老年COPD患者合并支氣管擴張的臨床特征及危險因素

羅德云 陳菊屏

(西南醫科大學附屬醫院呼吸與危重癥醫學二科，四川 瀘州 646000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以持續氣流受限為特征的呼吸系統常見疾病，預計到2020年將上升為全球第三大常見死亡原因〔1〕。此前學者一致認為COPD和支氣管擴張是不能同時診斷的兩種疾病，2014年的慢阻肺全球倡議(GOLD)首次將支氣管擴張列為COPD的并發癥〔2〕。研究發現支氣管擴張可能是COPD的一種特殊表型〔3〕，且會增加COPD患者的死亡率〔4〕。老年COPD患者若病程中合并支氣管擴張，可能會加速病情惡化、增加患者死亡風險，因此早期診斷十分重要。本研究探討老年COPD患者合并支氣管擴張的臨床特征與危險因素。

1 資料與方法

1.1研究對象 2015年1月至2018年8月西南醫科大學附屬醫院老年COPD患者348例，排除缺乏肺功能檢查38例，最終納入310例。根據胸部高分辨CT是否存在支氣管擴張分為COPD合并支擴組116例和COPD組194例。

納入標準：①COPD診斷符合2018年GOLD指南制定標準〔5〕，支氣管擴張診斷參照2012年成人支氣管擴張診治專家共識〔6〕；②年齡≥65歲。排除標準:①病因明確的氣流受限疾病如支氣管哮喘、特發性肺纖維化、彌漫性肺支氣管炎；②COPD診斷前已確診支氣管擴張；③合并嚴重原發性心、肝、腎等重要臟器疾病；④其他能引起支氣管擴張的疾病，如α1-抗胰蛋白酶缺乏癥、嚴重免疫缺陷疾病、自身免疫性疾病等；⑤臨床資料不完整。

1.2研究方法 采用回顧性研究方法，其中反復入院者收集首次入院資料。一般資料包括：年齡、性別、吸煙史，臨床資料包括：既往肺結核病史、1年內曾有急性加重病史、臨床表現、胸部CT特點、肺功能、合格的痰標本。全身炎癥反應水平用入院后24 h內的C反應蛋白(CRP)、纖維蛋白原(FIb)描述。營養狀況用體重指數(BMI)描述。根據2018年GOLD指南標準，氣流受限程度分為輕度〔Ⅰ級，第1秒用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1%pred)≥80%〕、中度(Ⅱ級，50%≤FEV1%pred<80%)、重度(Ⅲ級，30%≤FEV1%pred<50%)、極重度(Ⅳ級，FEV1%pred<30%)。根據專家共識〔6〕及胸部高分辨CT特點將支氣管擴張分為囊狀、柱狀、囊柱狀。營養狀況根據BMI值分為消瘦(BMI<18.5 kg/m2)、正常(BMI 18.5～23.9)kg/m2、超重(BMI≥24.0 kg/m2)。

1.3統計學方法 采用SPSS17.0軟件進行t檢驗、方差分析、秩和檢驗、χ2檢驗及多因素二分類Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1COPD組和COPD合并支擴組單因素分析 兩組年齡、性別比較差異無統計學意義(P>0.05)。COPD合并支擴組BMI明顯低于COPD組(P<0.01)。與COPD組相比，COPD合并支擴組肺功能〔FEV1/用力肺活量(FVC)%、FEV1% pred、GOLD分級〕差、痰病原菌(銅綠假單胞菌、煙曲霉)分離率高、全身炎癥反應重、既往肺結核發生率高、1年內曾有急性加重發生率高，差異均有統計學意義(均P<0.05)。COPD組較COPD合并支擴組吸煙人數多、煙齡長，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料單因素分析〔M(P25，P75)〕

2.2COPD合并支氣管擴張危險因素的Logistic回歸分析 以COPD是否合并支氣管擴張(0=否，1=是)為因變量，以FEV1%pred(設置啞變量，以FEV1%pred≥80%組為參照)、既往肺結核病史(0=無，1=有)、痰銅綠假單胞菌(0=無，1=有)、痰煙曲霉(0=無，1=有)、1年內曾有急性加重病史(0=無，1=有)、BMI(設置啞變量，以BMI 18.5～23.9 kg/m2組為參照)為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示中重度氣流受限、BMI<18.5 kg/m2是COPD合并支氣管擴張的危險因素。見表2。

2.3COPD合并支擴組胸部CT及臨床特點 COPD合并支擴組以柱狀支氣管擴張為主要類型。與柱狀、囊柱狀相比，囊狀支氣管擴張銅綠假單胞菌分離率高(P=0.006、0.011)、氣流受限嚴重(P<0.001，P=0.001)，差異均有統計學意義。見表3。

