個體化健康教育模式在簽約家庭醫生團隊的社區老年慢性病患者中的應用

劉春凡，陳玉榮，張婕

(鄭州市第一人民醫院 航海東路社區衛生中心，河南 鄭州 450000)

我國慢性疾病發病人數較多，對我國居民生命健康造成嚴重影響[1]。我國60歲以上人數已超過總人數的10%，其中慢性病患者占80%。中國慢性病患病率逐年增高，大多數老年慢性病患者對疾病的認識和自我管理能力不足。傳統的社區群體健康教育因過分注重群體，無法滿足社區慢性病患者的個體化需求，導致疾病控制效果不甚理想[2]。健康教育是應對我國老齡化及慢性病高發問題、實現健康老齡化的重要手段。研究證實，通過健康教育可以降低老年人慢性病的發生率，減少老年慢性病患者并發癥[3]。鄭州市家庭醫生簽約服務團隊是由社區家庭醫生、社區護士、藥師及公共衛生人員等人員組成的服務團隊，按照河南省公共衛生服務要求，開展社區重點人群及慢性病患者等健康教育及健康管理工作。本研究探討個體化健康教育模式在簽約家庭醫生團隊的社區老年慢性病患者中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1—12月在鄭州市航海東路社區衛生中心登記簽約的214例老年慢性病患者，根據建檔順序將其分為對照組和觀察組，各107例。對照組：男52例，女55例；年齡60～81歲，平均(68.50±2.93)歲；小學及以下21例，初中25例，高中或中專44例，大專及以上17例；工人18例，農民33例，專技人員31例，經商13例，無業12例；月收入3 000元以上72例，3 000元以下35例。觀察組：男50例，女57例；年齡60～80歲，平均(67.40±3.35)歲；小學及以下25例，初中26例，高中或中專43例，大專及以上13例；工人12例，農民45例，專技人員33例，經商7例，無業10例；月收入3 000元以上89例，3 000元以下18例。兩組患者性別、年齡、學歷、職業、月收入比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 干預方法

1.2.1對照組 接受首診負責制常規社區健康教育，對患者做好血壓、血糖等指標的群體健康管理。

1.2.2觀察組 接受個體化健康教育模式，具體如下。(1)除以首診負責制進行常規社區健康教育外，簽約社區家庭醫生為社區慢性病患者制定個性化診療方案：開展一對一個體化健康教育，做好血壓、血糖等指標的個體健康管理；定期進行慢性病入戶隨訪，了解患者病情及用藥情況；舉辦慢性病健康教育講座，由鄭州市第一人民醫院各科專家到社區進行講課，提高老年居民對慢性病及健康危險因素的認識，傳遞健康科普知識。(2)依據三級預防的原則進行個體干預：社區家庭醫生服務團隊對高危人群側重健康行為干預，著重改變其不良生活方式和行為，尤其注重對高危人群的個體化健康教育，通過生活干預及藥物治療，良好控制老年慢性病患者病情，預防和延緩并發癥的發生。(3)慢性病行為危險因素個體干預：慢性病行為危險因素主要是生活方式改變，包括膳食結構變化、參加體育鍛煉減少、超重或肥胖及煙草的使用等；不良的飲食習慣還導致相關心血管疾病危險因素，如高血壓、糖尿病、血脂異常和肥胖；社區家庭醫生服務團隊在進行健康教育干預時，要全面考慮包括患者慢性病的類型、生活方式、文化背景、是否肥胖、治療情況、有無并發癥；進行個體化健康指導，使患者選擇合適病情的個體化健身方式，降低血糖和血壓。(4)患者用藥個體干預：社區老年慢性病患者往往服用多種藥物，且服用藥物時間較長，容易出現藥物中毒和不良反應，社區家庭醫生服務團隊要指導患者正確用藥，監督其不誤服或過量服用藥物，鼓勵患者堅持按醫囑服藥, 提高其治療依從性；指導患者定期復查血壓、血脂、血糖、腎功能和眼底等指標，如病情變化隨時就診，以預防并發癥的發生。(5)心理健康個體干預：老年慢性病患者多存在恐懼、多慮、自卑等情緒，精神壓力大，長期疾病困擾使他們喪失生活信心，社區家庭醫生服務團隊給予患者個體化心理輔導，使其通過了解疾病知識，選擇合適的生活方式和飲食方案，以積極的心態應對疾病，積極主動配合治療。

