左束支起搏對緩慢性心律失常短期療效及安全性評估

張 婕，李建偉，張 清，謝芳元，婁 莉

西安市第四醫院(西安710004)

永久性心臟起搏是緩慢性心律失常的有效治療手段，隨著起搏器植入器械和技術不斷改進，如何選擇心室導線的植入位置以實現生理性起搏仍是探索的重點之一。目前常規的起搏部位是右心室心內膜下，為追求更為接近生理激動順序的且又安全的起搏區域，永久性希浦系起搏正逐漸應用于臨床中，但希氏束區域非常小，起搏導線定位相對困難,長期安全性欠佳。溫州醫科大學黃偉劍團隊在永久性希氏浦肯野系統起搏技術的臨床應用方面不斷探索與革新，顯示LBBP(Left bundle branch pacing，LBBP)具有相對容易的植入技術，起搏電參數有效、可行、穩定，有可能成為替代傳統雙室起搏、甚至希氏束起搏的適應生理性起搏的新方式[1]。左束支起搏技術作為新型起搏位點，其有效性及安全性仍需經歷更多臨床研究的驗證，LBBP起搏在電學參數與臨床效果上是否優于右心室間隔起搏，缺乏臨床數據，本文做一對比研究，旨在評價左束支區域起搏的安全性及有效性。

資料與方法

1 一般資料 選取西安市第四醫院2019年1—9月因緩慢性心律失常入住心內科并行永久性心臟起搏器植入術患者50例，隨機分成兩組，各25例，心室電極分別植入左束支區域(LBBP組)與右心室間隔部(RVSP組)。LBBP 組男11例，女14例，平均年齡(72.6 ±8.7)歲；RVSP組男13例，女12例，平均年齡(70.8 ±11.2)歲。病因包括病態竇房結綜合征、高度及三度房室傳導阻滯，持續性心房顫動、心房撲動合并長間歇、且證實臨床癥狀與緩慢性心律失常相關，符合心律失常植入器械治療適應證并簽署知情同意書。其中LBBP組房室傳導阻滯15例，持續房顫、房撲伴長間歇4例，病態竇房結綜合征6例。RVSP組持續性房撲、房顫伴長間歇2例，病態竇房結綜合征7例，房室傳導阻滯16例。LBBP組行雙腔起搏器植入患者21例，行單腔起搏器植入患者4例。RVSP組行雙腔起搏器植入患者23例，行單腔起搏器植入患者2例。心臟射血分數≥50%，LBBP組有21例，RVSP組有23例；心臟射血分數<50%，RVSP組有2例，LBBP組有4例。左束支區域組與右心室間隔部組患者基線特征差異無顯著性(P>0.05)。兩組患者均于永久起搏器植入術后第1周及術后第3個月完成起搏器程控及心電圖檢查，測定與比較兩組患者的起搏電學參數、QRS波寬度、心功能指標及不良事件。所有患者均簽署了知情同意書。該研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求。術前兩組基線資料比較差異無統計學意義(P<0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基礎資料比較

2 電極植入方法穿刺左或右鎖骨下靜脈 心房電極均為4574心房被動電極(美國美敦力公司)。心室導線植入方法：①LBBP組：使用3830主動螺旋固定導線(美國美敦力公司) 經C315鞘(美國美敦力公司)送至心室側，頭端略突出外鞘，尾端連接起搏程控分析儀及心內電生理記錄系統。參照Chen[2]等，先用3830 主動電極頭端在右前斜30°下先尋找到His 電位，后將 3830 主動電極頭端向遠端移動約1～2 cm處，進行起搏，V1起搏圖形為QS形，盡量尋找V1起博圖形上升支有切記處，隨著輸出的增加可見QRS變窄，后在左前斜45°下確定垂直于間隔面，進行旋擰，隨著V1導聯圖形變化，可見r'波逐漸變大，單極起搏呈rSR’型，體表心電圖呈右束支阻滯形態，損傷電流(COI)穩定，通常在10～15 mV，阻抗由高逐漸降低，且大于500Ω，起搏閾值≤1.5V。上述參數穩定，即認為達到即刻成功。②RVSP組：使用5076-58 cm心室主動電極(美敦力公司)，將心室導線送至右室間隔部，在左前斜45°下確定垂直于間隔面，進行旋擰12～16圈，在X線下通過適當牽拉導線確定電極已固定牢固，此時心電圖呈左束支阻滯樣形態，Ⅱ、Ⅲ、avF導聯呈R波，V1導聯呈QS型。

