推進醫藥衛生治理體系和治理能力現代化的路徑與對策

馬穎穎　申曙光

內容提要 醫藥衛生治理是國家治理的重要組成部分，醫療衛生服務治理、醫療保障治理和藥品供應保障治理是醫藥衛生治理體系中緊密聯系、互為支撐的三項基本要素。在新冠肺炎疫情防控與救治中，我國醫藥衛生體系在整體上經受住了“大考”，但也存在明顯的不足和治理短板。從更深層次和更廣范圍來看，應對突發公共衛生事件的長效機制是優化能夠適應現代風險的醫藥衛生體系，推進醫藥衛生治理體系和治理能力現代化。為此，要實現健康干預重點、治理手段、醫療服務模式、醫療保障目標等四個方面的路徑轉變，構建具有中國特色的醫藥衛生長效治理體系，促進治理能力向著專業化、科學化、精準化方向發展。

關鍵詞 新型冠狀病毒肺炎疫情 醫藥衛生治理體系 實現路徑 關鍵對策

〔中圖分類號〕13630.8;R197.1 〔文獻標識碼〕A 〔文章編號〕 0447—662X（2020）06—0104—08

一、引言

由新型冠狀病毒（COVID-19）所引發的肺炎疫情（以下簡稱“新冠肺炎疫情”），造成了廣泛而嚴重的生命健康與社會經濟影響，也給包括中國在內的全世界醫療衛生系統與醫療保障體系帶來了巨大挑戰。從本質上看，此次新冠肺炎疫情屬于突發重大公共衛生事件，具有成因多樣性、后果復雜性、傳播廣泛性、群體性等特征。通過總結本次疫情的應對經驗和教訓，從更深層次和更廣范圍對完善我國醫藥衛生治理體系及其相關政策進行中長期維度的探討，具有重要的現實意義。

醫藥衛生治理體系是國家治理體系的重要組成部分，直接影響著突發公共衛生事件預防、救治、救助、管理的效率和效果。近年來，隨著社會經濟的不斷發展和“新醫改”的持續推進，我國醫療衛生水平不斷提高，并已建成覆蓋13.5億人口的“全民醫保”體系，在方便群眾就醫、減輕看病用藥負擔上取得了顯著成效。從整體上來看，此次疫情防控中，我國醫藥衛生治理體系經受住了“大考”。在肯定總體成效的同時，應該深刻地認識到此次疫情也暴露出我國醫藥衛生治理方面的一些不足和短板，具體包括：重“治”輕“防”，疾控事業發展滯后;公共衛生服務體系和醫療體系協調有限;應對重大突發公共衛生事件的人員和物資設備不足;基層醫療衛生機構作用未能得到很好的發揮等。疫情治理中暴露出的短板問題為我國醫藥衛生治理的進一步優化指明了方向，我國在醫療、醫保、醫藥等領域采取的一系列行之有效的應對策略也為醫藥衛生治理手段創新提供了經驗。

從外部環境的變化來看，隨著現代風險因素和種類不斷增加，再加上食品衛生、環境污染等問題的惡化，我國已進入典型的“風險社會”。新世紀以來，我國傳染病疫情總體發展形勢雖然穩中有降，但是新發傳染性疾病多發、頻發，對維持健康提出了新的要求。2003年的SARS、2009年的甲型H1N1流感、2010年的人感染高致病性禽流感，以及近期爆發的新冠病毒肺炎等新發傳染病相繼出現。由于新發傳染病多數為首發傳染病，人類對其發病原因、傳播途徑、健康危害以及診斷和治療措施都知之甚少，易在短時期內造成大量人口的傷害和疾病問題，對國家安全、全球安全和人類健康造成嚴重威脅。在這種新形勢下，亟需根據新發傳染病的特征出臺針對性措施，構建適應風險社會特征的醫藥衛生治理體系。

從更深層次的中長期維度來看，應對重大疫情，或者說突發公共衛生事件的根本路徑和長效機制是強化能夠適應“現代風險”特征的醫藥衛生體系，推進醫藥衛生治理體系和治理能力現代化。本文基于我國醫藥衛生治理體系的基本要素和內容，深入分析此次疫情防控中醫藥衛生治理方面的經驗和不足，研究并提出進一步完善的路徑和對策，以期為構建中國特色的醫藥衛生治理體系提供依據。

