血清腦鈉肽水平與老年肺栓塞患者預后的相關性

王青松 張娜 齊翠翠

(1承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院，河北 承德 067000；2承德市灤平縣醫(yī)院)

肺栓塞是臨床中常見的一種心血管疾病，主要因各種外源性或內源性栓子阻塞肺動脈血管及其分支誘發(fā)呼吸功能障礙及肺循環(huán)障礙等一系列的臨床病理綜合征，多發(fā)于老年群體，主要因老年患者機體各臟器功能及抵抗力下降，且多合并高血壓、高脂血癥等血管類疾病，因此患病風險增加〔1,2〕。肺栓塞發(fā)病初期臨床表現(xiàn)多樣，且病理生理過程也存在一定差異，病情嚴重者可直接因大面積栓塞導致心力衰竭或猝死，嚴重危及患者的生命安全〔3,4〕。因此，臨床中有效評價老年肺栓塞患者發(fā)病后病情嚴重程度，及時進行針對性治療，對改善預后尤為關鍵。但因肺栓塞發(fā)病后病情復雜多變，導致臨床確診難度較大，臨床雖不斷深入研究肺栓塞發(fā)生病理及誘因，但在肺栓塞病情及預后診斷方面仍存在欠缺，對肺栓塞患者早期急救治療及不良預后的預防工作帶來一定困難。近年來，血清腦鈉肽逐漸被提出作為優(yōu)化肺栓塞患者臨床治療的有效評價指標，血清腦鈉肽主要由心室分泌的一種激素，具有舒張血管及利尿作用。相關研究指出，血清腦鈉肽與心室功能障礙程度密切相關，但評價肺栓塞預后相關研究較少〔5,6〕。本研究分析血清腦鈉肽水平與老年肺栓塞患者預后的相關性。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院2016年1月至2018年12月老年肺栓塞患者97例完整臨床資料，男62例，女35例；年齡60～88〔平均(72.64±10.12)〕歲。納入標準：①符合《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識(2015)》〔7〕中相關診斷標準；②血管成像(CTA)或灌注成像明確診斷為肺栓塞者；③研究終點的死亡時間為短期內3個月隨訪結果；④臨床資料完整者。排除標準：①合并急性冠脈綜合征及充血性心力衰竭者；②合并嚴重冠心病、慢性腎功能不全、肺動脈高壓者；③出院后跟蹤隨訪過程中失訪者。本研究符合醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會制定的相關標準。

1.2分組情況 復合終點事件標準：住院期間或出院30 d內發(fā)生全因性死亡、心源性休克、治療方案升級改為溶栓、介入及外科手術治療應用血管活性藥物。根據(jù)97例患者是否發(fā)生復合終點事件進行分組，將未發(fā)生復合終點事件61例納入A組，將發(fā)生復合終點事件36例(死亡5例、心源性休克6例，溶栓11例，采用血管活性藥物14例)納入B組。

1.3研究方法 設計一般情況調查表，仔細查閱患者病歷資料，詳細記錄兩組一般資料(性別、年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、深靜脈血栓史、吸煙史等)、右心功能不全、血漿肌鈣蛋白、血清腦鈉肽水平。(1)高血壓：參照《中國高血壓防治指南》〔8〕診斷標準：非同日靜息狀態(tài)下2次血壓值即舒張壓≥90 mmHg或收縮壓≥140 mmHg；伴有高血壓病史者，且長期服用降壓藥物者，血壓檢測<140/90 mmHg均診斷為高血壓。(2)糖尿病：在本次發(fā)病前明確糖尿病史，參照《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》〔9〕診斷標準：具有典型癥狀“三多一少”，空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；沒有典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。(3)高脂血癥：總膽固醇>5.17 mmol/L或血漿三酰甘油>2.3 mmol/L。(4)右心功能不全：采用床旁超聲心動圖檢測患者心功能情況，檢查過程中對患者右心室舒張末期內徑、左心室舒張末期內徑、三尖瓣反流速度及右心室運動情況進行測量，出現(xiàn)以下診斷標準中的任何2項則為右心功能不全：①右心室壁運動幅度<5 mm；②下腔靜脈吸氣過程中發(fā)生塌陷減弱，萎陷指數(shù)降低；③三尖瓣反流速度>2.8 m/s；④胸骨旁長軸切面RVED/LEVD>0.6或心尖四腔切面上RV/LV>0.9。(5)血漿肌鈣蛋白：采集患者靜脈血3 ml，采用德國羅氏診斷有限公司Cobas h 232測定，使用免疫分析法檢測，檢出限：0.1 ng/ml。(6)血清腦鈉肽：抽取患者空腹靜脈血3 ml，加入乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管中并搖勻，加入Triage檢測板中，采用美國Boisite公司Friage METER plus熒光免疫分析儀進行檢測，檢測試劑盒由石家莊洹眾生物科技有限公司提供，檢測值：0～100 pg/ml。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計分析軟件進行t檢驗、χ2檢驗、采用Spearman方法進行相關性分析。

