失效模式與效應分析在預防高齡呼吸衰竭患者呼吸機相關肺炎中的應用

彭紅 唐海霞 葉舟

(安徽省六安市中醫院 1急診科，安徽 六安 237000；2重癥醫學科)

呼吸機相關性肺炎(VAP)是指氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣48 h后發生的肺炎。撤機、拔管48 h內出現的肺炎也屬VAP〔1〕。VAP作為重癥醫學科患者機械通氣最常見的感染性并發癥之一，是醫護人員關注的重點。隨著我國重癥醫學的發展，機械通氣技術在重癥監護室(ICU)應用的日益普及，對VAP的防治已成為重癥醫學護理領域的熱門方向之一。失效模式與效應分析(FMEA)是一種新的醫療質量管理模式，前瞻性地對某個流程可能發生的失效進行量化分析，識別出失效的原因和影響，并為避免失效制訂可行性措施〔2〕。本研究分析FMEA 模式在預防高齡呼吸衰竭患者VAP中的應用。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2018年1月至2019年10月安徽省六安市中醫院ICU患者100例，納入標準: ①診斷為重癥呼吸衰竭；②均為初次接受機械通氣且使用時間≥48 h者；③年齡≥65 歲；④無其他嚴重臟器功能障礙者。排除標準：①接受機械通氣≥2次者；②使用機械通氣時間≥7 d；③存在意識障礙或其他嚴重精神疾患；④機械通氣期間接受胃管置入；⑤已存在肺部感染或其他免疫抑制因素。按照簡單隨機抽樣分為對照組及實驗組。實驗組男26例，女24例；年齡65～96〔平均(85.3±5.7)〕歲。對照組男23例，女27例；年齡67～87〔平均(82.6±5.9)〕歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。所有患者簽署知情同意書并報醫院倫理委員會批準。對照組按照重癥護理常規護理〔3〕。實驗組實施基于FMEA 管理模式的評估質控改進流程。

1.2組建FMEA團隊 由ICU護士長、呼吸治療師、入職3年以上的護士共17 人組成FMEA團隊，由護士長對團隊成員進行相關知識的系統培訓。

1.3確認失效模式 對既往ICU VAP患者進行深入調查，分析相關因素，查找以往護理失誤案例并進行總結，運用FMEA 分析步驟，對影響因素進行風險評估， 按照風險優先系數(RPN)值由高到低的順序排列失效模式。RPN 值=頻度(O)×探測度(D)×嚴重度(S)。O、D、S 分別以1～10 分表示，其中1分表示非常不可能發生或非常可能被探測到，10分表示非常可能發生或非常不可能被探測到〔4〕，團隊成員運用頭腦風暴評估出失效模式并賦予分值，RPN值大于125 分的確認為需要改善的失效模式〔5〕。

1.4設計優化方案 尋找失效模式的源頭，根據風險評估值設計優化改良的策略。

1.5VAP發生率 依據2013版VAP指南〔6〕比較改進后兩組治療期間VAP的發生率。

1.6統計方法 應用SPSS22.0 軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1機械通氣患者護理中的失效模式、原因及RPN值 失效模式 RPN值≥125 分的項目有5個，按風險評分排序由高到低分別是：①口腔衛生差，口腔護理不到位次數不足或者清潔不徹底；②痰液未及時引流，護士未及時發現痰液潴留；③吸痰手法不規范未吸凈痰液；④無菌環境被破壞，插管技術過程未嚴格無菌；⑤患者教育不足，未充分與患者及其家屬溝通，見表1。

表1 機械通氣患者護理中的失效模式、原因及RPN 值(分)

