外周血異基因造血干細胞移植治療急性白血病療效分析*

岑雪波，肖 函，羅小華，王 欣，肖 青，張紅賓，唐曉瓊，劉 林，王 利

（重慶醫科大學附屬第一醫院血液內科，重慶 400016）

白血病是造血干細胞的惡性克隆性病變，若骨髓白血病細胞停滯并累積在原始及早期階段至一定數量，則稱為急性白血病。目前，針對急性白血病的治療手段中，異基因造血干細胞移植除藥物殺傷作用外，亦具有移植物抗白血病效應，可降低其復發率，但移植后可能出現移植物抗宿主?。℅VHD）或感染等并發癥，導致移植相關死亡率上升，影響預后。為評價異基因造血干細胞移植治療急性白血病的效果，對2014年12月至2018年12月在我院予異基因造血干細胞移植的97 例急性白血病患者的臨床資料進行回顧性研究，同時對影響其預后的相關因素進行分析?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2014年12月至2018年12月于我科行外周血異基因造血干細胞移植的急性白血病患者97 例。其中男47 例，女50 例；年齡12 ～58 歲，平均28 歲；急性髓系白血?。ˋML）63 例，急性淋巴細胞白血?。ˋLL）33 例，急性混合型白血病1 例；高危58 例，標危39 例。對于AML 患者，有以下不良因素為高危：年齡＞60 歲；初診時外周血白細胞計數≥30×109／L；形態學亞 型 不 佳（M0，M5，M6，M7）；不 良 核 型[5q-；-7；11q23；inv（3）；t（6；9）]；繼發于骨髓增生異常綜合征（MDS）或治療相關AML；移植前未達完全緩解；二次以上完全緩解。對于ALL 患者，有以下不良因素為高危：年齡＞10 歲；初診時外周血白細胞計數≥50×109／L；不良核型[t（9；22），t（4；11），t（1；19）]；免疫分型不佳（CD34＋ALL）；移植前未達完全緩解程度；2 次以上完全緩解。

1.2 方法

1.2.1 健康供者干細胞采集

健康供者均采用重組人粒細胞集落刺激因子（G-CSF）5 ～10 μg／（kg·d）皮下注射，連續使用4 ～5 d之后采用血液成分分離機采集外周血造血干細胞，循環血量每次10000 ～12000 mL，每日1 次，共采集2 次，采集前2 h 皮下注射5 ～10 μg／kg。

1.2.2 預處理方案

97 例患者均采用清髓性預處理方案。供受者親緣人類白細胞抗原（HLA）配型全相合移植預處理多數采用BuCy 方案：白消安（Bu），-7 ～-4 d，0.8 mg／（kg·6 h）；環磷酰胺（CY），-3 ～-2 d，60 mg／（kg·d）。供受者HLA 不全相合或非親緣全相合則多采用FLAG ＋BuCy ＋ATG 方案：氟達拉濱（Flu），-10 ～-7 d，30 mg／（m2·d）；阿糖胞苷（Ara-C），-10 ～-7 d，2 g／（m2·d）；白消安（Bu），-6 ～-4 d，3.2 mg／（kg·6 h）；環磷酰胺（CY），-3 ～-2 d，1.8 g／（m2·d）；抗胸腺免疫球蛋白（ATG），-3 ～-1 d，2.5 ～3.5 mg／（kg·d）。部分患者增加卡莫司汀、阿糖胞苷、去甲氧柔紅霉素、依托泊苷或地西他濱等化療藥物，方案有所調整。

1.2.3 干細胞移植

97 例患者均采用G-CSF 動員的外周血干細胞為回輸物，中位回輸單個核細胞數為（7.15 ～33.52）×108／（L·kg），平 均15.42×108／ （L·kg）；CD34＋細 胞 數 為（1.66 ～11.84）×106／（L·kg），平均6.84×106／ （L·kg）。

1.2.4 GVHD 的診斷及預防

采用西雅圖Glucksberg 標準[1-3]，Ⅲ～Ⅳ度急性移植物抗宿主病（aGVHD）視為重度aGVHD。所有接受異基因造血干細胞移植的患者均予經典環孢素A（CsA）＋短療程甲氨蝶呤（MTX）＋嗎替麥考酚酯（MMF）方案預防GVHD 的發生。具體方法：1）移植前1 天開始予環孢素2.5 mg／（kg·d）靜脈滴注，血藥濃度每周監測2 次并維持在150 ～250 μg／L，根據血藥濃度調整用量，移植結束30 d 后逐漸過渡至口服給藥；2）移植后第1 天予15 mg／m2MTX 靜脈滴注，移植后第3，6，11 天調整劑量為10 mg／m2靜脈滴注；3）移植后第1 ～40 天均予MMF 口服，每次0.5 mg，每日2 次。部分患者輸注間充質干細胞預防GVHD。