二、疫情防控中的醫藥衛生治理體系：基本要素、優勢及局限

根據黨的十九屆四中全會《關于堅持和完善中國特色社會主義制度推進國家治理體系和治理能力現代化若干重大問題的決定》，國家治理領域中的一個重大問題是“強化提高人民健康水平的制度保障”，要“深化醫藥衛生體制改革，提高公共衛生服務、醫療服務、醫療保障、藥品供應保障水平。”可見，醫藥衛生治理是國家治理的重要組成部分，關系到人民健康需求的滿足和健康中國戰略目標的實現。

1.我國醫藥衛生治理體系的基本要素

國務院《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》對醫藥衛生治理體系和治理能力現代化做出了重要部署，明確提出要堅持醫療、醫保、醫藥聯動改革，在分級診療、現代醫院管理、全民醫保、藥品供應保障、綜合監管五項重點任務上取得新突破。這五項重點任務歸納起來主要涉及到醫療衛生服務、醫療保障和藥品供應三個領域的綜合改革。結合相關學者的觀點，我國醫藥衛生治理體系主要包含三個緊密聯系、互為支撐的基本要素，分別是：醫療衛生服務體系的治理、醫療保障體系的治理以及藥品供應保障體系的治理。其中，醫療衛生服務體系是直接提供醫療和健康服務的供給體系，醫療保障體系和藥品供應保障體系是醫療衛生服務能力實現的重要保障。

醫療衛生服務體系作為供給方，由各級醫療機構和公共衛生機構組成，旨在為個體或群體提供疾病診療、健康促進和維護等服務，其目標是保障人的身體、精神和社會適應性都處于良好的狀態。截至2019年11月底，全國醫療衛生機構數量已達101.4萬個，其中，醫院3.4萬個、基層醫療衛生機構96萬個、專業的公共衛生機構1.7萬個。2019年1月至11月，全國醫療衛生機構總診療人次達77.5億人次。公立醫院的快速擴張使得我國醫療服務供給能力大大增強，但也在很大程度上造成了資源配置失衡。因此，近年來，在“新醫改”的推動下，我國醫療服務體系治理的核心任務是堅持醫療衛生服務的公共物品性質，促進醫療服務的均等化。

醫療保障作為醫療費用最大的支付渠道，通過分擔居民經濟風險，可以提高醫療服務供給體系的服務范圍，還可以通過支付方式設計規范醫療服務行為。隨著“全民醫保”體系建設的不斷完善，我國已基本建成“三橫兩縱”的醫療保障體系。“三橫”是指醫療保障體系包含三種保障層次，以覆蓋全民的社會醫療保險體系為“主體層”，以面向貧困人群的醫療救助體系為“保底層”，以滿足高層次、多樣化需求為目標的商業健康保險體系為“補充層”。由于社會醫療保險是我國醫療保障體系中覆蓋人數最多、資金收支最大的主體制度安排，“兩縱”主要指社會醫療保險體系的制度框架，包括面向企業職工的醫療保險和面向城鄉居民的醫療保險兩種制度。近年來，我國社會醫療保險體系的覆蓋面不斷擴大，目前已發展成為全球覆蓋人數最多的醫療保險體系，參保人數逾13.5億人;保障水平也得到大幅提升，實際報銷比例普遍達到50%以上，低收入人群的實際報銷比例普遍高于60%;醫療保險基金平穩運行，截至2019年末，全國基本醫療保險基金累計結余超過2.69萬億元。藥品供應保障體系則是醫療衛生體系順暢運行的后方補給。藥品供應保障體系的治理主要是指藥品生產、流通、使用全流程改革，以保障藥品安全有效、價格合理、供應充分。②我國一系列藥品供應保障改革措施的實施，如公立醫院藥品零差價銷售、藥品招標采購、第三方藥品電子交易新模式等，推進了藥品回到真實成本，大大減輕了群眾用藥負擔。

