基于logistic回歸模型的冠狀動脈旁路移植術后橋血管再狹窄的預測

于鑫溢，張競超

(鄭州大學第一附屬醫院 心血管外科，河南 鄭州 450052)

冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting，CABG)多中心登記研究結果顯示，隨著我國人口老齡化及生活方式的轉變，冠心病的發病率正逐年上升，且我國患者三支病變比例較高[1]。冠心病正逐漸成為我國居民死亡的主要原因之一。CABG是冠狀動脈左主干或三支病變的常用治療方法，可緩解冠心病患者心絞痛癥狀，改善其生活質量，提高生存率[2]。然而，由于冠狀動脈疾病的進展，CABG術后的短期效果一般較好，但患者未來仍有發生心血管事件的風險，特別是靜脈橋血管再狹窄是其重要因素之一[3-4]。究其原因是CABG不能減緩或阻止血管粥樣硬化的進程[5]，所以術后橋血管同樣可發生粥樣硬化。相關研究發現，CABG術后大約20%的靜脈橋血管和5%的乳內動脈橋血管發生再狹窄[6-7]。橋血管通暢率是決定CABG術后成功與否的關鍵[8]，所以術前對患者進行橋血管再狹窄概率的合理預測，可指導術后個體化的科學管理，對橋血管再狹窄概率大的患者可進行早期干預或術后個體化地選用抗凝劑、抗血小板劑、血管緊張素轉化酶抑制劑及鈣通道拮抗劑等。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2015年1月至2019年10月在鄭州大學第一附屬醫院接受CABG手術的285例患者的病歷資料，根據術后橋血管是否出現再狹窄分為橋血管通暢組(203例)和橋血管再狹窄組(82例)。納入標準：(1)相關臨床資料完整；(2)術前實驗室及影像數據完善；(3)基礎心律為竇性心律；(4)術后1 a行64層CT冠狀動脈造影或冠狀動脈造影術檢查評估橋血管情況(64層CT冠狀動脈造影可準確檢測竇性心律患者的冠狀動脈狹窄情況[9-11])。排除標準：(1)病歷信息嚴重不全；(2)合并其他嚴重疾病(如腫瘤、嚴重感染和外傷)。本研究獲得鄭州大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 變量選擇收集患者的一般信息和病史(性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史、腦梗死病史、吸煙史)、心電圖特征、冠脈造影情況(狹窄血管、狹窄位置和官腔直徑狹窄程度)、射血分數(ejection fraction，EF)和實驗室檢查指標(血常規、凝血功能、肝腎功能和血脂)。結合《中國高血壓健康管理規范(2019)[12]，本研究將高血壓分為3級，定義如下：高血壓1級，即收縮壓140～159 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒張壓90～99 mm Hg；高血壓2級，即收縮壓160～179 mm Hg和(或)舒張壓100～109 mm Hg；高血壓3級，即收縮壓≥180 mm Hg和(或)舒張壓≥110 mm Hg。當收縮壓和舒張壓分屬不同級別時，以較高的分級為準。根據Gensini積分法[13-14]對各支冠狀動脈狹窄病變的術前情況進行定量評定，并將冠狀動脈狹窄程度定義為輕度(Gensini積分<41分)、中度(Gensini積分≥41分且<64分)和重度(Gensini積分≥64分)。

2 結果

2.1 一般資料兩組性別、年齡、糖尿病病史、飲酒史、血小板計數、高密度脂蛋白、肌酐、尿素、谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶、白蛋白和球蛋白比較，差異無統計學意義(均P>0.05)；兩組體質量、高血壓病史、腦梗死病史、吸煙史、冠脈狹窄程度和D-二聚體、國際標準化比值和EF比較，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

