超聲造影在醫源性腹部實質臟器損傷中的應用價值

阮健秋 張紅環 陳欣 林健玲 黃婧 康麗玲

廣義的醫源性損傷是由于從事醫療、防疫等醫療相關人員的言談、操作行為不慎以及醫療相關操作的副作用而造成的患者生理或心理上的損傷。臨床上醫源性損傷主要是指患者在就醫過程中，醫者主觀上無過錯或過失、在客觀上對患者造成的處于治療目的的符合技術、倫理、法律要求的有限而必要的損傷。醫源性損傷如果未能及時發現或者處理不當，也會造成嚴重后果。腹部臟器中腎臟相對較為容易發生醫源性腎損傷，多見于經皮腎活檢、經皮腎取石、部分腎切除、腎移植等，這可能與腎臟組織本身的結構有關。超聲的優勢是無創，操作相對簡單，可重復操作，對患者無影響，是臨床用于實質臟器損傷的常用檢查方法之一[1，2]。超聲造影是利用造影劑使后散射回聲增強，提高超聲診斷的分辨力、敏感性、特異性，隨著超聲技術的不斷發展，超聲造影已經成為診斷實質性臟器的重要檢查方法之一[3，4]。本研究分析超聲造影在診斷醫源性腎臟損傷中的應用價值，以期為臨床診斷治療提供參考，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年1月～2019年6月在我院診斷治療的醫源性腎損傷患者30例的臨床資料。納入標準[5]：因經皮腎活檢導致的醫源性腎損傷者，表現為腎損傷，可見肉眼血尿，無血壓下降，無失血性貧血。排除標準：嚴重的腎損傷需要手術治療者；對造影劑過敏者；失血性貧血者；血壓下降者；需要輸血治療者；獨腎者。30例為經皮腎活檢穿刺出血。

1.2 超聲造影檢查儀器為日本東芝彩超Aplio500。機械指數（MI）0.06，探頭6C1。造影劑為意大利博萊科（Bracco）聲諾維（Sonovue）。肘靜脈團注，觀察超聲造影結果，對損傷進行分級，分級標準參考AAST（美國創傷協會1995年分級）標準[6]，Ⅰ級為挫傷，鏡下或肉眼血尿，泌尿系檢查正常，超聲下血腫在包膜下，無腎實質損傷；Ⅱ級為裂傷，腎實質裂傷，深度＜1cm，無尿外滲，超聲下血腫局限于腹膜后、腎區的腎周血腫；Ⅲ級為裂傷，腎實質裂傷深度超過1cm，無集合系統破裂或者尿外滲；Ⅳ級為裂傷，腎損傷貫穿腎皮質髓質和集合系統，超聲造影顯示腎動脈、腎靜脈主要分支損傷，造影劑溢出；Ⅴ級為裂傷，腎臟破裂，血管損傷，腎門血管撕裂，離斷，伴腎臟無供血。本次納入研究的患者均為Ⅱ級。

2 結果

2.1 超聲造影診斷結果2017年1月～2019年6月共631例患者行腎臟穿刺活檢術，其中對30例穿刺活檢術后立即出現腎臟血腫及/或局部加壓止血半小時后血腫體積增大者進行即時超聲造影，進行是否存在活動性出血的評估。30例患者經皮腎活檢穿刺出血，均為Ⅱ級損傷。動脈相腎動脈特征在損傷區中斷，在實質相損傷區較正常腎實質增強延遲，在消退期正常腎組織造影劑回聲減弱，而損傷區仍然較強。血腫形成者各時相均無增強效應。腎周活動性出血可見腎周造影劑彌散。1例在放射介入DSA 下行出血腎小葉間動脈栓塞術使活動性出血停止，其余病例均經保守治療，通過超聲造影病情監測，經過加壓壓迫，出血逐漸停止。

2.2 典型病例該患者為經皮活檢穿刺后腎出血，穿刺后觀察腎臟下極實質腎周小血腫形成，局部壓迫止血15min 后復查超聲，血腫增大，提示壓迫止血效果欠佳，立即行超聲造影檢查，顯示腎周有不規則出血，判斷為Ⅱ級損傷，超聲造影提示腎臟下極穿刺口處見細帶狀造影劑分布，延伸至血腫區域，血腫區域見不規則造影劑彌散。5h 后復查血色素由109g/L 下降至89g/L，復查超聲造影，血腫體積無明顯增大但腎臟下極穿刺口仍見細帶狀造影劑顯影，血腫區域內見小范圍造影劑局限性分布，余血腫區域內未見明顯造影劑分布，呈腎實質內及腎周假性動脈瘤樣聲像改變，提示仍有活動性出血。可能加強壓迫止血壓迫點欠佳，故超聲造影提示出血點位置加強壓迫，腰腹部同時以沙袋加壓。繼續加強壓迫止血，第2 天超聲造影提示出血點未見出血，腎周無造影劑彌散。見圖1～5。

