超聲引導下臂叢神經阻滯用于老年人肱骨骨折切開內固定手術的觀察

鄭黎明，姜昌標，張璐

（江西省上饒縣人民醫院，上饒 334000）

肱骨骨折是臨床常見的骨折類型，臨床上多采用手術治療，其中以切開復位內固定術最為常用。老年人由于骨質疏松，肱骨骨折發生率更高，且其基礎疾病多，顯著增加了手術及麻醉風險[1]。臂叢神經阻滯是上肢手術區域麻醉的常用方法，用藥簡單，麻醉效果肯定，對生理干擾小，術后恢復快，尤其適用于高齡患者[2]。以往臂叢神經阻滯多采用盲法穿刺，存在較高的阻滯失敗率，還可誘發感染、氣胸、神經損傷等并發癥，影響患者術后康復[3]。隨著影像學超聲技術的不斷發展，超聲引導下臂叢神經阻滯得到越來越多的應用。本研究將超聲引導下臂叢神經阻滯應用于老年肱骨骨折切復內固定術中，探討其有效性與安全性。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月-2019年9月我院收治的老年肱骨骨折患者86例，隨機分為研究組和對照組，各43例。研究組中男23例，女20例；年齡 61-78（68.59±5.76）歲；體質指數（BMI）18.5-27.6（23.56±3.42）kg/m2；骨折部位：左側 19 例，右側24例；致傷原因：跌倒20例，交通事故16例，高處墜落5例，其他原因2例。對照組中男25例，女 18 例；年齡 62-77（69.42±5.18）歲；BMI指數18.8-27.8（23.84±3.30）kg/m2；骨折部位：左側 17例，右側26例；致傷原因：跌倒19例，交通事故18例，高處墜落4例，其他原因2例。2組患者年齡≥60歲，均符合肱骨骨折的診斷標準，為新鮮、單側、閉合性肱骨近端骨折，經影像學檢查證實骨折移位明顯，美國麻醉醫師協會（ASA）分級I-Ⅱ級，具有手術指征，無明顯手術禁忌癥，擇期手術擬行切開復位內固定術，神志清楚，表達流暢，知情同意并簽署知情同意書；排除既往肩關節活動受限，合并神經、血管損傷及其他部位外傷，頸部畸形或頸部手術史，阻滯部位有局部感染，局麻藥過敏史，精神疾病史或意識不清，凝血系統及心肺肝腎嚴重功能障礙者。2組患者一般情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究組 給予超聲引導下肌間溝聯合鎖骨上入路臂叢神經阻滯麻醉。患者入室后開放中心或外周靜脈輸液，心電監護常規監測。 阻滯開始前10min靜脈輸注咪達唑侖注射液（商品名：力月西；批準文號：國藥準字H10980025；生產企業：江蘇恩華藥業股份有限公司；規格：10mg/支）0.03mg/kg。患者平臥去枕，將頭偏向健側，患側肩部稍墊高，并將上肢貼在身。由經驗豐富的超聲科醫師采用便攜式彩色超聲診斷儀 （生產企業：美國泰圣公司；型號：Terason2000）掃描臂叢神經，超聲探頭常規消毒涂耦合劑，置于鎖骨上并與鎖骨成角約30°，尋找鎖骨下動脈及臂叢神經，獲得滿意的臂叢神經橫斷面圖像后，在超聲引導下調整進針角度及深度，經皮丘由外向內側朝著臂叢進針，直至鎖骨下動脈旁的臂叢神經下干前、后兩股間，注射0.75%鹽酸羅哌卡因注射液 （批準文號：國藥準字H20103636；生產企業：宜昌人福藥業有限責任公司；規格：100mg/支）與2%利多卡因（批準文號：國藥準字H37022147；生產企業：山東華魯制藥有限公司；規格：100mg/支）等量混合液，劑量為0.4ml/Kg。在超聲圖像上確認所有神經均被浸潤，注意避開神經束。

1.2.2 對照組 給予盲探肌間溝聯合鎖骨上入路臂叢神經阻滯麻醉。患者術前準備、體位均同研究組。根據臂叢神經的解剖結構、體表標志，肌間溝穿刺點自中斜角肌和前斜角肌間進針，盲探于肌間溝，當患者上肢出現異常感覺回抽無血、無腦脊液后，注入0.75%鹽酸羅哌卡因注射液與2%利多卡因等量混合液，劑量為0.4ml/kg。

