標準通道與微通道經皮腎鏡取石術治療老年腎結石的療效與安全性對比

于泓蛟 張慕淳 張湜 高嘉林 楊永金 王浩

(吉林大學白求恩第一醫院泌尿外二科，吉林 長春 130021)

隨著我國生活水平提高，飲食蛋白質攝入增加，泌尿系結石的發病率顯著提高〔1〕。目前微創經皮腎鏡取石術是治療腎結石的主要方式，主要分為微通道和標準通道經皮腎鏡取石，二種術式各有優缺點。老年腎結石患者多伴有心、肺等慢性疾病，對手術的耐受度下降，容易增加手術并發癥〔2〕。本研究旨在對比老年腎結石患者行標準通道與微通道經皮腎鏡取石術的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016 年9月至2019 年12月吉林大學白求恩第一醫院行手術治療的老年腎結石患者277例，行微通道經皮腎鏡取石術84 例(微通道組)，行標準通道經皮腎鏡取石術193例(標準通道組)。納入標準：①通過癥狀、查體、超聲、X線、CT等全面檢查，明確診斷腎結石；②結石為單側腎臟結石，結石直徑>2 cm。排除標準：①凝血功能障礙者；②合并嚴重心、肺、腦等其他嚴重疾病或器官衰竭者；③認知功能障礙等精神疾病者。微通道組男44 例，女40例；年齡60～69〔平均(64.83±3.91)〕歲。標準通道組男98例，女95例；年齡60～72〔平均(65.27±3.65)〕歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2手術方法 所有患者行全身麻醉，取截石位通過膀胱鏡，向患側輸尿管逆行置入F5輸尿管導管至腎盂，體外接生理鹽水導致人工腎積水有利于經皮腎穿刺，留置尿管。改變體位為俯臥位，腰部腎區消毒鋪單，在B超探頭定位下經皮腎穿刺，制作經皮腎通道。微通道組逐步擴張至F18，留置剝皮鞘，置入輸尿管鏡觀察腎內情況，找到結石，用鈥激光光纖進行碎石，用輸尿管鏡鉗或者生理鹽水反復將結石碎顆粒沖洗出來，留置雙J管和腎造瘺管。標準通道組經皮腎通道擴張至F24.5，留置金屬短鞘，置入F20.8標準腎鏡尋找腎結石，用電子醫療系統(EMS)超聲碎石桿將結石擊碎，并通過碎石桿連接的負壓吸引裝置將結石碎顆粒和沖洗液同時吸引出來，術后留置雙J管和腎造瘺管。兩組均術后行消炎對癥治療，4～7 d復查腹部X線平片評估結石清除情況，出院4～6 w拔除雙J管。

1.3觀察指標 ①住院時間；②手術時間；③出血相關指標(術中出血量、輸血、腎動脈介入栓塞止血)；通過術中輔料滲血量及吸引裝置回收術中出血量計算術中出血量。④結石清除率；⑤近期并發癥發生率(發熱、膿毒血癥、集合系統穿孔、鄰近臟器損傷)。

1.4統計方法 應用SPSS26.0統計學軟件進行t，χ2檢驗。

2 結 果

2.1住院、手術時間 兩組住院時間無統計學差異(P>0.05)。微通道組手術時間顯著長于標準通道組(P<0.05)，見表1。

2.2手術出血相關指標 微通道組術中出血量顯著少于標準通道組(P<0.05)。見表1。兩組輸血率無明顯差異(P>0.05)。兩組腎動脈介入栓塞止血差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組手術時間、住院時間、術中出血量比較

2.3結石清除率 兩組一期手術結石清除率、二次手術發生率差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術后輸血、腎動脈介入栓塞、結石清除率、二次手術發生率比較〔n(%)〕

2.4近期并發癥 微通道組發熱(體溫>38℃)患者比例顯著大于標準通道組(P<0.05)，兩組術后膿毒敗血癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表3；微通道組4例術后胸骨疼痛，考慮長時間俯臥位導致。兩組均無術后集合系統穿孔、鄰近臟器損傷。

