老年宮頸癌患者術(shù)后發(fā)生SUI的危險(xiǎn)因素及盆底超聲測(cè)定SUI的價(jià)值

王萬(wàn)里 常葉 楊漪

(衡水市人民醫(yī)院超聲科，河北 衡水 053000)

宮頸癌是婦科常見(jiàn)惡性腫瘤，多采用全子宮切除術(shù)治療，但手術(shù)需要對(duì)子宮主韌帶、骶韌帶和圓韌帶進(jìn)行切除，會(huì)使膀胱底部向后下方移動(dòng)，影響女性人群正常的盆底解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致盆底功能障礙疾病的發(fā)生〔1〕。女性盆底功能障礙性疾病可分為壓力性尿失禁(SUI)和盆底器官脫垂(POP)兩大類，SUI是指在腹壓升高的情況下，如大笑、咳嗽、噴嚏、運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)不自主的尿道口尿液漏出表現(xiàn)，尿動(dòng)力學(xué)檢查可見(jiàn)當(dāng)進(jìn)行充盈性膀胱測(cè)壓時(shí)，腹壓升高但逼尿肌無(wú)收縮時(shí)發(fā)生不隨意的漏尿〔2〕。SUI的發(fā)生嚴(yán)重影響了患者術(shù)后的生存質(zhì)量和生命尊嚴(yán)。臨床實(shí)踐表明，早期SUI可通過(guò)理療或盆底功能鍛煉進(jìn)行有效治療，但目前就行全子宮切除術(shù)的宮頸癌患者術(shù)后盆底功能評(píng)估方面臨床開(kāi)展存在一定難度，因此了解患者術(shù)后SUI發(fā)生的影響因素，同時(shí)尋找一種有效的檢查、評(píng)估或診斷方法尤為重要〔3，4〕。超聲檢查由于無(wú)輻射、微創(chuàng)、可動(dòng)態(tài)觀察等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于臨床多種疾病的診斷和檢查〔5〕。研究顯示，盆底超聲檢查對(duì)SUI的盆底肌功能早期評(píng)估有重要價(jià)值，但有關(guān)其在SUI診斷中的臨床意義研究報(bào)道較少〔6〕。本研究主要探討老年宮頸癌患者術(shù)后發(fā)生SUI的危險(xiǎn)因素，同時(shí)評(píng)價(jià)盆底超聲在SUI診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年8月至2019年2月在衡水市人民醫(yī)院腫瘤科接受手術(shù)治療的宮頸癌患者160例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)時(shí)間至少為3個(gè)月；②手術(shù)方式為根治性廣泛子宮切除術(shù)；③術(shù)后病理證實(shí)為宮頸癌，包括腺癌、鱗癌或腺鱗癌；④手術(shù)前無(wú)盆底手術(shù)史、盆腔體外或體內(nèi)放療及化療史；⑤術(shù)前檢查無(wú)盆底功能障礙；⑥術(shù)前、術(shù)后均接受超聲檢查；⑦具備完善的認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎重要臟器功能障礙者；伴有精神障礙者；近3個(gè)月內(nèi)服用激素類藥物者；臨床資料和超聲檢查數(shù)據(jù)不完整或不清晰者。患者均為女性，年齡60～88歲，平均(78.81±9.06)歲；宮頸癌Ⅰ期93例，Ⅱ期67例。入組患者對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2基本情況調(diào)查 應(yīng)用自制的基本情況調(diào)查表對(duì)入選對(duì)象的基本資料進(jìn)行調(diào)查，包括年齡、體重指數(shù)(BMI)、文化程度、分娩情況、妊娠情況、慢性疾病、手術(shù)情況、尿失禁患病及治療情況等。首先進(jìn)行預(yù)調(diào)查，以檢測(cè)被調(diào)查者對(duì)問(wèn)卷的理解程度和調(diào)查表的信效度。由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查前先由調(diào)查者詳細(xì)介紹調(diào)查的填寫(xiě)要求和方法，被調(diào)查者根據(jù)自身實(shí)際情況獨(dú)立完成，若無(wú)法理解調(diào)查內(nèi)容，調(diào)查者需逐條進(jìn)行解釋。相關(guān)人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)由調(diào)查員根據(jù)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測(cè)量和記錄。