2.疫情防控中我國醫藥衛生治理體系的優勢及局限

此次重大疫情是對我國醫藥衛生治理體系的全面檢驗。現有體系在發揮出制度優勢的同時，也存在一些短板和不足。

（1）醫藥衛生治理體系在重大疫情治理中的優勢

首先，自上而下的統籌部署是醫藥衛生治理體系制度優勢得以發揮的重要前提。自疫情出現以來至2020年4月22日，中共中央政治局常委會先后于1月25日、2月3日、2月12日、2月19日、2月26日、3月4日、3月18日、3月27日、4月8日、4月17日召開了十次關于新冠肺炎疫情防控的會議，要求“把人民群眾生命安全和身體健康放在第一位”，并對醫療救治、藥品和救治物資供應、救治費用保障、疫苗和藥物研發等相關工作做出統籌部署和安排。自上而下的統籌安排為醫療、醫保、藥品供應、公共衛生等多方面防疫工作的有序開展提供了切實有效的指引。

其次，近年來全國醫療資源總量的不斷增加為疫情救治提供了堅實基礎。隨著各級政府在醫藥衛生領域投入的不斷增加，我國醫療健康事業加快發展，已形成覆蓋全國的醫療衛生服務網絡。截至2018年，國家在醫療衛生領域的投入連續六年增長超過11%。與此同時，醫學人才數量穩步增長，醫療技術水平不斷提升，這使得在此次疫情發生時，我國能夠迅速建立“一省包一市”的對口支援關系。29個省（自治區、直轄市）共派出超過4萬余名呼吸、感染、重癥、麻醉等專業醫務人員，以及一大批護理人員支持湖北武漢，為“應收盡收”、及時救治創造了條件。

再次，醫療保障相關報銷政策為應對疫情做出了及時調整。我國“常規性”的醫療保障制度設計在應對突發重大公共衛生事件時面臨很多阻礙，如地區之間制度割裂，因身份界限造成的待遇水平差異，“三大目錄”報銷范圍導致用藥限制，起付線、封頂線等規則使患者承受巨大醫療費用壓力，藥品招標采購流程影響了用藥可及性等。為保障疫情發生后的及時救治，國家醫療保障局和財政部聯合印發了《關于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫療保障的通知》，提出了“兩個確保”要求：一方面，為確保患者不因費用問題影響就醫，醫保對于確診和疑似患者全部實行先救治、后結算，充分發揮基本醫療保險、大病保險、醫療救助三重醫療保障的作用。廣東省、浙江省等地區也及時調整，建立了應對疫情的臨時性報銷政策。例如，廣東省將確認疑似和確診的參保人的全部醫療費用納入到醫保支付范圍，取消起付線和目錄限制，個人負擔部分由財政給予補助;將定點和非定點所有醫院救治的費用均納入醫保支付范圍;突破對異地就醫患者的原有報銷規定，先救治后結算，不降低報銷比例。截至4月6日，全國各地區新冠確診和疑似患者的醫保結算，涉及總費用約為14.86億元，其中，醫保基金支付9.9億元，實際報銷比例達66.6%，剩余部分由財政資金給予補助。另一方面，為確保收治醫院不因支付政策影響救治，醫保部門及時調整定點收治醫療機構的總額預算指標，并預付專項資金減輕醫院墊付壓力。截至3月19日，各地醫保部門累計撥付資金193億元。醫療保障政策的及時調整解決了患者和醫院的“后顧之憂”，這在很大程度上得益于我國“全民醫保”的制度基礎及其良好的基金運行狀況。

最后，藥品供應政策的同步支持。一方面，醫療保障部門建立了有序的藥品供應保障制度，開通藥品招標采購“綠色通道”，對于疫情所需的藥品、耗材直接掛網采購或由醫院自主采購，不受備案比例和數量的限制。另一方面，為緩解醫療物資供應緊張，國家藥品監管部門打破常規監管模式，建立應急審批通道，幫助醫用器械生產企業合法合規地加快醫用防護物資生產。以防護服生產為例，截至3月27日，全國共有醫用防護服注冊證280張，其中應急審批239張;生產企業323家，應急審批191家。

（2）我國醫藥衛生治理“短板”

第一，重“治”輕“防”，公共衛生和疾病防控體系建設不足。長期以來，我國醫藥衛生體制改革的重點主要集中于公立醫院、藥品供應、基層醫療、醫療保障支付等領域，對于公共衛生體系、尤其是疾病防控方面的投入和發展相對不足。可以說，公共衛生與傳染病防治是我國經濟供給側結構性改革的落后領域。SARS過后，我國的公共衛生體系建設在短期內獲得了快速發展，2003年國內已有疾控中心3584個，然而，到2019年11月，全國疾控中心下降到3456個，下降了3.6%;與疾控機構數量下降形成鮮明對比的是醫療機構數量的穩步增長，從2003年至2019年增長了20.5%（見圖1）。更為嚴重的是，應急人員隊伍也呈現出數量不足、流失嚴重、整體學歷偏低等特點。有關調查顯示，2002年至2012年問，全國疾控中心平均在崗人數下降了11%，2017年與2010年相比，全國疾控中心人員總數也減少了2.42%。這導致基層在傳染病識別和重大突發傳染病疫情應對方面能力的不足。