2 結 果

2.1兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、深靜脈血栓史及吸煙史比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；B組右心功能不全發(fā)生率及血漿肌鈣蛋白水平均明顯高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05；P<0.001)。見表1。

表1 兩組一般資料比較〔n(%)〕

2.2兩組血清腦鈉肽水平比較 B組血清腦鈉肽水平〔(576.35±102.34)pg/ml〕明顯高于A組〔(452.11±76.58)pg/ml〕，差異有統(tǒng)計學意義(t=6.789，P=0.000)。

2.3血清腦鈉肽與老年肺栓塞患者預后相關性 血清腦鈉肽水平與老年肺栓塞患者預后呈負相關(r=-0.427，P=0.000)。

3 討 論

肺栓塞病情嚴重程度的不同，治療策略及預后也存在一定差異性，其中大部分患者收縮壓正常及右心室功能正常情況下，僅需及時服用抗凝藥物進行治療，但病情迅速發(fā)生患者，常合并心室功能不全及低血壓休克等嚴重并發(fā)生，更甚者發(fā)生死亡，急需進行溶栓、心肺復蘇及氣管插管等對癥治療〔10，11〕。因此，臨床中早期正確評價肺栓塞病情危險程度，可為臨床治療提供依據(jù)，改善預后。目前，臨床中主要依據(jù)心臟彩超檢測獲得右心功能不全信息，能夠較準確地評估預后，但心臟超聲檢查仍具有一定局限性，診斷結果的準確性多依賴于臨床檢查者的經(jīng)驗，且針對急診部門及基層醫(yī)院，無法及時進行該項檢查。且臨床中對右心功能不全心臟彩超尚具有一定爭議性，因此選擇有效檢測指標以客觀評價預后已成為臨床研究廣泛的熱點問題〔12〕。

隨著臨床研究不斷深入，心臟生物學標志物血清腦鈉肽及肌鈣蛋白逐漸廣泛應用于臨床相關疾病的評價中，其中肌鈣蛋白是公認的心肌損傷標志物，其水平增加能夠微觀反映心肌損傷，當肺栓塞發(fā)生時，右心室供氧失衡，導致心肌出現(xiàn)缺氧性損傷后壞死，使血漿肌鈣蛋白水平增加。且當右心室壓力快速升高擠壓右冠狀動脈，增加心肌損傷程度，提升肌鈣蛋白水平〔13〕。本研究結果表明血清腦鈉肽水平越高，老年肺栓塞患者復合終點不良事件風險越大，預后越差。分析其原因為血清腦鈉肽是一種由心臟分泌的多肽類物質，主要由32個氨基酸組成，具有利尿擴血管作用，且對腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)起到一定拮抗作用〔14〕。血漿中腦鈉肽合成與分泌主要在心室肌細胞中完成，而心室肌細胞主要依賴于室壁張力與心室負荷，在正常心室細胞內儲存腦鈉肽前體量較少，當心室肌細胞發(fā)生改變后，會促進腦鈉肽合成及分泌，若心室負荷量增加，使室壁張力增加，導致心室及細胞大量分泌腦鈉肽，造成血清中腦鈉肽分泌，因此血清腦鈉肽水平與心室張力密切相關〔15，16〕。肺栓塞發(fā)生后血清腦鈉肽水平增加機制主要為以下幾點：①肺栓塞發(fā)生后，肺動脈會出現(xiàn)不同程度機械性阻塞，導致心室壓力驟然升高，增加右心室負荷量，促進右心室擴張，繼而促進腦鈉肽合成；②肺栓塞發(fā)生后，會影響肺循環(huán)血流動力學穩(wěn)定，導致心肌內壓力短時間迅速升高，繼而間接性促進腦鈉肽的合成與分泌；③肺動脈栓塞發(fā)生后，會迅速增加心室壓力，增加心室擴張速度，進一步促進腦鈉肽合成，提高腦鈉肽水平〔17，18〕。因此，血清腦鈉肽水平越高，則表明心肌損傷越嚴重，肺栓塞程度越嚴重。因此臨床中針對老年肺動脈栓塞患者血清腦鈉肽含量迅速升高，則需及時對各類復合終點不良事件進行預防，并積極實施針對性治療，及時控制病情，降低不良預后發(fā)生風險。本研究仍具有一定不足，如研究樣本量較少，在一定程度上降低研究數(shù)據(jù)可信度，且本研究中未對患者治療期間血清腦鈉肽水平進行評價，日后應增加研究樣本量，作進一步分析，以提高研究數(shù)據(jù)可信性。