續表1

一般資料橋血管通暢組(n=203)橋血管再狹窄組(n=82)t/χ2P吸煙史[n(%)] 無146(71.92)36(43.90) 有57(28.08)46(56.10)19.798<0.001飲酒史[n(%)] 無175(86.21)72(87.80) 有28(13.79)10(12.20)0.1290.719冠脈狹窄程度[n(%)] 輕度57(28.08)20(24.39) 中度71(34.98)18(21.95) 重度75(36.95)44(53.66)7.3740.025EF[M(P25,P75),%]62.00(60.00,65.00)60.00(57.00,63.00)134.7870.005國際標準化比值[M(P25,P75)]0.90(0.84,0.97)0.94(0.89,0.99)22.6780.012D-二聚體[M(P25,P75),mg·L-1]0.12(0.07,0.26)0.31(0.19,0.64)0.923<0.001血小板計數[M(P25,P75),×109 L-1]186.00(159.50,214.00)197.50(179.00,214.00)60.8570.100高密度脂蛋白[M(P25,P75),mmol·L-1]0.99(0.85,1.17)1.00(0.86,1.30)23.6220.363肌酐(x±s,μmol·L-1)73.80±16.9572.35±16.7621.1750.605尿素(x±s,mmol·L-1)297.58±67.50299.87±82.0721.1740.648谷草轉氨酶[M(P25,P75),U·L-1]19.00(16.00,27.00)20.50(16.00,26.00)20.9960.731谷丙轉氨酶[M(P25,P75),U·L-1]22.00(15.00,39.00)23.00(16.00,33.25)19.1230.766白蛋白(x±s,g·L-1)41.06±3.2741.49±6.8421.1740.759球蛋白[M(P25,P75),g·L-1]24.70(22.30,27.35)23.90(21.53,27.70)82.4320.588

注：EF—射血分數。

2.2 多因素logistic回歸分析與ROC曲線logistic回歸分析顯示，高血壓病史、吸煙史、EF、D-二聚體水平是冠狀動脈旁路移植術后再狹窄的獨立危險因素(均P<0.05)。見表2。logistic回歸方程的AUC為0.827，95% CI：0.775～0.877。見圖1。

表2 多因素logistic回歸分析結果

注：EF—射血分數；b—偏回歸系數；OR—優勢比；CI—置信區間。

2.3 共線性診斷將多因素logistic回歸分析中具有統計學意義的臨床指標進行共線性診斷，方差膨脹因子均小于5，表明4個獨立危險因素(D-二聚體水平、EF、高血壓病史、吸煙史)無多重共線性。

3 討論

CABG術后橋血管再狹窄的發生與發展是一個多因素、多機制參與的復雜病理生理過程。logistic回歸模型是臨床工作中的有益補充工具，可探討橋血管再狹窄的危險因素，同時可根據危險因素預測橋血管再狹窄發生的概率。logistic回歸模型適用于準備接受CABG手術的住院患者，可提高患者在診療決策中的主動性，同時有助于臨床醫生制定個體化的診療方案。盡管隨著圍手術期管理的完善和手術技術的提高，CABG手術風險和圍手術期死亡率降低，但患者長期預后仍不理想，所以治療決策尤為重要。

本研究對患者的一般情況和常規入院檢查進行分析發現，高血壓病史、吸煙史、EF以及D-二聚體水平與CABG術后再狹窄的發生有關，此結果與目前報道的移植血管病變的危險因素大致相同[15]。其中，D-二聚體水平或許是預測CABG術后再狹窄的標志物之一。糖尿病病史與CABG術后再狹窄的發生無明顯關聯，此結果與Raza等[16]研究結果相似。本研究中logistic回歸模型AUC為0.827(95% CI：0.775～0.877)。一般來說，AUC>0.75的預測模型具有良好的鑒別意義[17]。所以，本研究構建的logistic回歸模型區分CABG術后再狹窄患者與非患者的能力良好。但本研究為回顧性研究，無法避免選擇偏倚。同時，部分可能與CABG術后再狹窄有關的臨床指標缺失而未能納入。因此，在后續的研究工作中，前瞻性研究是有必要的，并且擬引入更多可能的危險因素[15]，如術前心電圖特征、血小板平均體積[18]、促紅細胞生成素[19]、手術方式(不停跳CABG與停跳CABG)[20]、吻合方式(序貫橋與單支橋)[21]、橋血管種類(動脈橋與靜脈橋)、橋血管獲取方式(接觸式與無接觸式)[22]及橋血管數量等。

綜上所述，臨床工作中應關注高血壓病史、吸煙史、EF和D-二聚體水平對CABG術后橋血管再狹窄的影響。logistic回歸模型可以預測CABG術后患者發生橋血管再狹窄的風險，有助于提高對此類高危患者的早期識別和篩查，從而進行針對性的術前預防和科學性的術后管理。