圖3 立即超聲造影提示腎周不規則出血

圖4 壓迫止血5h 后仍可見出血，但范圍縮小

3 討論

腎皮質血流灌注豐富，大約占腎血流量的90%，這可能是進行腎臟穿刺等醫療操作時容易發生損傷出血的解剖原因。醫源性腎損傷最常見的原因包括經皮腎活檢、經皮腎取石術、部分腎切除、腎移植術等，腎盂內切開術也可導致醫源性腎損傷，可分為血管性損傷與滲液。常見的醫源性腎損傷主要是出血、血腫形成，也可導致撕裂或者損傷動脈，導致腎動脈主干、腎實質內假性動脈瘤形成[7]。腎穿刺術醫源性腎損傷較常見，包括動靜脈瘺、腎內假性動脈瘤、動脈夾層和腎盞動脈瘺等[8]。本研究納入的主要為經皮活檢術的醫源性腎損傷的患者。超聲造影結果顯示患者均為Ⅱ級損傷，主要表現為出血，血腫形成，超聲下可見血腫區造影劑彌散表現。

超聲造影（Ultrasonic Contrast）又稱聲學造影（Acoustic Contrast），是利用造影劑使后散射回聲增強，明顯提高超聲診斷的分辨力、敏感性和特異性的技術[9]。隨著儀器性能的改進和新型聲學造影劑的出現，超聲造影已能有效增強心肌、肝、腎、腦等實質性器官的二維超聲影像和血流多普勒信號，反映和觀察正常組織和病變組織的血流灌注情況，已成為超聲診斷的一個十分重要和很有前途的發展方向。超聲造影是通過造影劑來增強血液的背向散射，使血流清楚顯示，從而達到對某些疾病進行鑒別診斷目的的一種技術。由于在血液中的造影劑回聲均勻，而且造影劑是隨血液流動的，不易產生偽像。聲學造影劑為微泡，有良好的散射性、能產生豐富的諧波以及受聲壓作用下具有破裂效應等三個重要特性[10]。高質量的新型聲學造影劑應具有如下特 點[11，12]：①高安全性、低副作用；②微泡大小均勻，直徑小于10μm 并能控制，可自由通過毛細血管，有類似紅細胞的血流動力學特征；③能產生豐富的諧波；④穩定性好。本次研究中選擇意大利博萊科（Bracco）聲諾維（Sonovue）造影劑，是第二代微氣泡造影劑，其內含高密度的惰性氣體六氟化硫，穩定性好，造影劑有薄而柔軟的外膜，在低聲壓的作用下，微氣泡也具有好的諧振特性，振而不破，能產生較強的諧波信號，可以獲取較低噪聲的實時諧波圖像，這種低MI的聲束能有效保存臟器內的微泡而不被擊破，有利于較長時間掃描各個切面。正常情況下腎臟皮質血流灌注相對穩定，當受損害時，無論彌散性或者局限性，受損害皮質或者局部病灶血流灌注發生改變，這是超聲造影可用于腎臟損害診斷的原理之一。李華等[13]評價超聲造影用于急性腎損傷患者腎臟血流灌注水平，結果顯示，其對患者腎臟功能狀態判定及預后評估有較好的應用價值。超聲造影在評價血流動力學改變方面具有較高的敏感性，可用于監測腎損傷時血流灌注異常，能夠早期診斷腎損傷。張國慧等[14]比較超聲造影與SPECT 腎動態顯像在原發性高血壓早期腎損傷的診斷，結果顯示，超聲造影對早期腎損傷更敏感，能更早地為臨床提供簡單、安全、實時、靈敏的腎損傷檢測指標。本次研究中，醫源性腎損傷的原因主要為經皮穿刺活檢，未出現更嚴重損傷，超聲造影可明確損傷部位和情況，確定保守治療或其他治療。

超聲造影具有操作簡單、診斷準確、能夠準確找出出血點，可以更好地指導體外準確按壓出血點，更好地止血，降低需要介入栓塞止血的幾率。缺點是需要外周靜脈注射造影劑，有一定的創傷性，只能獲得局部以及鄰近病灶資料，造影增強效果受到造影劑劑量、推注時間的影響，并且增強持續時間相對有限，可能會影響判斷[15]。但總體來說，超聲造影對醫源性腎損傷的診斷、指導治療仍具有較高的臨床價值。

綜上所述，醫源性腎損傷超聲造影可明確醫源性腎損傷的出血情況、出血位置，并監測病情變化，為臨床制定治療方案提供參考。