3 隨 訪 術后1周及3個月時完成起搏器程控，采集十二導聯心電圖及心臟超聲資料，測定與比較兩組患者的起搏電學參數、QRS波寬度、左心室射血分數(Left ventricular ejection functions，LVEF)、左心室舒張末期內徑(Left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)值，起搏器導線位置，評估有無起搏器電極脫位、穿孔可能等。

結 果

1 兩組患者起搏參數的比較 兩組患者的閾值和感知功能術中與術后差異無統計學意義。兩組患者術后各時間段的阻抗均較術中有所下降(P<0.05)，但均在理想參數范圍內，兩組間阻抗改變比較差異無統計學意義，見表2。

表2 兩組患者起搏參數的比較

注：與術中比較，*P<0.05

2 兩組患者QRS波時限及心功能指標的比較 本研究中LBBP組手術前、后QRS時限[(98.82±25.53)ms vs (105.46±8.08)ms，P>0.05]，差異無統計學意義；RVSP組手術前、后QRs時限[(92.10±17.17)ms vs (136．73±7.47)ms，P<0.05]，呈現術后QRS波時限顯著增寬。LBBP組術后心電圖QRS波較窄，QRS時限延長程度(術后QRS時限-術前QRS時限)RVSP組顯著大于LBBP組，P<0.01，見圖1。兩組隨訪LVEF及LEVDD術后差異無統計學意義，見表3。在LVEF≤50%的6例患者中，4例左束支區域起搏者LVEF較術前明顯改善[(43.25±2.75)%比(52.5±4.12)%]，但此類患者樣本量過小，是否有統計學意義仍需更多臨床數據驗證。

左束支區域起搏術后 右室間隔起搏術后

圖1 兩組患者術后起搏心電圖比較

表3 兩組患者QRS波時限及心功能指標的比較

注：同一時間點，與RVSP組比較，*P<0.05；同一時間點，與RVSP組比較，#P<0.01

3 兩組患者手術并發癥的比較 在急性期及隨訪期間，左束支區域起搏器組出現1例傷口血腫，經過加壓包扎，后期血腫吸收、傷口愈合良好。兩組患者心室主動電極均無明顯脫位或室間隔穿孔，無感染、血栓、腦卒中、起搏器更換、急性心力衰竭再住院及死亡等事件。

討 論

應用起搏器治療緩慢性心律失常已有六十余年的歷史，使數以萬計的患者得以獲益[3]。目前常規的起搏部位是右心室，隨著其在臨床上的廣泛應用，發現長期的右心室起搏會造成心臟收縮、舒張順序改變，心肌排列異常甚至心室重塑，引起心力衰竭及心房顫動的風險逐年升高[4-6]。隨著對心臟起搏部位研究的深入，希氏束起搏目前認為是最生理性的起搏方式[7]，但希氏束區域非常小，起搏導線精準定位的高難度使手術成功率有限，且希氏束起搏長期安全性欠佳，存在房室交叉感知、起搏閾值高、糾正左束支傳導阻滯成功率低等因素，難以在臨床進行廣泛推廣。2017 年黃偉劍教授完成了第一例右室穿間隔起搏左束支的個案報道，將心室電極位置的研究推向了新高度[1]。與希氏束起搏相比，左束支區域比較寬泛，具有相對容易的植入技術及較短的學習曲線，起搏閾值低，避免了HIS束起搏時傳導束病變向心室側發展至失奪獲的影響，然而LBBP在電學參數、臨床效果及安全性上是否優于右室間隔起搏，仍缺乏臨床數據。