第二，公共衛生服務體系和醫療體系聯動不強。在流感監測和傳染病防控等工作中，公共衛生與醫療服務機構協作不暢、聯動不強，難以實現早預防、早發現;在臨床治療中，往往也容易忽略人群疾病流行模式的改變;醫學教育中臨床醫學和預防醫學的教學交叉相對較少;部分基層醫療衛生服務機構在實踐中也存在將公共衛生和醫療服務割裂考慮的現象。

第三，應對重大突發公共衛生事件的人員和物資設備缺乏。現有醫療服務體系中缺乏處理重大傳染病疫情等突發公共衛生事件的專業隊伍，傳染病專科醫院日漸萎縮。以此次疫情最為嚴重的武漢市為例，其作為一個擁有1400萬人口的大城市，全市專門的傳染病醫院僅有兩家（金銀譚醫院和肺科醫院），共900多張床位，平均每萬人僅擁有0.64張床位，遠低于國家規定的每萬人1.2～1.5張傳染病床位的標準。一些綜合性醫院感染病區專業設施與能力不足，隔離病房和普通病區規劃不合理，院感應急處置能力較弱，在此次疫情中，致使缺乏防護物資的醫護人員超負荷工作，甚至大面積感染。部分二級醫院甚至缺乏常規搶救設備，嚴重影響了病例救治。

圖1 全國疾病預防控制中心與醫療衛生機構數量發展趨勢對比

第四，基層醫療衛生機構服務能力有限。數量眾多、分布廣泛的基層醫療機構在疫情防治中的優勢和力量體現較少。主要表現在：社區衛生服務機構人員疫情應急和處置的綜合素質不高，疫情初期大量的疑似病人和一般感冒病人均涌向少數三級醫院，造成醫療資源的擠占，也致使感染人群無法獲得及時的“識別”、分類與救治，并在擁擠和長時期等候過程中面臨交叉感染的嚴重風險。

三、醫藥衛生治理體系和治理能力現代化的實現路徑

從滿足健康需求的角度看，醫藥衛生服務體系優化的核心即為健康需求的滿足。隨著健康風險的加劇以及人們健康需求的轉型升級，政府及其相關部門作為居民健康需求滿足的責任主體，要通過深化改革，進一步提升醫藥衛生長效治理水平，使廣大人民群眾公平地享有安全、優質、高效的健康服務。我們將結合我國醫藥衛生治理體系的基本要素，從健康干預的重點、醫藥衛生治理手段、醫療服務模式以及醫療保障的發展目標四個方面，分析當前醫藥衛生治理存在的局限性，提出新形勢下醫藥衛生治理體系和治理能力現代化的實現路徑。其中，健康干預的重點關系到醫療衛生、醫療保障、藥品供應領域政策發展的方向，醫藥衛生治理手段關系到政策運行的整體效率，醫療服務模式轉變和醫療保障支付是醫藥衛生治理的重點任務。

1.健康干預的重點：從“治療為中心”向“預防為中心”轉變

過去相當長的一段時期內，我國健康干預的重點是提升疾病治療水平，各地區醫療服務事業的發展以大醫院的擴張為主要內容，專注于高水平診療技術的發展，基層醫療衛生機構發展相對不足，對慢性病預防、健康管理等方面的重視不夠，基于預防保健、健康維護與健康促進的相關行業與產業也一直未得到充分發展。現代風險管理理論提出，風險管理應注重對風險因素的管理而不是對事故的處理。對醫藥衛生領域風險因素的管理即體現為以預防為主的思想。隨著生活方式的多樣化，以及人口老齡化的加速，影響人群健康的風險因素也隨之增加，以腫瘤、心腦血管病、糖尿病、高血壓和慢性呼吸系統疾病等為代表的慢性病已經成為威脅我國公眾健康的主要問題。顯然，新時代人類疾病譜的變化對健康干預提出了更高要求，“治療為主”的理念已經不能適應人們日益增長的健康需求。黨的十九大報告和健康中國建設戰略提出了“預防為主、防治結合”的健康指導方針，為實現全民健康指明了方向。因此，未來如何將既定的“預防為主”方針進一步落實，變“被動應對”為“主動預防”，是醫藥衛生治理工作的一項重要內容和發展方向。

