老年甲狀腺乳頭狀癌手術患者術后甲狀旁腺功能低下的影響因素

鐘亞春 王莉

(武漢市第一醫院，湖北 武漢 430022)

甲狀腺乳頭狀癌是分化型甲狀腺癌中較為常見的病理類型，且惡性度較低。相關數據顯示，該疾病的發病率呈逐年上升趨勢，而關于其發病率異常升高的原因尚無明確定論〔1〕。甲狀腺乳頭狀癌患者臨床多表現為無痛性腫塊，且部分患者腫塊隨吞咽上下移動。目前，臨床上針對該類患者多采取手術治療，雖手術屬于一種相對安全的治療方式，但仍可能導致患者出現喉上及喉返神經損傷、窒息、低鈣、甲狀腺旁腺功能低下等并發癥〔2，3〕。其中甲狀腺旁腺功能低下主要是因一個或多個甲狀旁腺切除，又或因甲狀旁腺周邊血供障礙等多種因素導致。甲狀旁腺功能低下可分為永久性和暫時性，永久性甲狀旁腺功能低下患者需長時間接受維生素D及鈣片等藥物治療，以維持機體正常所需，對患者生活質量造成嚴重影響〔4〕；而暫時性甲狀旁腺功能低下患者多表現為口唇及四肢手腳末端有麻木感，部分患者出現煩躁不安，引發膈肌痙攣、四肢抽搐并產生窒息，嚴重影響患者的身心健康。因此，臨床中積極探尋影響老年甲狀腺乳頭狀癌手術患者術后甲狀旁腺功能低下的相關因素成為研究學者廣泛關注的熱點問題〔5，6〕。本研究進一步分析老年甲狀腺乳頭狀癌手術患者術后甲狀旁腺功能低下的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究符合醫院醫學倫理委員會的相關制定標準，回顧性分析2017年6月至2019年5月在武漢市第一醫院接受甲狀腺乳頭狀癌手術的125例老年患者臨床完整資料，將術后甲狀旁腺功能低下35例患者納入觀察組，將其余90例納入對照組。對照組男65例，女25例；年齡61～85〔平均(71.25±10.06)〕歲。觀察組男25例，女10例；年齡63～87〔平均(72.84±9.14)〕歲。納入標準：①符合《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識(2016版)》〔7〕中對甲狀腺乳頭狀癌的診斷標準；②初次治療者；③經臨床病理確診為甲狀腺乳頭狀癌；④接受全/近全甲狀腺切除及中央(Vi)區淋巴結清掃術；⑤術前甲狀旁腺激素及血清鈣水平處于正常值；⑥患者及家屬知情，且簽署同意書。排除標準：①伴有嚴重心、肺、腎等臟器功能障礙者；②凝血功能障礙者；③接受單側腺葉及峽部切除后罕見發生甲狀旁腺功能減退者；④精神障礙、溝通困難者。

1.2手術方法 按照《2012年版甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》〔8〕的相關規定指征，所有患者接受甲狀腺全切/近全切除及Vi區淋巴結清掃術。全麻，取仰臥位，并將其頸部墊枕，以確保甲狀腺充分暴露，有助于手術操作，手術過程中需對甲狀腺后被膜精細解剖，同時盡可能在甲狀腺旁原始位置上保留甲狀旁腺，針對難以保留患者需移植到同側的胸鎖乳突肌中，而針對甲狀腺全切患者需至少保留2個甲狀旁腺，且其中至少1個是保留于原始位置上。另對伴有或不伴有行患側頸部淋巴結清掃(簡稱側頸清掃)，接受Vi區淋巴結清掃患者需常規解剖將上下甲狀旁腺充分顯露，進行相關手術操作。

1.3分組方法 術前均接受血清甲狀旁腺素檢測，術后3 d內進行血清甲狀旁腺素和血清鈣值常規檢測，術后接受6個月隨訪，當甲狀旁腺素<15 pg/ml時可判斷為甲狀旁腺功能低下，當血清鈣值<2.0 mmol/L時可判斷為低鈣血癥，若6個月內均伴有低鈣血癥可判斷為永久性低鈣血癥。

1.4觀察指標 設計一般情況調查表，仔細查閱患者病歷資料，詳細記錄兩組一般資料，包含性別、年齡、是否合并糖尿病、有無淋巴結轉移、單側或雙側病灶、臨床分期、是否進行側頸清掃、腫瘤直徑、術前維生素D水平、是否合并橋本甲狀腺炎、手術方式、是否進行Vi區淋巴結清掃等。①糖尿病：在本次患病前明確糖尿病史，參照《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》〔9〕診斷標準：具有典型癥狀“三多一少”，空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；沒有典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；②臨床分期：按照患者腫瘤直徑、部位、局部擴展范圍及淋巴結是否轉移等將其分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期；③腫瘤直徑、淋巴結轉移、病灶部位：兩組術前均接受影像學檢查，對其腫瘤位置、淋巴結情況及腫瘤直徑進行有效測量；④手術方式：包括甲狀腺全切手術、甲狀腺近全切手術。

