老年嚴重充血性心力衰竭患者QRS波時限異常與左室收縮失同步化的相關性

馬光耀

(蘭州市中醫醫院心血管病科，甘肅 蘭州 730050)

充血性心力衰竭(CHF)是一種因心臟收縮及舒張功能發生下降，導致心臟排血量不足而誘發全身組織代謝異常的病理狀態性疾病，同時也是器質性心臟病發展的終末階段〔1,2〕。CHF發病率逐漸增長，尤其以老年患者最為凸顯，主要因老年患者常合并多種基礎疾病，且隨著年齡增長，心臟功能逐漸衰退，增加老年CHF發病風險，甚至危及老年患者生命健康〔3〕。目前，臨床中多進行常規藥物、終末期心臟移植手術及心臟再同步化治療(CRT)，以改善心功能，其中CRT是一種微創手術，便于臨床開展，因此該治療方案在CHF治療中具有較好的發展前景〔4,5〕。但目前臨床中符合CRT治療適應證〔QRS波時限≥130 ms、心功能Ⅲ～Ⅳ級及左室射血分數(LVEF)≤35%、左室舒張末期內徑(LVEDD)≥55 mm〕患者治療后，仍有20%～30%治療效果不甚理想，隨著臨床研究不斷深入發現，左室心肌同步與非同步是導致療效甚微的一種主要因素〔6〕。嚴重CHF患者因心室重構擴大及傳導系統的病變，致使心室內傳導延遲，導致心臟左室間收縮協調性發生改變，又將其稱為左室收縮失同步〔7〕。QRS波時限是體表心電圖報告中的基礎指標，QRS波時限異常出現在室內傳導阻滯、束支傳導阻滯及心室肥大等，可在一定程度上反映心室變化情況〔8〕。但目前臨床中針對嚴重CHF患者QRS波時限異常與左室收縮失同步化的相關性研究較少。本研究分析QRS波時限異常與左室收縮失同步化的相關性。

1 資料與方法

1.1納入對象 回顧性分析蘭州市中醫醫院2016年1月至2019年10月收治的93例老年嚴重CHF患者臨床資料，男58例，女35例；年齡60～85〔平均(69.68±8.54)〕歲；NYHA心功能分級：Ⅲ級51例，Ⅳ級42例；并發癥：高血壓41例，高脂血癥15例，糖尿病18例。納入標準：①符合《慢性心力衰竭中西醫結合診療專家共識》〔9〕中相關診斷標準；②LVEF≤35%；③LVEDD≥60 mm；④臨床資料完整者。排除標準：①急性心肌梗死及急性心衰者；②非竇性心率者；③伴有心臟瓣膜病者；④安裝心臟起搏器者；⑤合并甲狀腺功能亢進者。

1.2分組方法 將93例患者根據12導心電圖QRS波時限異常測量結果情況進行分組，將QRS波<120 ms患者45例納入A組，QRS波在120～160 ms患者28例納入B組，QRS波>160 ms患者20例納入C組。12導心電圖檢查：保持檢查環境安靜，患者取平臥位休息5 min，使用日本光電生產ECG-2340/2350型12導心電圖機進行檢查，心電圖振幅10 mm/mV，走紙速度25 mm/s，選擇12導聯同步記錄，記錄QRS間期采用心電圖在Ⅱ、Ⅴ1、Ⅴ6導聯范圍內選擇QRS綜合波測量。

1.3研究方法 設計一般情況調查表，仔細查閱患者病歷資料，詳細記錄3組患者一般資料(性別、年齡、NYHA心功能分級及并發癥)及常規超聲心動圖檢測數據〔LVEF、LVEDD、左室收縮末期內徑(LVESD)〕及心肌階段心肌收縮達峰時間(Ts)的極差(Ts-max-min)指標。(1)心臟超聲檢查：采用美國GE Vivid彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.5 MHz，患者取左側臥位，保持呼吸平靜，分別于心尖四腔切面、左室長軸切面、心尖兩腔切面測定LVEF、LVEDD及LVESD值。(2)多普勒組織成像：心臟超聲連接心電圖，切換成多普勒組織成像模式，分別記錄心尖四腔切面、左室長軸切面、心尖兩腔切面圖像上3～5個或以上的心動周期，存儲檢出數據進行脫機分析，并測量相關心肌參數：①Ts：自QRS波群起始點，收縮期峰值速度，上述數值均測量3次，取其平均值；②計算患者各心肌階段Ts-max-min=Tsmax-Tsmin以進行同步性評價，Ts-max-min>10 ms則判定為心肌不同步。

