血壓和心率與老年隱匿性腦梗死和惡化腦白質疏松癥的風險關系

劉杰 趙施竹

(河南鶴壁煤業公司總醫院神經內科，河南 鶴壁 458000)

隱匿性腦梗死(CBI) 和腦白質疏松癥(WMG)被稱為 “沉寂性” 腦血管病，但具有重要的臨床后果。CBI與增加2～4倍缺血性腦卒中風險相關，是獨立的血管危險因素，癡呆風險增加2～3倍〔1～4〕。CBI和WMG可以直接破壞功能網絡，導致認知障礙和其他功能異常〔5〕。同樣，WMG與增加缺血性腦卒中相關，腦卒中后預后惡化，加重癡呆，增加死亡率〔6～10〕。老年人中WMG發生率超過95%，而且據估計CBI在50歲以上人群中約占20%〔2，7〕。雖然美國心臟協會/美國中風協會發表聲明強調這些情況的重要性，需要進一步研究來指導這些疾病管理，但最佳預防策略尚未形成〔11〕。高血壓與CBI和WMG及臨床缺血性腦卒中相關〔2，12～14〕。第一次和第二次腦卒中預防指南都側重于收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)的絕對降低，但有研究表明，非常積極的血壓降低，可能導致腦卒中復發的風險增加〔15〕。先前研究表明，血壓和心率(HR)變異性與缺血性腦卒中相關，但這些關系不一致，依賴于測量的時間周期〔16～18 〕。尚不清楚各次血壓和HR測量與CBI增加風險或WMG預后的關系。本研究利用兩次磁共振成像(MRI,間隔約5年)評價各次心血管檢查(包括平均SBP、DBP、HR及變異性)〔19，20〕與CBI的風險關系。

1 資料和方法

1.1一般資料 采用前瞻隊列研究方法，入選2008年1月至2016年12月鶴壁煤業公司總醫院老年無腦卒中病史患者878例(初步分析)，敏感分析1 844例，基礎資料見表1。其中878例患者中683例完成兩次MRI掃描，初次掃描無腦梗死，101例(15%)發生CBI。793例腦白質等級測量(WMG，10分值評分)顯示215(27%)有WMG加重。

表1 研究對象基礎特征

1.2研究方法 所有研究對象知情同意。自研究日起，所有研究對象每月接受一次門診診查，包括測量血壓和HR。對于入選對象進行兩次MRI掃描(間隔至少1年)，根據掃描結果評價CBI和WMG等級。

1.3統計學分析 使用SPSS21.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗和相關性分析。

2 結 果

2.1初步分析 平均SBP與增加CBI風險相關(P<0.001)，平均DBP與增加WMG加重的風險相關(P<0.001)。正向HR趨勢與增加CBI風險之間的關系差異有統計學意義(P=0.02)。探索分析中，平均脈壓(PP)與增加CBI風險的關系差異有統計學意義(P=0.02)，平均動脈壓(MAP)與增加CBI風險的關系差異有統計學意義(P=0.004)，與加重WMG相關(P<0.001)。見表2，表3。

2.3二次分析 平均SBP和增加CBI發生頻數之間存在顯著相關性(β=0.06，95%CI0.02～0.10，P=0.002)，平均DBP和更高等級的WMG之間存在顯著相關性(β=0.13，95%CI0.07～0.19，P<0.001) 正向HR趨勢和增加CBI頻數之間存在一定相關性 (β=0.18，95%CI0.01～0.34，P=0.03)。

2.4敏感分析 平均SBP和增加CBI頻數相關(P<0.001)，平均DBP和惡化WMG相關(P<0.001) 。平均 DBP與增加CBI頻數相關(P<0.001)，見表4。

表2 SBP、DBP和HR與CBI和WMG的關系

表3 PP和平均MAP與CBI和WMG的關系

表4 敏感性分析結果

2.5降壓治療 應用降壓藥分層，證實DBP與WMG惡化有關(RR=1.49，95%CI1.23～1.79，P<0.001)。SBP和增加CBI風險之間的關系差異有統計學意義(RR=1.24，95%CI1.06～1.44，P=0.007)。

3 討 論

本研究顯示，升高平均SBP與增加CBI發生率相關，同時升高的平均DBP與加重WMG發生率相關，與先前文獻結果一致〔19～21〕。且經調整血管危險因素和降壓藥物后二次分析和敏感性分析仍然存在，提示對于老年人應嚴格調控血壓，對于腦卒中預防有重要臨床意義。對于無腦卒中病史的老年人，本研究提示CBI和惡化WMG可以采取針對性治療控制SBP和DBP。

本文經過一系列分析，穩態血流測量(DBP和MAP)與惡化WMG相關。同時提示脈沖式血流(SBP和PP)測量與CBI發生相關，雖然MAP亦與CBI有關，但與DBP相比其程度遠不如PP。先前的研究報道不同形式的高血壓在CBI和WMG病理生理學的作用不同〔22～27〕。更一致的發現是穩態血流測定與WMG的關系：推測白質疏松的發生是多種病理生理學機制，研究強調DBP可能具有關鍵改建作用，其理論之一是外周動脈僵硬度(以肱動脈DBP增高作為頸動脈DBP的代表) 與增加主動脈的脈沖性相聯可能增強主動脈搏效應對腦小血管的傳遞，導致內皮剪切應力增加和功能障礙〔23〕。舒張期高血壓可能與增加外周動脈僵硬度和降低頸動脈血流速度相對應，結果是降低腦小血管的血流和局部低灌注，是動脈粥樣硬化的獨立因素〔24〕。脈沖式血流的外周測量，其假設是推測顱內動脈粥樣硬化的晚期發展可能伴隨外周血管的脈搏壓力增加而發生〔28〕。研究提示可能會對CBI發生的動脈粥樣硬化病理學有影響。本研究發現正向HR趨勢和CBI發生有關。HR能否導致血管性腦損傷研究尚少。 這種關聯可能反映下游或對血管生物學中其他更直接導致CBI風險增加變化的補償性反應。

本研究顯示，SBP和DBP變異性和趨勢、HR平均值和變異性與CBI或加重WMG的關系不一致。而HR平均值及每次診查變異與死亡率有關，但本研究發現這些測定結果和影像學確定的血管性腦損傷之間關系不一致〔29，30〕。SBP或DBP變異性和CBI之間缺乏關聯值得重視，可能提示CBI和臨床定義缺血性腦卒中之間與血壓變異性具有不同的關系〔17～19〕。本研究評價降壓藥物治療的影響，初步分析發現主要暴露變量與CBI事件和惡化WMG之間的關聯在未使用降壓藥物者中似乎持續存在。本研究中由于樣本量的關系，藥物使用者劑量和用藥時間方面收集信息存在困難。因此，有必要進一步擴大樣本量進行深入研究。

總之，CBI、WMG和臨床定義的缺血性腦卒中的病理生理機制不同，有必要重新評估控制收縮期和舒張期高血壓的益處和風險之間的平衡。另外，需要進一步證實臨床試驗可以更好地確定降壓藥物對血壓和HR對CBI和惡化WMG風險的潛在影響。