1.2.5 肝靜脈阻塞?。╒OD）的診斷與預防

采用西雅圖標準[4-5]，移植后的前20 d 內至少滿足以下2 項，1）膽紅素＞2 mg／dL；2）右上腹疼痛或肝大；3）不能解釋的體質量增加（＞2%基礎體質量）。所有移植患者均予復方丹參注射液20 mL／d、低分子量右旋糖酐500 mL／d 靜脈滴注，血小板低于20×109／L 時停用；皮下注射低分子肝素0.2 mL，每12 h 給藥1 次，移植后第20 天停用，靜脈滴注前列地爾10 μg，每12 h 給藥1 次，移植后第30 天停用。

1.2.6 預防感染

所有移植患者均藥浴后入層流病房，并使用呋喃西林滴鼻和左氧氟沙星滴眼預防感染，在移植前1 周左右開始口服左氧氟沙星200 mg，每日2 次，預防細菌感染；復方磺胺甲唑2 片，每日2 次，每周用藥2 d，預防卡氏肺孢子蟲感染；口服制霉菌素片1 MIU，每日3 次，預防真菌感染；預處理第1 天至移植當天予更昔洛韋250 mg／d，之后繼續在造血重建早期予膦甲酸鈉2.5 g靜脈滴注，每12 h 給藥1 次；在移植后第1，11，21 天（或移植后第1，8，15，22 天）分別靜脈滴注人免疫球蛋白20 g。所有患者于移植后第1 天給予G-CSF 皮下注射激活造血功能。

1.2.7 細胞植入指標檢測

連續3 d 中性粒細胞絕對值（ANC）≥0.5×109／L為中性粒細胞植活，其中第1 天為達到臨床植活時間。脫離血小板輸注連續7 d，血小板計數≥20×109／L 為血小板植活，其中第1 天為達到臨床植活時間。移植后第21 天行骨髓穿刺，用短串聯重復序列聚合酶鏈反應（STR-PCR）法鑒定植活。

1.3 統計學處理

采用SPSS 22.0 統計學軟件分析。生存分析采用Kaplan-Meier 法，進行Log-rank 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。危險因素分析應用COX 比例風險回歸，單因素分析P 值小于0.2 的危險因素納入多因素分析。移植0 d 定義為造血干細胞輸注當天，移植后累計生存時間以該天為起點，以患者的復發、死亡或隨訪結束為終點，隨訪時間截至2019年10月1日。

2 結果

2.1 造血重建

異基因造血干細胞移植患者中性粒細胞計數恢復至0.5×109／L 的中位天數為13 d（9 ～30 d）；1 例未植入；血小板穩定恢復至20×109／L 的中位天數為14 d（9 ～40 d），3 例未植入。由于STR-PCR 結果外送檢驗，結果保存不完善，故不納入統計分析。

2.2 療效分析

早期療效分析（移植后100 d 內）：97 例異基因移植患者中存活90 例（92.78%），死亡7 例（其中2 例死于顱內出血，2 例死于aGVHD，3 例死于感染性休克）；共出現黏膜炎87 例（發生率89.69%），出血性膀胱炎32 例（發生率32.99%）；臨床診斷粒細胞缺乏伴感染75 例，其中40 例合并真菌感染，9 例合并病毒感染；肝靜脈阻塞綜合征2 例（發生率2.06%）；aGVHD 10 例（發生率10.31%），其中重度aGVHD 4 例；血栓性微血管病2 例（發生率2.06%）。

長期療效分析：90 例異體移植患者中位隨訪時間12個月（3 ～54個月），隨訪時間至2019年10月1日有74 例存活，其中65 例為無病存活。復發16 例（17.78%），中位復發時間為7個月（2 ～19個月）。2 例復發病例治療后取得再次緩解，8 例復發病例帶病存活。死亡16 例，其中死于多臟器功能損害5 例，呼吸衰竭6 例，肝衰竭、中樞性白血病、消化道出血、顱內出血各1 例。慢性移植物抗宿主?。╟GVHD）17 例，其中廣泛的有6 例。本組隨訪時間1年以上48 例，3年以上12 例；隨訪期末3年總體生存率（OS）及無病生存率（DFS）分別為63.5%和58.5%。詳見圖1。

圖1 97 例急性白血病患者移植后的總體生存率及無病生存率曲線

2.3 預后因素分析

本研究分析了疾病種類、疾病危險程度、aGVHD 發生程度、HLA 相合程度、供受者血型是否相符、供受者性別是否相同、供者年齡、確診急性白血病至移植時間、血小板輸注量等。單因素分析發現，重度aGVHD，確診急性白血病至移植時間≥6個月，造血期間血小板輸注量≥5 U 是不良預后指標。多因素分析結果顯示，重度aGVHD、造血重建期間血小板輸注量≥5 U 為獨立危險因 素，其 相 對 危 險 度（RR）分 別 為5.466[（95% CI（1.556，19.196），P ＝0.008]，2.340[95% CI（1.078，5.082），P ＝0.032]。詳見表1。

