細胞色素氧化酶2C19基因多態性的影響，替格瑞洛與其代謝物具有生物活性，能有效的抑制二磷酸酸腺苷介導的血小板聚集[6]。本研究結果顯示，服用替格瑞洛治療的觀察組治療后的ADP-Ag水平均顯著降低，這說明替格瑞洛可更加有效地抑制血小板聚集。有研究顯示，與氯吡格雷相比，替格瑞洛能降低急性冠狀動脈綜合征的患者因血管因素導致的死亡率、心肌梗死率、腦卒中率等，故替格瑞洛對抗血小板以及降低不良心血管事件發生率方面明顯優于氯吡格雷。

多種因素均可影響氯吡格雷對血小板聚集的抑制作用[7-9]。CYP2C19可介導氯吡格雷的體內代謝，由于CYP2C19基因型的多態性，導致氯吡格雷代謝為活性產物的速率不確定，影響抗血小板聚集的效果[10]，這也是部分患者產生氯吡格雷抵抗的重要原因。我國北方缺血性腦卒中人群氯吡格雷抵抗的發生率高達59%[11]。因此，研究替格瑞洛應用于冠心病患者經皮冠狀動脈介入治療后抗血小板治療方案中的可行性和安全性有重要的意義。本文觀察組患者采取替格瑞洛治療，對照組采取氯吡格雷治療，觀察組在服用替格瑞洛后的療效滿意，觀察組左心室射血分數、左心室收縮末期內徑、左心室舒張末期內徑、左心室收縮末期容積、左心室舒張末期容積治療后的改善情況明顯優于對照組，提示替格瑞洛能更好的抑制血小板，同時對治療炎癥方面效果顯著[12-14]。心血管事件方面，使用替格瑞洛藥物后出現的心血管事件發生率明顯低于氯吡格雷。兩組患者在治療后均未出現嚴重的不良反應，其原因主要是替格瑞洛能有效抑制血小板聚集，起效快，因此不會出現明顯的出血情況[15-17]。因此，ST段抬高型心肌梗死的患者服用替格瑞洛的效果顯著。文獻報道，對ST段抬高型心肌梗死患者采取替格瑞洛治療，治療1個月后心血管事件的發生率明顯低于氯吡格雷治療組。提示替格瑞洛治療的安全性較好，主要原因可能與替格瑞洛可逆抑制血小板聚集有關，其起效快，無滯后，因此不會增加出血危險性。

綜上所述，對ST段抬高型心肌梗死患者采取替格瑞洛治療，能有效促進左心功能恢復，降低心血管事件的發生率，安全性較高，值得臨床推廣。