1.3SUI診斷與分組 將術(shù)前無(wú)尿失禁，而術(shù)后門(mén)診隨訪超過(guò)3個(gè)月出現(xiàn)尿失禁主觀癥狀或客觀體征者診斷為術(shù)后新發(fā)SUI。SUI的診斷主要依據(jù)主觀癥狀和客觀檢查，同時(shí)排除膀胱疾病和其他類型尿失禁。診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕：①出現(xiàn)明顯的癥狀，即正常情況下無(wú)漏尿，但當(dāng)腹壓增加時(shí)如用力、咳嗽、大笑發(fā)生不自主漏尿；②臨床查體，如棉簽實(shí)驗(yàn)、指壓實(shí)驗(yàn)、排尿日記、膀胱頸抬高實(shí)驗(yàn)、尿墊實(shí)驗(yàn)等陽(yáng)性。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生SUI將其分為發(fā)生SUI的SUI組和未發(fā)生SUI的對(duì)照組。

1.4尿動(dòng)力學(xué)檢查 應(yīng)用Dantec DUET Logic尿動(dòng)力學(xué)儀進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)測(cè)定，按照世界尿控協(xié)會(huì)推薦的標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行。自由尿流率測(cè)定記錄平均尿流率(Qave)和最大尿流率(Qmax)；膀胱壓力容積測(cè)定記錄膀胱順應(yīng)性(C)；靜態(tài)尿道壓測(cè)定記錄最大尿道閉合壓(MUPP)。

1.5經(jīng)盆底超聲檢查 應(yīng)用GE Voluson E8超聲診斷儀，由2名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專科超聲影像科醫(yī)師進(jìn)行超聲檢查，配置四維容積凸陣探頭，探頭涂布無(wú)菌耦合劑，外覆蓋隔離套，其外再涂布無(wú)菌耦合劑。患者取仰臥截石位，排空膀胱，在會(huì)陰部尿道外口和陰道外口之間放置探頭，觀察靜息時(shí)二維正中矢狀面影像，包括尿道、膀胱頸、陰道、直腸結(jié)合部和恥骨聯(lián)合處等，觀察膀胱頸是否形成漏斗，測(cè)定靜息狀態(tài)至Valsalva動(dòng)作狀態(tài)下的膀胱頸、近端尿道、膀胱后角等變化情況。在二維正中矢狀面超聲圖像上設(shè)置坐標(biāo)軸，原點(diǎn)為恥骨聯(lián)合內(nèi)下緣，經(jīng)過(guò)原點(diǎn)的人體水平線為x軸，縱軸線為y軸，測(cè)量和計(jì)算靜息和Valsalva動(dòng)作后的膀胱頸y軸位移、x軸位移、靜息狀態(tài)下膀胱角(尿道和膀胱后壁的夾角、α)、Valsalva動(dòng)作后膀胱后角(β)、近端尿道旋轉(zhuǎn)度(γ)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行t檢驗(yàn)、Wilcoxon秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Logistic多因素回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組基本資料比較 發(fā)生SUI 50例(31.25%)，其中輕度39例(78.00%)，主要臨床表現(xiàn)為站立咳嗽、大笑等時(shí)會(huì)偶然發(fā)生少量尿液流出；中度9例(18.00%)，表現(xiàn)為體位變化或腹壓升高時(shí)尿失禁頻率增加，患者需佩戴尿墊；重度2例(4.00%)，表現(xiàn)為平臥體位變化、輕微活動(dòng)時(shí)即發(fā)生尿失禁。50例經(jīng)過(guò)M受體阻滯劑輔助藥物治療、提肛訓(xùn)練、電刺激聯(lián)合生物反饋盆底肌訓(xùn)練后癥狀均得到緩解。兩組BMI、合并高血壓、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、盆腔手術(shù)史、宮頸癌手術(shù)時(shí)間、孕次、合并尿路感染、尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)(Qave、Qmax、MUPP)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2老年宮頸癌患者術(shù)后SUI的Logistic回歸分析 以老年宮頸癌患者術(shù)后是否發(fā)生SUI作為因變量，將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，賦值情況為年齡：<80歲=0，≥80歲=1；BMI：<23.9 kg/m2=1，23.9～28.0 kg/m2=2，≥28.0 kg/m2=3；高血壓：否=0，是=1；糖尿病：否=0，是=1；慢性呼吸疾病：否=0，是=1；盆腔手術(shù)史：否=0，是=1；尿路感染：否=0，是=1；孕次：<2次=1，2～4次=2，>4次=3；產(chǎn)次：<2次=1，≥2次=2；C：<2.26 ml/s =1，≥2.26 ml/s=0；Qave：<10 ml/s=0，≥10 ml/s=1；Qmax：<19 ml/s=0，≥19 ml/s=1；MUPP：<64 cmH2O=0，≥64 cmH2O=1。結(jié)果顯示，BMI、合并糖尿病、宮頸癌手術(shù)時(shí)間、孕次、合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病、合并尿路感染、MUPP均是宮頸癌手術(shù)患者術(shù)后SUI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 老年宮頸癌患者術(shù)后SUI的Logistic回歸分析