1.4統計學方法 采用SPSS23.0統計軟件進行t及χ2檢驗、方差分析；Spearman相關性分析。

2 結 果

2.13組一般資料比較 3組一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

2.23組QRS波與Ts-max-min比較 C組QRS、Ts-max-min均明顯大于B組、A組，B組QRS、Ts-max-min明顯大于A組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表1 3組一般資料比較

表2 3組左心室QRS波時限及Ts-max-min比較

與C組比較：1)P<0.05；與B組比較：2)P<0.05

2.3老年嚴重CHF患者QRS波時限異常與左室收縮失同步化的相關性 以Ts-max-min>100 ms作為判定左室收縮失同步化標準，A組發生17例(37.78%)，B組16例(57.14%)，C組14例(70.00%)，3組左室收縮失同步化發生率比較，C組>B組>A組差異均有統計學意義(P<0.05)。老年嚴重CHF患者QRS波時限異常與左室收縮失同步化呈正相關(r=0.274，P=0.008)。

3 討 論

正常人心臟是同步協調運用的狀態，不僅包括心房與心室之間同步協調運動，左室與右室之間及左室內部各室壁均是同步協調的一個狀態〔10〕。而CHF患者心肌存在一定纖維化，使左室后壁及側壁長軸方向運動較為突出，繼而表現為心肌收縮明顯延長、舒張時間縮短的特點，出現左室收縮失同步化，而左室收縮失同步化會影響CRT的治療，不利于心室功能的改善〔11～13〕。因此，臨床早期有效評估左室收縮失同步化發生風險，在為CRT療效評估提供依據中尤為關鍵。

心電圖QRS波是一種簡便而實用的臨床指標，其能夠代表心室肌的除極時間，平均為80 ms〔14〕。CHF發生時常出現一種束支傳導阻滯，臨床多表現為QRS增寬，會影響心室收縮起始及終末順序，繼而降低心肌收縮效率，降低心功能〔15〕。CHF發生過程中，心臟會在神經體液及機械等多種因素作用下，發生大小、形態變化，而這種變化即為心室重構的主要組成部分，而當心室發生失同步時，收縮期室壁向心性合力會被分解為不同方向的分力，會延長收縮期，縮短射血期，在一定程度上影響心臟壓力的射血方向及上升速度，使心臟血液排出量降低，促進心室舒張末壓的增加，誘發心肌間質膠原出現降解或斷裂，使心肌細胞發生損傷脫落，促進心室重構，致使左心室擴大〔16，17〕。Ts-max-min是Tsmax與Tsmin差值，Ts-max-min越大，表明Ts離散程度越大。CHF患者心室結構多存在非同步運動，導致代表心肌電-機械收縮時間的Ts值出現離散，增加Ts-max-min值，而Ts-max-min值的增加，則表明非同步運動發生風險越大，故Ts-max-min是臨床評價心室收縮失同步化的有效指標〔18〕。本研究結果表明QRS波時限異常越高，老年嚴重CHF患者心功能降低越嚴重，而心功能的降低，會導致心肌血流灌注受到一定程度的影響。當心肌長期供血不足時，心肌細胞為了滿足機體所需，增加心肌收縮負荷量，導致心肌細胞發生重構，增加左室收縮失同步化。CHF患者QRS波時限變異性無論高低，均有一部分患者出現左室收縮失同步化，但QRS波時限異常越高，左室收縮失同步化發生率越高，因此臨床中為提高CRT治療反應率及療效，在臨床治療過程中選擇適應人群不僅僅參照QRS波時限變異性，還可與患者Ts-max-min值進行同步預測，以保證治療效果達到最大化。