表3 兩組近期并發癥發生率比較〔n(%)〕

3 討 論

老年患者因心、肺、腦功能減退等原因，對外科手術的耐受度下降。腎結石多數伴有腰痛、血尿、腎內感染發熱等癥狀，嚴重時可導致腎功能不全，臨床上需積極治療〔3〕。經皮腎鏡取石術是國內公認的治療大于2 cm腎結石的金標準。10年前經皮腎鏡多采用F16-F18微通道通過輸尿管鏡鈥激光或者氣壓彈道進行碎石，需要大量鹽水反復沖洗腎內結石顆粒，以排出結石顆粒；手術時間長，腎內壓力增加容易促使細菌、毒素吸收入血，導致術后感染甚至發生膿毒敗血癥休克死亡。近年來，國內引進了瑞士EMS超聲碎石機，超聲碎石桿連接負壓吸引器，碎石同時將沖洗液和結石顆粒吸出腎臟，加快碎石取石效率同時降低腎內壓力，降低感染發生，但是需要標準F24.5腎通道，用20.8腎鏡替代輸尿管鏡，腎通道增大又增加腎出血的風險〔4，5〕。

本研究表明，標準通道經皮腎鏡取石術時間短于微通道經皮腎鏡取石術，分析其原因，經皮腎鏡碎石取石術主要通過使用生理鹽水沖洗來保持手術視野的清晰，將結石擊碎后取出，標準通道經皮腎鏡通過負壓吸引裝置，碎石取石效率更高〔6〕，而微通道碎石后需要生理鹽水反復沖洗結石顆粒，增加了手術時間，患者需俯臥位手術，長時間俯臥位對于老年患者肺通氣功能有較大影響〔7〕，許多老年患者不能耐受長時間俯臥位手術，減少手術時間可以降低手術對老年心肺功能的影響。

術后發熱是經皮腎鏡取石術常見的并發癥，術后發熱原因可能與結石感染、術中灌注壓高、糖尿病等因素有關〔8〕。經皮腎鏡碎石過程中沖洗液灌注進入腎臟集合系統內，導致腎盂內壓增高，促進細菌進入腎臟血管內或滲透腎盞黏膜下吸收，引起發熱、菌血癥，嚴重者引起膿毒血癥〔9〕。標準通道經皮腎鏡取石術通過負壓吸引裝置在碎石的同時可以吸出沖洗液，降低腎盂內壓減少感染〔10，11〕。

出血是經皮腎鏡手術中最嚴重的并發癥之一〔12〕，微通道的腎通道為F16-F18，而標準通道需擴張至F24.5，通道增大增加損傷腎實質血管的風險〔13〕。標準通道術中出血風險雖然比微通道高，但嚴重出血需要輸血、腎動脈介入栓塞止血的發生率兩組并沒有區別。腎臟大出血的原因不是腎通道擴大，而是經皮腎通道時腎穿刺的部位是否合理〔14〕，盡量選擇腎穹窿皮質薄弱的部位進行穿刺擴張可以避免術中腎臟大出血。所以，標準通道經皮腎鏡取石術對于老年腎結石患者仍為安全的手術方法〔15〕。

術后結石殘留，≤4 mm的腎結石無臨床意義，不需要二次手術〔16〕。標準通道可通過負壓吸引裝置將碎石顆粒吸出，不易發生結石殘留，而微通道組術中需要鹽水反復沖洗碎石顆粒，碎石顆粒易在水流的沖擊下進入其他腎盞導致結石殘留。微通道組有8例患者結石殘留過多，拔出雙J管后發生輸尿管梗阻石街，行二次手術取石，加重了患者負擔。

綜上，標準通道經皮腎鏡取石術有手術時間短、術后感染發熱少、結石清除率高且不增加腎臟大出血等優勢，是老年腎結石患者可優先選擇的治療。