2.3老年宮頸癌患者手術(shù)前后盆底超聲指標(biāo)比較 手術(shù)前后會(huì)陰部盆底超聲檢查參數(shù)除膀胱頸x軸位移外，其余比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 老年宮頸癌患者手術(shù)前后盆地超聲指標(biāo)比較

2.4兩組術(shù)后盆底超聲指標(biāo)比較 SUI組靜息時(shí)可見(jiàn)23例(46.00%)有膀胱頸漏斗形成，對(duì)照組11例(10.00%)，SUI組膀胱頸漏斗形成率顯著高于對(duì)照組(χ2=26.622，P=0.000)，兩組術(shù)后超聲指標(biāo)(膀胱頸y軸位移、α、β、γ)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，兩組術(shù)后膀胱頸x軸位移比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后盆底超聲指標(biāo)比較

2.5盆底超聲檢查指標(biāo)與SUI發(fā)生的Logistic回歸分析 以老年宮頸癌患者術(shù)后是否發(fā)生SUI作為因變量，將膀胱頸漏斗形成率(否=0，是=1)、膀胱頸y軸位移(<10 mm=0，≥10 mm =1)、α(<108°=0，≥108°=1)、β(<110°=0，≥110°=1)、γ(<30°=0，≥30°=1)作為自變量，結(jié)果顯示，膀胱頸y軸位移及膀胱頸漏斗形成率是宮頸癌術(shù)后患者SUI發(fā)生的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 盆底超聲檢查指標(biāo)與SUI發(fā)生的Logistic回歸分析

3 討 論

宮頸癌的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢(shì)，且患者也越來(lái)越年輕化。早期宮頸癌多采用子宮切除手術(shù)治療，包括經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)和經(jīng)腹全子宮切除術(shù)，手術(shù)治療效果顯著，在我國(guó)臨床應(yīng)用極為廣泛，但同時(shí)手術(shù)也存在創(chuàng)傷較大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高的特點(diǎn)，其中盆底功能障礙就是宮頸癌手術(shù)患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，增加了患者生活的不便和心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。女性盆底結(jié)構(gòu)包括盆膈、尿生殖膈、腹膜、尿生殖肌群淺層、盆內(nèi)筋膜等，其尿控功能的正常發(fā)揮依賴于尿道括約肌的功能和尿道、膀胱頸及周?chē)С纸Y(jié)構(gòu)功能的發(fā)揮，但當(dāng)手術(shù)和其他原因?qū)е屡璧捉Y(jié)構(gòu)或功能受損或異常時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致盆底功能障礙性疾病的發(fā)生，尤其以SUI最為常見(jiàn)〔8〕。宮頸癌患者行子宮切除術(shù)需要對(duì)子宮韌帶和周?chē)谓M織進(jìn)行離斷，此外還會(huì)引起神經(jīng)血管、直腸、膀胱等器官功能和位置發(fā)生變化，進(jìn)而對(duì)患者盆底結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生雙重破壞，使得盆腔器官脫垂、尿失禁等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高。研究報(bào)道，行子宮切除術(shù)的患者術(shù)后盆腔器官脫垂和尿失禁的發(fā)生率可達(dá)65%～85%〔9〕。目前，SUI的發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚，研究認(rèn)為SUI的發(fā)生與“盆底整體”和“吊床”學(xué)說(shuō)理論涉及的機(jī)制有關(guān)，主要在于手術(shù)、分娩、外傷或其他因素?fù)p傷膀胱頸和(或)影響尿道括約肌的關(guān)閉壓、尿道黏膜封閉作用及尿路周?chē)С纸Y(jié)構(gòu)的支撐作用，當(dāng)腹內(nèi)壓升高時(shí)，這種支撐作用不足以產(chǎn)生強(qiáng)大的對(duì)抗作用，導(dǎo)致膀胱頸移動(dòng)度降低，位置降低，升高的腹內(nèi)壓無(wú)法同等程度地傳遞至膀胱和尿道，從而導(dǎo)致SUI的發(fā)生〔10〕。