Ⅴijayaraman教授[8]團隊對93例成功行左束支區域起搏的患者進行了隨訪，結果顯示左束支區域起搏平均起搏閾值為(0.66±0.48)V/0.4ms，R波(10.3±6.1)mV，且隨訪1年閾值穩定，未見遠期導線脫位、感染、嚴重心力衰竭等并發癥。吳圣杰教授[9]等研究發現，植入LBBP 2年以上的患者，隨訪期間起搏閾值及感知均良好且穩定，心臟大小、心功能均得以明顯改善，且無手術相關不良事件發生。陳柯萍教授等成功為20例患者實施了LBBP，將心電圖資料及起搏參數與另20例右心室起搏患者進行比較，LBBP組術中閾值、出院前及隨訪3個月閾值與RVP組比較未見明顯差異。本研究納入了50例緩慢性心律失常患者，隨機分為LBBP組與RVSP組，比較兩者起搏參數結果發現，兩組患者閾值差異無統計學意義(P>0.05)，顯示LBBP組急性期及短期起搏閾值均穩定，與傳統右室間隔起搏閾值水平相似，延長起搏器電池使用壽命。兩組患者術中、術后感知功能比較差異無統計學意義(P>0.05)，說明LBBP組仍然具有良好的感知功能，與RVSP組比較不易發生交叉感知。兩組阻抗術后與術中比較輕度下降，但均在理想參數范圍內，提示左束支區域起搏部位導線傳導性能安全、穩定。在急性期及隨訪過程中，未見導線脫位、穿孔、感染及心力衰竭再住院、死亡、卒中等不良事件，提示LBBP是安全可行的，閾值低且短期隨訪保持穩定。

QRs時限是決定心室舒縮同步性的重要因素之一，QRs時限過長者，雙側心室舒縮失同步，長此以往會使心功能惡化，引起心臟增大和心力衰竭。Su[10]及Chen[11]等報道其LBBP起搏后 QRS 時限更窄，具有更快的電激動；本研究顯示LBBP組患者較RVSP組患者有更窄的QRS間期[(105.46±8.08)ms vs 136.73±7.47)ms，P<0.05]，與上述研究者結果一致，考慮原因為左束支區域起搏直接起搏希氏一浦肯野系統，QRS波窄，使電傳導在雙心室擴布更為迅速、同步，最大限度保持了心室同步性，較RVSP組有更好的電同步性。

近期董士銘[12]通過研究發現左束支區域起搏與右心室流入道間隔部起搏比較，心臟大小及心功能指標較術前無顯著差異；而Huang[13]等報道超聲隨訪結果顯示LBBP大幅改善患者的LVEF水平，特別在LVEF≤40%的6例患者中，5例存在超反應，末次隨訪LVEF恢復到正常水平(>50%)。本研究也觀察到對于射血分數小于50%的患者，左束支區域起搏可顯著改善心功能，增加射血分數，說明這一治療策略臨床可行且有一定療效。LBBP的核心是起搏直接奪獲左束支，達到雙心室激動的同步性，從而使左右心室收縮實現再同步化，改善心功能。由此，對于心臟再同步治療(CRT)無應答、靶血管或希氏束定位困難、希氏束遠端阻滯或經濟條件較差的心衰患者，左束支區域起搏有望成為常規CRT的一種替代療法。本研究兩組病例包含射血分數降低的心衰患者有限，且僅隨訪3個月的數據，此類患者兩種植入方法的比較結果及長期有效性有待進一步研究。

總之，本研究顯示左束支區域起搏短期隨訪安全有效。目前，國內左束支起搏植入量呈井噴式快速增長，長期有效性和安全性需多中心、大樣本、前瞻性臨床研究進行驗證。通過對左束支區域起搏技術的持續探索及其標準操作技術的推廣，其臨床前景十分廣闊。