表1 急性白血病患者移植后3年DFS 預后危險因素分析

3 討論

根據MICM 分型技術，急性白血病可分為AML 和ALL，其中AML 約占80%，AML 的治療包括誘導治療及緩解后鞏固治療。常用誘導方案為阿糖胞苷聯合蒽環類藥物，60% ～80%的成年AML 患者在接受高強度的誘導化療后能獲得完全緩解[6]。如不進一步鞏固治療，絕大多數患者會在4 ～8個月內復發[7]。ALL 主要治療方式是聯合化療，絕大多數方案包括長春新堿、糖皮質激素和蒽環類藥物，如果BCR-ABL 基因陽性，還可使用酪氨酸酶抑制劑治療[8]。近些年由于化療方案的改進，成年ALL 患者緩解率不斷上升，75% ～90%的患者可獲得完全緩解，但相對于兒童患者，成人ALL 患者的復發率高，長期生存率由于患者年齡及疾病特征的不同波動于25% ～50%[9-12]。因此，緩解后鞏固治療至關重要。

急性白血病緩解后的鞏固治療主要包括強化化療、自體造血干細胞移植及異體造血干細胞移植。異體造血干細胞移植同時具有化療殺傷及免疫調節（移植物抗白血病細胞效應）的作用，故能有效降低急性白血病的復發率，但移植相關并發癥也限制了總體預后水平。本研究結果顯示，患者3年OS 和DFS 與文獻[13-15]報道結果相似。異基因造血干細胞移植后的早期死亡原因主要是植入不良及早期并發癥。移植早期嚴重的并發癥包括與預處理毒性相關的器官衰竭、肝靜脈阻塞綜合征、aGVHD、感染（細菌、真菌、病毒）、血栓性微血管病。分析本研究中7 例早期死亡患者的死因，發現早期的輸血支持、控制重度aGVHD 及控制感染尤為重要。文獻報道異基因造血干細胞移植后的長期死亡原因有疾病復發、cGVHD、長期免疫缺陷所繼發的感染、大量放化療所致臟器功能損傷、繼發性腫瘤等[16-20]，其中疾病復發、cGVHD、感染是主要原因[19]。從本研究結果來看，復發也許是威脅急性白血病患者長期生存的首要因素。預后分析顯示，重度aGVHD 為預后不良的獨立危險因素。異基因造血干細胞移植在產生移植物抗白血病細胞效應的同時，也帶來了GVHD，因此如何平衡二者的關系，是改善急性白血病移植患者預后的關鍵。

除了重度aGVHD 外，本研究中還發現，造血重建期間血小板輸注量≥5 U 也為預后不良的獨立危險因素，這在其他文獻中罕有報道。有研究報道，不同化療方案可導致急性淋巴細胞白血病患者對血小板依賴的差異[21]。造血期間血小板輸注量實際反映的是造血期間血小板重建情況，血小板輸注量越大表明重建速率越慢，由此推測，早期應用升血小板的細胞因子（如血小板生成素、白細胞介素11 等）加快血小板重建或能改善移植患者的預后，但有待進一步研究。其他因素可能因為樣本量較小及隨訪時間較短的限制而無統計學意義。

目前已有不同的危險評分模型用于評價異體造血干細胞移植患者早期病死率。其中，較常用的是EBMT，PAM，HCT-CI 3 種評分系統[22-24]。EBMT 評分系統根據供受者HLA 匹配程度、疾病所處階段、供受者的年齡和性別、診斷至移植時間來評分，起初是預測異基因移植后慢性髓系白血?。–ML）患者的治療相關死亡率及5年生存率，后來逐漸用于血液系統其他疾病，包括ALL、AML、MDS、多發性骨髓瘤（MM）等。PAM 評分系統包含8個預測因素（患者年齡、供者類型、疾病危險程度、預處理方案、血清肌酐、血清轉氨酶、第1 秒用力呼氣容積、肺功能），適用于CML，AML，MDS 的患者。HCT-CI 評分系統通過對17 種可能的合并癥進行評分，預測異基因移植后的非復發死亡率。這些評分系統有助于預測患者的預后，以便調整相應治療方案。而目前仍缺乏有針對性、多方面評估急性白血病療效的評分系統，且建立這樣的系統難度較大。

綜上所述，急性白血病患者經異基因造血干細胞移植后可獲得較高的3年OS 及DFS。重度aGVHD、造血期間血小板輸注量≥5 U 為預后的獨立危險因素。后續期待有針對性的、多方面評估急性白血病患者的評分系統的出現，以及更多相應患者參與研究，以更好地評估患者的預后，優化急性白血病的治療方案。