肥胖和便秘及合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后長(zhǎng)期腹壓增加，使膀胱、子宮、陰道前壁等結(jié)構(gòu)下移，導(dǎo)致尿道無(wú)法有效關(guān)閉，此外長(zhǎng)期盆底高壓不僅會(huì)使盆底肌肉、筋膜、神經(jīng)等被持續(xù)牽拉處于無(wú)法松弛的緊張狀態(tài)，還會(huì)影響盆底局部血供，使上述組織彈性減小，發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良和變性，最終致SUI。孕次與SUI的發(fā)生可能與陰道分娩損傷盆底神經(jīng)肌肉或恥骨宮頸筋膜有關(guān)。合并糖尿病患者多存在泌尿系統(tǒng)感染，導(dǎo)致尿道括約肌功能障礙，加之腫瘤和子宮切除術(shù)會(huì)進(jìn)一步損傷盆底支持結(jié)構(gòu)從而導(dǎo)致SUI。MUPP反映了患者術(shù)后尿道閉合壓力大小，其水平能夠提示尿道括約肌功能和尿道黏膜萎縮情況，MUPP降低會(huì)導(dǎo)致SUI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高〔11～13〕。因此，針對(duì)存在上述高危因素的患者不僅應(yīng)該關(guān)注腫瘤的治療，更要采取有針對(duì)性的預(yù)防和治療措施以減少術(shù)后SUI的發(fā)生，全面提高患者術(shù)后生活質(zhì)量水平。

目前臨床常用的對(duì)宮頸癌子宮切除術(shù)后患者盆底功能評(píng)估的手段包括CT、磁共振及超聲等影像學(xué)方法，其中磁共振具有影像空間良好、對(duì)比分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，但檢查時(shí)間較長(zhǎng)，花費(fèi)較高，且無(wú)法對(duì)患者盆腔功能進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察；CT的輻射性則不適用于此類患者。而超聲檢查所具有的無(wú)輻射、創(chuàng)傷小及可動(dòng)態(tài)觀察等優(yōu)點(diǎn)使其臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛。經(jīng)會(huì)陰超聲檢查相比經(jīng)腹部超聲檢查和經(jīng)陰道超聲檢查在顯示盆底解剖方面的完整性和清晰性更高，而且還能實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)測(cè)量盆底內(nèi)組織器官的功能。研究指出，靜息和最大Valsalva下膀胱旋轉(zhuǎn)角、膀胱尿道角等能夠?qū)δ虻篮桶螂最i在靜息和負(fù)壓升高時(shí)二者在尿道中的活動(dòng)情況和位置進(jìn)行觀察，因此筆者考慮經(jīng)會(huì)因超聲檢查指標(biāo)在評(píng)價(jià)老年宮頸癌子宮切除術(shù)后患者尿路功能方面可能具有重要作用〔14〕。本研究結(jié)果提示盆底超聲檢查有助于對(duì)患者術(shù)后SUI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，其中膀胱頸y軸位移及膀胱頸漏斗形成率的評(píng)估價(jià)值相比更高，這可能與SUI的發(fā)生機(jī)制有關(guān)。膀胱頸y軸位移通暢可反映膀胱尿道移動(dòng)性，而膀胱尿道交界處或尿道的高活動(dòng)性被認(rèn)為是最直接的SUI發(fā)病因素，因此其最能反映SUI〔6〕。膀胱頸漏斗形成則直接提示患者尿道括約肌存在閉合系統(tǒng)功能異常，且屬于尿道括約肌功能障礙型，這有助于指導(dǎo)臨床治療決策〔15〕。

綜上，行子宮切除術(shù)治療的老年宮頸癌患者術(shù)后SUI的發(fā)生率較高，與BMI、合并糖尿病、宮頸癌手術(shù)時(shí)間、孕次、合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病、合并尿路感染、MUPP異常有關(guān)，此外經(jīng)會(huì)陰盆底超聲檢查對(duì)患者盆底肌功能進(jìn)行早期有效評(píng)估，對(duì)存在上述高危因素的患者進(jìn)行盆底超聲檢查有助于在SUI癥狀出現(xiàn)前被檢出，這對(duì)于SUI的預(yù)測(cè)、診斷和臨床治療方式的選擇和指導(dǎo)具有重要意義。