1.3 觀察指標(1)治療依從性(血糖控制達標、規律服藥、危險行為改變)及健康知識掌握情況；(2)臨床相關指標(收縮壓、舒張壓、空腹血糖、餐后2 h血糖)。

2 結果

2.1 治療依從性及健康知識掌握情況干預前，兩組血糖控制達標、規律服藥、危險行為改變及健康知識掌握比例比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。干預后，兩組血糖控制達標、規律服藥、危險行為改變、健康知識掌握比例均高于干預前，且觀察組血糖控制達標、規律服藥、危險行為改變、健康知識掌握比例均高于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預前后治療依從性及健康知識掌握情況比較[n(%)]

注：與同組干預前比較，aP<0.05；與對照組干預后比較，bP<0.05。

2.2 相關臨床指標干預前，兩組收縮壓、舒張壓、空腹血糖、餐后2 h血糖比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。干預后，兩組收縮壓、舒張壓、空腹血糖、餐后2 h血糖均低于干預前，且觀察組收縮壓、舒張壓、空腹血糖、餐后2 h血糖均低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預前后相關臨床指標比較

注：與同組干預前比較，aP<0.05；與對照組干預后比較，bP<0.05；1 mm Hg=0.133 kPa。

3 討論

當前中國慢性病發展呈“井噴”狀態，隨著我國老齡化人口不斷增加，老年慢性病的高發問題也日益嚴峻，社區老年慢性病患者的健康管理已成為基層醫療衛生機構的重要工作內容[4]。健康教育是通過有組織、有計劃、有結果評價的健康教育活動實現促進全面健康的根本目標，健康教育被意識到可以成為社區老年慢性病健康管理的重要措施。為有效提高老年慢性病患者的疾病認知、按時用藥依從性及對家庭醫生簽約服務總體滿意度，本研究基于老年慢性病患者多元化的個體健康需求和家庭醫生簽約服務的特色，采取團隊服務形式，即以全科醫生為主體，其他醫、護、技為副體，以基層醫療機構為平臺，以上級協作和雙向轉診單位為技術支撐，建立區域性社區特色的簽約家庭醫生健康教育體系。通過為老年慢性病患者制定個性化診療計劃，家庭醫生團隊定期跟蹤隨訪和早期介入卒中康復，對患者及家屬進行科普宣傳和康復指導，以提高慢性病患者治療依從性[5-7]，使其血壓、血糖、血脂等指標控制在穩定范圍[8-10]。同時，注重保持患者情緒穩定和心理平衡，使患者行為向健康轉變，延緩病情發展，從而提高慢性病診治康復效果。

本研究結果顯示，通過為期1 a的健康教育干預，觀察組干預后血糖控制達標、規律服藥、危險行為改變及健康知識掌握比例均高于對照組，收縮壓、舒張壓、空腹血糖、餐后2 h血糖均低于對照組。由此可見，通過針對老年慢性病患者的病情、心理及生活方式等方面進行評估，進行個體化健康教育干預，因人施教，工作中大力宣傳全民健康生活方式，及時發現管理高危因素，進行針對性的健康干預，早篩查、早治療，可有效提高患者治療依從性，從而降低慢性病并發癥發生風險。

綜上，在簽約家庭醫生團隊的社區老年慢性病患者中實施個體化健康教育模式，可有效提高社區患者對疾病認知、用藥依從性及對家庭醫生簽約服務總體滿意度, 使患者血壓、血糖等臨床指標保持正常水平，值得在基層社區衛生機構推廣應用。