表2 COPD合并支氣管擴張危險因素的Logistic回歸分析

表3 COPD合并支氣管擴張組不同支氣管擴張類型臨床特征〔n(%)〕

與囊狀比較：1)P<0.05

3 討 論

COPD、支氣管擴張均會導致肺組織結構受損。本研究310例老年COPD患者中37.4%合并支氣管擴張。Agusti等〔7〕對2 164例穩定期COPD患者進行大型臨床研究顯示，僅有4% COPD患者出現支氣管擴張。而有研究顯示COPD合并支氣管擴張率為29%～69%〔8，9〕。COPD合并支氣管擴張率不一致，可能與納入標準、地域環境不同有關。

BMI可反映機體的營養狀況，研究發現COPD患者的營養狀況較差，可能與慢性病程及吸煙有關〔10〕。BMI值越低提示營養狀況越差。營養不良使機體免疫功能下降，可能會繼發各種感染，進而加重COPD患者的病情及全身炎癥反應，最終導致支氣管擴張。但目前具體機制不明，需進一步研究。

本研究發現，COPD合并支擴組FEV1%pred、FEV1/FVC%明顯低于COPD組，與Gallego等〔11〕研究結果一致。有研究發現中重度COPD患者更易合并支氣管擴張〔8，12〕，Martinez-Garcia等〔13〕發現中度COPD患者合并支氣管擴張率為57.6%，而重度COPD患者合并支氣管擴張率高于70% 。本研究顯示，相對于輕度氣流受限，中重度氣流受限的COPD患者合并支氣管擴張的風險更高，但未發現極重度氣流受限是COPD合并支氣管擴張的危險因素，可能與本研究中極重度COPD患者較少有關。

CRP、FIb可反映機體全身炎癥反應，本研究結果提示，COPD合并支氣管擴張患者的全身性炎癥反應更重。慢性炎癥是COPD和支氣管擴張的重要發病機制，共同的發病機制可能是COPD合并支氣管擴張的發病因素。氣流受限、痰液潴留、氣道細菌感染共同形成的惡性循環，導致全身炎癥反應持續存在〔14〕，炎癥反應后釋放大量炎癥介質及各種水解蛋白酶，導致支氣管壁彈性組織結構受損，進而引起支氣管異常，持久擴張。此外，COPD慢性持續的炎癥加上免疫復合物的沉積，導致肺組織結構和功能受損，進一步發展為肺間質纖維化，而最終的病理結果為形成支氣管擴張〔15〕。

Mao等〔4〕研究指出COPD患者的支氣管擴張與痰液中銅綠假單胞菌的存在獨立相關。Everaerts等〔16〕研究發現感染煙曲霉的COPD患者更易出現支氣管擴張，可能與曲霉菌感染后氣道致敏性增高有關。但本研究中，痰銅綠假單胞菌、煙曲霉不是COPD合并支氣管擴張的危險因素，可能由于本研究中一些患者病情較重，在行痰培養檢查前已予以抗生素治療，進而導致痰液中銅綠假單胞菌、煙曲霉分離率降低。結核是導致支氣管擴張的一個常見原因〔17〕。結核后支氣管擴張為既往感染結核的部位出現支氣管擴張，結核分支桿菌感染后導致氣道損傷、扭曲、變形、瘢痕形成，最終出現氣管擴張〔18〕。本研究未發現既往肺結核病史是COPD合并支氣管擴張的高危因素，可能與本研究不能明確既往結核發生部位有關。

本研究中柱狀支氣管擴張為COPD合并支氣管擴張的主要類型。有研究發現囊狀支氣管擴張比其他類型的支氣管擴張更易發生氣道細菌(尤其是銅綠假單胞菌)定植及更顯著的肺功能惡化〔19〕。研究發現支氣管擴張以阻塞性通氣功能障礙為主，其中囊狀支氣管擴張組的FEV1%pred、FVC%明顯低于其他類型的支氣管擴張〔20〕。囊狀支氣管擴張肺功能差、細菌易定植可能與嚴重的氣道扭曲和劇烈的炎癥反應有關〔20〕。因此COPD合并囊狀支氣管擴張的患者氣流受限嚴重、細菌感染風險高。

本研究具有一定局限性，首先，本研究為回顧性研究，樣本數量有限。其次，由于排除了病歷資料不完整的對象，可能會導致某些數據缺失及選擇偏倚。此外，本研究納入的對象全為住院患者，可能需要納入更多的門診患者來提高臨床價值。

綜上所述，BMI<18.5 kg/m2、中重度氣流受限是老年COPD患者合并支氣管擴張的高危因素。臨床工作中應給予重視，盡早行胸部高分辨CT檢查，以早期發現支氣管擴張。此外，支氣管擴張的類型可能是疾病嚴重程度的預測因子，應高度重視合并囊狀支氣管擴張者。