1.3 觀察指標 ⑴麻醉效果相關指標：包括麻醉起效時間、麻醉維持時間、麻醉效果。麻醉效果判定標準：手術過程中患者無任何疼痛的感覺、可完全耐受止血帶反應為優，手術過程中患者有疼痛的感覺、需添加輔助藥物為良，手術過程中患者有劇烈疼痛、無法耐受止血帶反應、需改用其他麻醉方法或聯合其他神經阻滯為差。⑵圍術期血流動力學指標：包括平均動脈壓（MAP）、心率（HR），其中MAP=(收縮壓+2×舒張壓)/3。分別記錄2組患者術前入室時（T1）、切皮時（T2）、手術開始 30min（T3）、手術結束時（T4）的MAP、HR。⑶并發癥發生情況：包括感染、呼吸困難、Horner綜合征等。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件分析數據。計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以均數±標準差（±s）表示。 P＜0.05 為差異有顯著性意義。

2 結果

2.1 2組患者麻醉效果相關指標比較 研究組麻醉起效時間明顯低于對照組，麻醉維持時間、麻醉優良率高于明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者麻醉效果相關指標比較

2.2 2組患者圍術期MAP、HR比較 2組患者T2、T3、T4 的 MAP、HR 明顯上升（P＜0.05），但研究組T2、T3、T4 的 MAP、HR 明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 2組患者并發癥發生情況比較 研究組發生感染1例，呼吸困難1例，發生率為4.65%；對照組發生感染6例、呼吸困難5例，Horner綜合征2例，發生率為30.23%；研究組并發癥發生率明顯低于對照組（P＜0.05）。

表2 2組患者圍術期MAP、HR比較（±s）

表2 2組患者圍術期MAP、HR比較（±s）

組別 n 指標 T1 T2 T3 T4研究組43對照組43 MAP（mmHg）HR（次/分）MAP（mmHg）HR（次/分）87.02±7.62 85.17±6.34 86.51±7.71 83.58±8.72 98.01±9.42 101.62±10.15 115.81±14.54 116.33±7.94 96.64±8.22 103.23±12.39 109.14±13.06 118.32±2.56 88.56±9.93 90.46±2.81 96.30±8.22 99.30±2.47

3 討論

麻醉是圍手術期的一項重要操作，老年患者身體器官功能已經進入退化階段，基礎疾病多，生理恢復能力也不足，麻醉風險較大。因此，選擇合理的麻醉對手術安全及患者預后極為重要。

臂叢神經阻滯是目前上肢手術中主要的麻醉方法之一，具有操作簡單、對生理干擾小，術后恢復快等優點，同時能避免因全麻出現的麻醉過深、呼吸循環風險大等問題[4，5]。臂叢神經阻滯的關鍵在于對神經的準確定位，既往所采用的手法解剖定位，部分老年患者因頸部脂肪堆積及配合度降低，易出現神經定位不夠準確，導致阻滯不全或穿刺失敗；且手法定位往往需反復多次進針，增加了血腫、氣胸、神經損傷等并發癥的可能性[6，7]。隨著近年來超聲定位技術的不斷發展與成熟，已越來越多應用于臂叢神經阻滯中。超聲引導下能對穿刺過程和局麻藥的擴散情況進行實時監控，解決了解剖定位不準的缺陷，對患者配合度的要求相對較低，從而獲得以最小的局麻藥劑量來實現最優的阻滯效果[8]。研究證實，在超聲引導技術實施臂叢神經阻滯定位準確、動態觀察、操作方便、安全性高，大大提高了阻滯成功率[9]。本研究中，研究組麻醉起效時間明顯低于對照組，麻醉維持時間、麻醉優良率高于明顯低于對照組（P＜0.05），表明超聲引導下行臂叢神經阻滯用于老年肱骨骨折切復內固定手術中麻醉效果更好，鎮痛效果持續時間更長；此外，2 組患者 T2、T3、T4 的 MAP、HR 明顯上升（P＜0.05），但研究組 T2、T3、T4 的 MAP、HR 明顯低于對照組（P＜0.05），且研究組并發癥發生率明顯低于對照組（P＜0.05），提示該麻醉方式下患者應激程度更低，對循環系統影響更小，安全性更高。

綜上所述，超聲引導下臂叢神經阻滯用于老年肱骨骨折切復內固定手術中麻醉效果顯著，有利于患者循環穩定，安全性高，值得臨床推廣應用。