微創(chuàng)胸腔鏡手術治療縱膈腫瘤臨床效果及對患者血漿中皮質醇、促腎上腺皮質激素濃度的影響研究

馮 喆，高繼東，鄭明非，殷傳軍，馮立鋒，趙 陽

北京市第六醫(yī)院胸心血管外科(北京100007)

縱膈腫瘤是一種臨床常見良性腫瘤，好發(fā)于成年人，兒童相對少見，但成年人癌變的幾率要高于兒童[1]。大部分縱膈腫瘤患者早期臨床癥狀不典型，極易被患者忽視，當出現(xiàn)呼吸道壓迫、心律不齊、心慌、嚴重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、胸悶胸痛癥狀時，腫瘤基本發(fā)展成為了惡性腫瘤[2-3]。傳統(tǒng)開胸手術創(chuàng)傷性較大，且對患者年齡、身體素質要求較高，術后容易發(fā)生胸腔積液等并發(fā)癥，綜合治療效果一般。胸腔鏡現(xiàn)被廣泛應用于外科手術中，具有傳統(tǒng)開胸手術不可比擬的優(yōu)勢[4]。本研究選定本院2015年1月至2020年1月收治的80例縱膈腫瘤患者，旨在于進一步探究微創(chuàng)胸腔鏡手術治療縱膈腫瘤的臨床效果及患者血漿中皮質醇(Cortisol，COR)、促腎上腺皮質激素(Adrenocorticotropic hormone,ACTH)濃度的影響，報告如下。

資料與方法

1 一般資料 本次研究對象是2015年2月至2020年2月住院治療的80例縱膈腫瘤患，以“隨機數(shù)字表法”分為兩組。試驗組40例，男29例，女11例；年齡29～70歲，平均(49.62±3.51)歲；病例類型：7例胸腺瘤，8例心包囊腫，5例畸胎瘤，6例神經(jīng)源性腫瘤，14例支氣管囊腫；病程4～18個月，平均(11.26±0.64)個月；腫瘤位置：18例后縱膈，13例中縱膈，9例前縱膈；體重46～80 kg，平均(63.56±2.44)kg；腫瘤大小2.4～7.2 cm，平均(4.86±0.46) cm。對照組40例，男性25例，女性15例；年齡29～69歲，平均(49.59±3.49)歲；病例類型：8例胸腺瘤，7例心包囊腫，8例畸胎瘤，7例神經(jīng)源性腫瘤，10例支氣管囊腫；病程5～17個月，平均(11.24±0.61)個月；腫瘤位置：16例后縱膈1，5例中縱膈，9例前縱膈；體重48～79 kg，平均(63.51±2.42) kg；腫瘤大小2.6～7.1 cm，平均(4.81±0.42)cm。兩組一般資料比較差異有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。醫(yī)院倫理委員會已批準本項研究。病例納入標準：①均經(jīng)CT、B超以及實驗室檢查確診；②年齡在18周歲以上；③均為首次接受手術治療；④患者以及家屬均已簽署與本項研究有關的知情同意書。排除標準：①合并惡性腫瘤者；②中途從本項研究退出者；③存在凝血功能障礙者；④存在認知、精神、心理障礙者；⑤近期存在重大手術史者；⑥存在酒精、藥物濫用史者；⑦處于哺乳期、妊娠期女性；⑧病灶侵犯主支氣管者；⑨配合度、依從性較差者；⑩合并急慢性感染性疾病者。

2 治療方法

2.1 對照組：氣管插管全身麻醉患者，體位以健側臥位為主，切口位置在肩胛骨內(nèi)側緣與胸椎棘突的中點，長度是20～25 cm，逐層切開皮下組織，并徹底清理縱膈部位脂肪層，常規(guī)將腫瘤切除。另外在胸骨正中部位也做一切口，游離兩側的胸膜，充分暴露出腫瘤組織，腫瘤組織可采用鈍性或銳性的方式游離，進行充分的電凝止血，置入引流管，縫合切口。

2.2 試驗組：氣管插管全身麻醉患者，協(xié)助患者采取健側臥位，根據(jù)術前CT檢查結果確定腫瘤病灶位置，選擇最佳手術入路，觀察孔位置在第6～8肋間腋下中線，經(jīng)過觀察孔在胸腔置入10 mm 30°胸腔鏡，探查腫瘤大小、位置及與周邊神經(jīng)、血管的關系，在第3以及第6肋間隙做操作孔2個，擴大切口5～8 cm，通過腹腔鏡徹底分離粘連胸腔，縱膈胸膜以及腫瘤包膜均采用電刀切開，將腫瘤組織徹底顯露出來，沿著腫瘤外膜的間隙對腫瘤組織進行鈍性分離，以超聲刀將滋養(yǎng)血管切斷。以鈦夾對大血管進行夾閉，注意一切操作均應避免神經(jīng)、血管受損，將切除的標本從主操作孔中取出，并置入標本袋，進行充分的電凝止血，置入引流管，縫合切口。

3 觀察指標與判定標準 ①手術指標：包括術中出血量、手術時間、引流管時間留置、下床活動時間、住院時間。②血漿COR、ACTH水平：術前以及術后3 d，抽取患者5 ml空腹靜脈血，以3 000 r/min速率、10 mm離心半徑離心處理10 min，分離血清，以放射免疫法檢測COR、ACTH。③視覺模擬自評量表(Visual analogue scale/score，VAS)：總分為10分，1～3分是輕度，4～6分是中度，7～9分是重度，分值越低，手術治療越有效，疼痛程度越輕[5]。④并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計肺不張、切口液化、胸膜粘連、切口感染發(fā)生率。