2.2改進對策 ①邀請專家教授開展科室培訓講授VAP相關知識以提升醫護人員本身技術水平，制定規范化口腔護理、吸痰、氣管插管規范化流程，請資歷豐富的護師及醫師教授口腔護理、吸痰、氣管插管的技巧并組織相應考核，定期開組會以發現護理流程上的不足及管理上的缺陷，對于VAP高危患者增加每日口腔護理的次數，建立專人負責制督促護理人員盡心盡責完善口腔護理工作。②建立護士長、呼吸治療師、責任護士三級責任制，護士長不定期抽檢，主管護師負責監督調控，責任護士落實到人，以確保醫療安全，避免未及時發現患者異常的情況出現。③加強與醫師的協作，增強無菌操作觀念及相應監督機制。④從醫護人員自身著手，增強健康教育意識，主動與患者及其家屬溝通，普及機械通氣相關知識，定期開設VAP專題講座，組織科室人員設計專題墻報，編寫科普小手冊給患者家屬傳閱，創立微信公眾號，利用現代傳媒技術科普相關知識，主要涉及機械通氣的必要性、基本原理、期間可能產生的不適及應對措施、可能的并發癥及預防措施、怎樣配合醫護人員治療等以消除患者及家屬的顧慮及對機械通氣的恐懼心理，更好地協助醫護人員的工作。⑤建立相互監督機制，加大自查互查力度。采取改進措施后對以上問題進行風險再評估，使相應項目評分大大降低(按2.1中①～⑤的順序)改進后RPN值為40分、64分、36分、27分、120分。

2.3兩組VAP率比較 實驗組經FMEA模式改進后VAP感染率30%(15/50)明顯低于對照組56%(28/50)，差異有統計學意義(P=0.025)。

3 討 論

隨著我國人口老齡化日益嚴重，慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者數目也隨之增長，COPD終末階段多數將發展為呼吸衰竭需要機械通氣治療，而VAP作為機械通氣的重要并發癥給ICU的護理工作帶來巨大挑戰。據統計，ICU VAP的發生率高達60%，而高齡患者由于各種因素影響其發病率更是遠遠高于一般患者〔7〕。現已有多種護理策略被應用于VAP的預防，包括集束化護理、精細化護理、針對性護理及預見性護理等〔8～11〕。

FMEA 作為一種質控觀念，關注“防患于未然”，針對系統和流程缺陷而非個人失誤，為質量持續改進提供依據〔12〕。2001年7月，美國醫療保健組織認證聯合委員會要求醫療保健組織的部門負責人每年至少執行一次FMEA，事實證明這種主動的錯誤預防方法在ICU中起到了非常有效地降低并發癥、提高醫療質量的作用〔13〕，有文獻報道其在手術器械管理、住院患者壓力性潰瘍預防、導管滑脫風險的預防中已初見成效〔14～16〕。

王斐等〔17〕報道FMEA在降低氣管插管患者VAP發生率中的應用，發現FMEA能顯著降低風險評分，預防VAP的發生，而事實上老齡患者使用機械通氣將面臨更大的VAP風險，這是由于其多半伴有基礎疾病且營養狀況不佳，此外，老齡患者接受健康教育的能力較差，依從性不好也是一個重要原因。本研究選取初次行機械通氣及機械通氣時間<7 d的患者，是為了排除多次或長期行機械通氣的患者生理狀況變化帶來的影響〔18〕。從結果看，無菌環境方面的問題占四條，其中又以吸痰操作方面的問題為主；其次是口腔護理和氣管插管操作，此外還暴露了醫患溝通環節的問題。王斐等〔17〕研究發現的問題表現在無菌觀念方面、護士手衛生方面、呼吸機管路維護問題及口腔護理等方面。可見無菌操作觀念的問題是一個比較普遍的問題，可能是VAP發生的重要因素〔19,20〕。醫患溝通問題也是一個重要因素，本研究采取多方措施改進該問題，并使RPN值降至120分，但即使在改進后風險值依然居高不下，這主要在于健康教育是醫患之間互動的過程，由于本研究納入的患者年齡偏大，溝通困難以致效果不佳。而口腔護理及吸痰等護理措施經改進后風險值明顯下降，特別是對于呼吸衰竭患者，由于肺通氣障礙，痰液極易淤積成為細菌繁殖的溫床，因此規范吸痰在預防呼吸機相關感染性并發癥方面有重要意義；另外，對于老年患者，由于牙齦萎縮，存在義齒等因素使患者口腔衛生堪憂，成為細菌感染的另一門戶，因此對于這類患者增加口腔護理次數，提升口腔護理質量很有必要〔21〕。

綜上， FMEA方法可有效降低老齡患者機械通氣后的VAP風險，在重癥護理中可降低護理風險，提高護理管理質量。