多準則決策分析在呼吸機集束化護理策略優化中的應用

景 珊，桑麗云，張峻瑜，郭佳茹，商臨萍

（1.山西醫科大學護理學院，山西030001；2.山西醫科大學第一醫院）

呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia,VAP）是危重癥病人常見的醫院感染之一，一旦發生VAP 會延長住院時間，增加住院費用，影響病人預后[1-2]。在美國，預防VAP 已被推薦為國家安全目標[3]。研究發現，VAP 是可以預防的。集束化護理措施與單一使用某種護理措施比較能有效降低VAP 發生率[4]，但是預防VAP 集束化的束元素先后順序沒有通過循證方法形成，面對多種束元素護理人員的依從性和持續性是研究熱點[5-6]。據報道，臨床醫護人員依從性為63.0%～76.2%[7]，如何提高醫護人員依從性值得研究。多準則決策分析（multi-criteria decision analysis,MCDA）是一種在有多種互相不可替代的準則同時存在的情況下進行決策的方法[8]，旨在支持決策者面對眾多的和沖突的評估，通過權重和賦值形成集束化干預策略，是規范且合理的干預措施分級過程，可作為優化集束化干預策略的模型[9]。本研究通過MCDA 重新對呼吸機集束化護理策略進行排列組合，以期提高臨床醫護人員的依從性，降低VAP 的發生率。

1 資料與方法

1.1 專家的一般資料 選取重癥臨床護理、護理管理專家7 人，護理部主任1 人，感染控制學領域的專家2人進行咨詢。專家年齡35～50(43.40±5.60)歲；本科6人，碩士4 人；工作年限（19.00±9.58）年。

1.2 預防VAP 集束化護理干預元素的組成 束元素的組成參照國外指南推薦[10]及我國最新出版的《中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南（2018 年版）》[11]，包括12 項內容：①嚴格執行手衛生；②盡可能選用無創呼吸治療技術；③每天評估有創機械通氣及氣管插管的必要性及每日喚醒計劃（拔管評估及間歇鎮靜）；④聲門下分泌物引流；⑤氣管導管氣囊的充盈壓應保持不低于25 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）；⑥床頭抬高；⑦口腔護理；⑧加強呼吸機內外管道的清潔、消毒；⑨進行與氣道相關的操作時應嚴格遵守無菌技術操作規程；⑩鼓勵并協助機械通氣病人早期活動；?醫護合作每日評估預防措施依從性；?預防應激性潰瘍。

1.3 MCDA 的具體方法 Rello 等[12]研究的評估干預措施的準則由單君等[6]漢化，共包括9 條。每條準則根據專家意見分別被賦予相應權重（分值為0～20 分）來反映其重要性差異，得到平均權重，每項干預措施對照準則被賦予相應的分值（分值為0～10 分），評估其在每個標準下的表現。最終通過數學公式：每項措施的推薦意見評分=準則1 權重值×平均評分+準則2 權重值×平均評分+……將所有專家的每項措施的推薦意見得分相加得到該項措施的最終評分。最后通過分數高低重新進行排列組合得到優化后的預防VAP 的集束化護理措施（分數較高的前6 項措施）。

2 結果

2.1 集束化干預策略各個元素臨床適應性的評價準則（見表1）

表1 集束化干預策略各個元素臨床適應性評價準則評分表 單位：分

2.2 VAP 各項防控措施評分情況（見表2）

表2 VAP 各項防控措施評分情況

表2 顯示，最適合納入VAP 集束化護理策略的推薦意見包括：在進行與氣道相關的操作時應嚴格遵守無菌技術操作規程；嚴格執行手衛生；拔管評估及間歇鎮靜；如無禁忌證，床頭抬高30～45°；氣囊充氣后壓力不低于25 cmH2O；加強口腔護理。

3 討論

呼吸機輔助呼吸在搶救病人過程中起到重要作用，卻增加了罹患VAP 的風險[13]。一旦發生VAP，對病人預后、家庭負擔以及社會醫療資源都有影響。因此，預防VAP 的發生就顯得尤為重要。研究證實，VAP 集束化策略的實施與VAP 發生率的顯著降低有關[3]，但是目前VAP 集束化護理策略依從性并不高[6]。國外研究發現，ICU 護士整體不依從率為22.3%[14]，可能與護士知識水平、工作量、護患比、病人因素以及科室設備等有關。國外一項研究對某院所有重癥監護護士進行了調查，以確定在該院開展預防VAP 集束化措施所需的時間和效果。結果顯示，標準的呼吸機集束化護理平均每個病人每天需要115 min。29%的受訪者報告，由于將時間分配給呼吸機集束化活動，其他病人護理任務有時會延遲，同時集束化護理中的一些束元素需要更長的時間才能完成，有時還會干擾其他束元素的完成[15]。集束化護理的目的是每天每例病人常規實施率達到100%，單一干預的未完成表示整個集束化護理的失敗。因此，改善插管病人護理的首要任務是推廣使用最少的臨床實踐[16]，提高護理質量。集束化干預策略的構成目前尚無一種固定模式，許多醫療機構都在研究以尋求最佳的策略。本研究使用多準則決策分析將VAP 防控措施重新進行排列組合，為臨床護士提供一套有循證依據的、優化后的集束化護理策略，其他措施由于證據等級低或存在爭議，其得分也相對較低。本研究得到的6 項集束化護理措施推薦意見：①在進行與氣道相關的護理時嚴格遵循無菌操作的相關流程，可減少細菌擴散、交叉感染、氣道損傷；②手衛生是降低VAP 發生最簡單，成本最低的預防措施[17]，對病人進行口鼻腔護理、氣管插管、氣切護理前后(戴無菌手套前、摘除手套后)要進行手衛生；③每天評估有創機械通氣及氣管插管的必要性，盡早脫機或拔管（調查顯示此措施主要由醫生來實施，醫護進行合作），對機械通氣病人盡可能避免不必要的深度鎮靜，確需鎮靜者應定期喚醒并行自主呼吸訓練，每天評估鎮靜藥使用的必要性，盡早停用[11]；④對機械通氣病人如無禁忌證，應保持床頭持續抬高30～45°，使用量角器或者監護床自帶刻度進行測量；⑤保持氣囊壓力在25～30 cmH2O，4 h 進行1 次監測[18]；⑥使用氯己定進行口腔護理。如果醫護人員考慮該措施有不實施的正當理由，可以被歸為完成了集束化措施而非違規。本研究認為培訓和教育是實施護理過程中非常關鍵的一部分，應該被視為實施集束化策略的工具[12]。

目前，MCDA 已經應用在不同類型的集束化護理策略的構建，如中心靜脈導管相關血流感染的預防、下肢深靜脈血栓形成的預防、機械通氣病人鎮痛鎮靜集束化治療等方面，并且取得了良好的效果，本研究將MCDA 應用于對VAP 集束化護理策略的優化，后期要根據優化后的集束化護理策略制定醫護人員依從性核查表，以期提高臨床醫護人員的依從性，降低VAP的發生率，縮短機械通氣時間和住院時間，從而降低病人住院費用，提高醫療資源的利用率。