2.醫藥衛生治理手段：從“碎片化”治理向整體性治理轉變

理論上，醫藥衛生治理體系是一個包含了眾多要素和主體的復雜體系，醫藥衛生體系的治理必須是系統、整體、協調性治理。而實際上，由于不同部門之間法律規則和工作機制存在差異，溝通協調成本高，我國醫藥衛生治理呈現出一種碎片化的治理狀態。府際之間的橫向合作障礙是醫藥衛生協同治理的重要瓶頸。一方面，傳統以職能部門為依托的“分類管理、分級負責和屬地管理”模式在應對突發公共衛生事件時，容易出現應急救援隊伍參差不齊，救援物資重復配置，部門之間各自為政、缺乏協作等弊端。在此次疫情治理中，各地區成立的疫情防控工作領導小組和指揮部雖然能起到統一領導和跨部門協調指揮作用，在特定時期是十分必要的，但是，如果不能將這種臨時機構的組織管理經驗及時總結并轉化為長效的行政措施，就無法實現“治本”的效果。另一方面，我國醫改目前已步入“深水區”，面臨著一系列深層次矛盾與阻力，這導致醫療、醫保、醫藥在政策制定與執行環節未能形成合力，在醫聯體建設、基本藥物制度實施、分級診療制度建立等多項改革工作中的銜接性和協調性不足。

鑒于此，推進醫藥衛生治理體系和治理能力現代化的重要手段是克服碎片化，形成協同與連續性。要實現全面統籌，在進一步鞏固“三醫聯動”改革基礎的同時，補齊短板，推進“四方協同”，即促進公共衛生體系、醫療服務體系、醫療保障體系和藥品供應體系更加緊密地協調與銜接，實現事前預防與健康促進、事中治療和保健、事后康復護理相結合的全過程治理。需要重點協作的領域有：加強公共衛生服務與醫療服務在疾病預防和傳染病防控方面的有效銜接;促進醫保基金和公共衛生資金在基層預防、健康管理等方面的統籌使用;強化衛生健康部門和醫保部門在分級診療上的協調推進;提高醫療保障基金監管效能，運用智能化、精細化的監管方式，規范醫療行為，控制醫療費用不合理增長，促進醫療服務質量提升。

3.醫療服務模式：從“層級型”醫療服務向整合型醫療服務轉變

我國醫療衛生服務機構被劃分為一級、二級、三級醫院，每一級醫院又有不同等級，形成了一種“層級型”醫療服務供給模式。各級醫療衛生機構之間的溝通和協作較少，甚至處于無序競爭的狀態，不利于居民獲得連續、有效、適宜的服務。具體而言，醫療衛生供給面臨一系列亟待解決的問題和難題：醫療衛生資源總量不足，特別是優質資源缺乏;城鄉、區域、人群之間資源配置結構失衡，影響健康的公平可及;不同類別、層級的醫療衛生機構之間缺乏協作，影響醫療資源供給效率;基層醫療衛生機構能力不足，分級診療有待進一步加強;人才隊伍建設不足，尤其是全科醫生和應急醫療隊伍的數量和素質均有待提高。此次疫情救治當中出現的一系列問題實際上也是醫療衛生服務模式不適應現實需求的反映，各級醫療機構之間缺乏溝通、協作，能夠提供有效服務的醫療機構和醫生數量有限，加劇了疫情救治初期的“看病難”問題。

為著力解決醫療衛生服務領域供給側的不平衡、不充分問題，《“健康中國2030”規劃綱要》從健康中國建設的原則、目標、內容等方面均提出要構建整合型醫療服務體系。整合型醫療衛生服務模式以初級衛生保健為基礎，推進健康管理，降低醫療成本，通過不同類型和層級的醫療衛生機構緊密合作，為居民提供集健康促進、疾病預防、醫療診斷、康復護理于一體的無縫隙服務網絡。構建覆蓋全方位、全周期、整合型醫療服務模式是發展優質、高效醫療服務的方向，也是健康領域供給側平衡充分發展的突破口。