1.5統計學方法 采用SPSS23.0統計軟件進行t檢驗、χ2檢驗及非條件多項Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1單因素分析 兩組性別、年齡、合并糖尿病、有淋巴轉移、雙側病灶、臨床分期及側頸清掃比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；兩組腫瘤直徑、術前維生素D水平、合并橋本甲狀腺炎、手術方式及Vi區淋巴結清掃比較差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

2.2多因素分析 經非條件多項Logistic回歸分析證實，腫瘤直徑≥4 cm、術前維生素D水平<20 ng/ml、橋本甲狀腺炎、甲狀腺全切及Vi區淋巴結清掃可能是老年甲狀腺乳頭狀癌手術患者術后甲狀旁腺功能低下的危險因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表1 老年甲狀腺乳頭狀癌手術患者術后甲狀旁腺功能低下的單因素分析〔n(%)〕

表2 老年甲狀腺乳頭狀癌手術患者術后甲狀旁腺功能低下的多因素分析

3 討 論

臨床發現，甲狀腺癌已逐漸成為增長率最快的惡性腫瘤，接受甲狀腺切除手術的患者數量也隨之增多〔10〕。往往患者術后易出現不同程度的甲狀旁腺損傷，形成甲狀旁腺功能低下的現象，進一步導致患者發生低鈣血癥，患者多呈口唇、四肢手足麻木且抽搐，嚴重者可發生喉痙攣、暈厥、心律失常等現象。目前，隨著醫療水平的不斷發展，給予患者術后甲狀旁腺原始位置保留的理念逐漸加強，可極大程度上減少術后甲狀旁腺功能低下的發生。同時由于甲狀旁腺體積較小、數量較多且位置變動較大，故甲狀旁腺功能低下成為甲狀腺手術患者術后常見的并發癥，且永久性甲狀旁腺低下已對患者生活質量造成嚴重影響〔11〕。因此臨床中有效識別誘發術后甲狀旁腺功能低下的相關危險因素，及時進行術前評估，以減少術后甲狀旁腺功能低下發生具有重要作用〔12〕。

由于甲狀旁腺體積均較小，且數量較多，當甲狀旁腺直徑≥4 cm時，可在手術過程中增加甲狀旁腺誤切的發生率，相關數據統計高達6%～21%。臨床中常見巨大甲狀腺患者，嚴重者的腫物直徑可高達10 cm以上，同時可使甲狀旁腺的位置發生變換，進而導致術后誤切；其次，腫瘤可導致患者頸部血管及甲狀腺的主要血管發生移位，引起甲狀旁腺的血液循環，進而形成甲狀旁腺功能低下〔13，14〕。維生素D在機體內可轉化為活性結構，起到協同降鈣素及甲狀旁腺素調節鈣、磷的平衡作用，在患者血液中鈣濃度下降時，維生素D可利用甲狀旁腺素對骨細胞進行轉化，形成成熟的破骨細胞，釋放鈣進入血液并使血中鈣及磷水平升高，進而誘導甲狀旁腺素異常降低，產生甲狀旁腺功能低下，故在術前需及時給予患者補充維生素D。橋本甲狀腺炎患者甲狀腺彌漫性腫大，血運豐富，故在術中易發生出血，同時術中頻繁使用電刀等工具，影響甲狀旁腺血供。故針對橋本甲狀腺炎患者，需給予精細化解剖以更好保護甲狀旁腺，術中出血時，可使用紗布壓迫并對血管行縫合結扎止血，以避免甲狀旁腺血供遭受損壞〔15〕。不同的手術方式選用的牽拉可造成甲狀旁腺血管痙攣，誘導誤扎其周邊血管，導致其血液循環發生障礙，腺體出現缺血、梗死而誘發永久性或暫時性甲狀旁腺功能低下。故需在手術結扎期間減少對甲狀旁腺周邊血管刺激，降低誤扎率；其中針對甲狀腺雙側全切患者，術中視野不清晰，且位置變化較快，同時位置較隱秘，遍布于周邊脂肪組織中，故術中難以辨認清楚，甲狀腺全切及Vi區淋巴結清掃期間易出現誤切甲狀旁腺，造成術后甲狀旁腺功能低下〔16～18〕。

綜上，腫瘤直徑≥4 cm、術前維生素D水平<20 ng/ml、橋本甲狀腺炎、甲狀腺全切及Vi區淋巴結清掃均可能增加老年甲狀腺乳頭狀癌手術患者術后發生甲狀旁腺功能低下的風險，故臨床需針對相關影響因素，術中結合患者實際情況，制定預防性措施，以預防術后發生甲狀旁腺功能低下。