結 果

1 兩組手術指標比較 各項手術指標試驗組均明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2 兩組血漿COR、ACTH水平、VAS評分比較 兩組血漿COR、ACTH水平、VAS評分術前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；試驗組術后3 d均顯著比對照組低，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組手術指標比較

注：與對照組比較， *P<0.05

表2 兩組血漿COR、ACTH水平、VAS評分比較

注：與術前相比，*P<0.05；與對照組相比，#P<0.05

3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 試驗組并發(fā)癥發(fā)生率(2.50%)顯著比對照組(22.50%)低，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

討 論

縱膈是一個解剖區(qū)域，包括淋巴組織、神經(jīng)、氣管、大血管、食管、心臟等，這個區(qū)域內(nèi)，極易產(chǎn)生各種腫瘤[6]。縱膈腫瘤分為原發(fā)性腫瘤、轉移性腫瘤兩種，早期臨床癥狀不典型，隨著瘤體體積的增大，縱膈中重要的臟器、組織會受到壓迫，進而出現(xiàn)上胸水腫、吞咽困難、氣促、干咳等癥狀，對患者生活造成嚴重不良影響[7-8]。縱膈腫瘤如果治療不及時或方法不當，隨著病情的加重，患者呼吸、消化以及神經(jīng)系統(tǒng)等均會出現(xiàn)嚴重功能障礙，對患者生命安全構成一定威脅[9]。因此，及早對縱膈腫瘤患者給予科學、有效的救治，對于改善其預后、降低病死率意義重大。

手術一直是臨床治療縱膈腫瘤的主要手段，傳統(tǒng)術式以開胸手術為主，創(chuàng)傷性較大，術中出血量較少，術后極易出現(xiàn)不同程度后遺癥或較大瘢痕，風險性較高，患者接受度較低[10]。隨著我國醫(yī)療科技的不斷發(fā)展、創(chuàng)新，電視胸腔鏡被逐漸應用于臨床，在多種疾病治療中取得了理想的治療效果。本研究對80例縱膈腫瘤患者給予不同術式治療，結果顯示：試驗組手術指標均優(yōu)于對照組(P<0.05)。表明微創(chuàng)胸腔鏡手術相對于傳統(tǒng)開胸手術而言，創(chuàng)傷性更小，患者術后機體恢復速度更快。分析如下：微創(chuàng)胸腔鏡手術利用現(xiàn)代電視攝像技術、高科技器械裝備，在患者胸壁部位做三個小切口，置入特殊手術器械，通過監(jiān)控顯示器將胸腔內(nèi)部的一切情況準確的顯示出來，具有放大成像以及高清晰成像等特點，充分的顯示出手術視野內(nèi)部病變情況，相當于醫(yī)生的眼睛直接伸入到患者胸腔內(nèi)部，提高了醫(yī)生手術操作的精準性，避免對周圍正常的組織、器官造成不必要的損傷，極大的減少了術中出血量，有助于患者術后早日下床活動、早日出院[11-12]。

手術患者術后普遍會出現(xiàn)不同程度應激反應，而應激反應強烈與否，會直接影響患者機體康復速度以及并發(fā)癥。既往有研究[13]表明：機體出現(xiàn)應激反應后，下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸會被激活，釋放大量的應激物質，例如ACTH、COR。隨著患者術后疼痛程度、應激反應程度的加重，血漿ACTH、COR水平會逐漸升高。本研究示：試驗組術后3 d VAS評分、血漿ACTH、COR水平均顯著比對照組低(P<0.05)。表明縱膈腫瘤患者經(jīng)微創(chuàng)胸腔鏡手術治療后，術后生理應激反應更低。分析如下：微創(chuàng)胸腔鏡手術利用胸腔鏡的放大效應，可使醫(yī)生視野更加清晰，可切除小于8 cm的縱膈腫瘤，根據(jù)術前CT檢查腫瘤位置，選擇最佳的操作孔，為手術操作開展提供足夠的空間，避免術中由于器械碰撞而損傷胸膜、臟器等引發(fā)胸膜粘連，明顯減輕了患者術后疼痛感及應激反應，故經(jīng)過微創(chuàng)胸腔鏡手術治療的縱膈腫瘤患者，術后血漿COR、ACTH水平要明顯低于開胸手術者。

本研究示：并發(fā)癥發(fā)生率試驗組(2.50%)顯著比對照組(22.50%)低(P<0.05)。表明微創(chuàng)胸腔鏡手術治療縱膈腫瘤，安全性較高。分析如下：開胸手術創(chuàng)傷性較大，術后患者疼痛感、應激反應劇烈，容易出現(xiàn)切口感染封并發(fā)癥，另外，經(jīng)過開胸手術治療的患者，術后機體免疫功能、抵抗力會明顯降低，感染風險更高。微創(chuàng)胸腔鏡手術避免創(chuàng)口長期暴露在空氣中，在胸腔鏡直視下可以完成一切手術操作，更準確、完整的切除腫瘤，提高了手術安全性[14-15]。微創(chuàng)胸腔鏡手術切口較小，術后瘢痕組織不明顯，充分滿足了愛美人士的需求，臨床開展率、應用率明顯提高。

綜上所述：縱膈腫瘤患者給予微創(chuàng)胸腔鏡手術治療，療效顯著，創(chuàng)傷性小，患者術后應激反應較輕，并發(fā)癥發(fā)生率較低，具有較高的臨床應用價值。