慢性頸內動脈閉塞血管再通失敗原因分析

何子駿 莫大鵬 鄧一鳴 霍曉川 馬寧 高峰 繆中榮

頸內動脈閉塞（ICAO）根據病因和發病時間分為急性頸內動脈閉塞（AICAO）和慢性頸內動脈閉塞（CICAO），后者臨床表現差異較大，有些患者呈無癥狀性，有些患者則表現為同側短暫性腦缺血發作（TIA）或缺血性卒中，此與同側缺血性卒中發生風險密切相關［1?2］。《慢性頸內動脈閉塞再通治療中國專家共識》［3］推薦，對于內科保守治療效果欠佳的癥狀性慢性頸內動脈閉塞患者可考慮施行顱內外血管搭橋術、頸動脈內膜切除術（CEA）、血管再通治療、復合手術等多種外科治療方式。血管再通治療因其微侵襲性和成功率較高等優勢，目前業已成為顱內血管閉塞的主要治療方法，但是該項手術技術難度較高，術中無路徑圖可循，主要依賴術者對血管解剖走行的理解和術中材料反饋的手感，每例患者的病變性質均可能不同，因此即使是具有豐富臨床經驗的神經介入專家也有可能無法成功達到血管再通之目的。在本研究中，我們擬對慢性頸內動脈閉塞血管再通失敗患者的臨床資料進行回顧，并分析再通失敗原因，以為臨床提高慢性頸內動脈閉塞血管再通成功率提供參考和經驗。

對象與方法

一、研究對象

選擇2012 年12 月至2019 年12 月在首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經介入中心首次施行血管再通治療的103 例慢性頸內動脈閉塞患者作為研究對象，且均符合以下納入標準：（1）經DSA 或CTA確診為單側頸內動脈閉塞。（2）臨床癥狀與體征與責任血管相符。（3）既往1 年內存在與責任血管相關的缺血性腦血管病病史，且經規范化藥物治療后臨床癥狀與體征無明顯改善。（4）距最近一次缺血性卒中發作時間1 周以上。（5）經頭部CT 或MRI 排除大面積腦梗死（梗死灶> 大腦中動脈供血區的1/3）。（6）排除存在以下疾病者：頸內動脈假性閉塞或次全閉塞；大動脈炎或發育異常等原因導致的頸內動脈閉塞；合并出血性腦血管病，如顱內動脈瘤、顱內動?靜脈畸形，或計劃行其他腦血管手術可能改變腦血流動力學或導致缺血性卒中；阿司匹林或氯吡格雷過敏或有相應禁忌證；對碘劑或對比劑過敏、血清肌酐>3 g/L 或有其他腦血管造影禁忌證；因身體其他原因而無法耐受手術。（7）所有患者及其家屬對病情嚴重程度和手術風險知情并簽署知情同意書。

二、研究方法

1. 血管再通治療 （1）手術器械：Synchro 200或Transcend 200 微導絲（200 cm，0.014 in）購自美國Boston Scientific 公司，Pilot 50 或Pilot 150 微導絲為美國Abbott 公 司 產 品，Synchro 300 或Transcend 300微導絲（300 cm，0.014 in）由美國Stryker 公司提供；Ultrasoft 球 囊（直 徑2、2.50 和3 mm）購 自 美 國Boston Scientific 公司；Apollo 支架購自微創醫療器械（上海）有限公司，Enterprise 自膨式支架為美國Johnson & Johnson Codman 公 司 產 品，Wingspan 自膨式支架和Wallstent 閉環式支架由美國Boston Scientific 公司提供。（2）操作步驟：患者平臥位，于局部麻醉或全身麻醉下以Seldinger 法經右側股動脈穿刺，置入8F 動脈鞘，并全身肝素化，行全腦血管造影，明確閉塞近端殘端形態、動脈晚期經其他血管向閉塞遠端反流的最遠位置和患側代償情況。然后，將8F 導引導管置入頸內動脈起始部盲端，于路徑圖引導下，Synchro 200 或Transcend 200 微導絲配合微導管，嘗試旋轉通過閉塞段血管，通過微導絲反饋的手感，耐心尋找閉塞段真腔，小心將微導絲通過閉塞段進入真腔，如果反復嘗試仍無法將微導絲通過閉塞段，則更換為頭端更硬的Pilot 50 或Pilot 150 微導絲；如果微導絲進入動脈夾層內，則采用平行導絲技術將其保留在動脈夾層內，再重新置入微導絲探尋閉塞段真腔；如果術中微導絲進入動脈夾層或刺破血管，應即刻終止手術。通常嘗試的微導絲數量不超過3 根，每根微導絲操作時間不超過30 min，若反復操作仍無法將微導絲通過閉塞段，則為血管再通失敗。微導絲進入閉塞段真腔后，經微導管造影確認微導管遠端位于正常血管腔內，于路徑圖引導下更換為Synchro 300 或Transcend 300微導絲用于系統支撐，微導絲超選擇性進入大腦中動脈M2 段，撤出微導管，自閉塞段遠端由遠及近依次以直徑2、2.50 和3 mm Ultrasoft 球囊擴張血管至頸內動脈起始部，每次擴張后復查造影以評估前向血流情況和動脈夾層等并發癥。如果發生動脈夾層或局部重度狹窄（狹窄率≥70%），則應改行支架植入術，通常顱內段選擇Apollo 支架、Enterprise 自膨式支架或Wingspan 自膨式支架，C1 段選擇Wallstent 閉環式支架。植入支架后復查造影顯示支架釋放良好且遠端血流通暢，結束手術。術后不中和肝素，留置動脈鞘至活化部分凝血活酶時間（APTT）恢復至正常值范圍（35 ～45 s）。

2. 圍手術期處理 術前均常規服用阿司匹林100 mg/d 和氯吡格雷75 mg/d，至少連續治療3 d。術后即刻復查頭部CT 以觀察是否存在顱內出血，并根據術中監測數據制定標準血壓參考值以決定術后血壓控制范圍，避免血壓過高或過低引起腦高灌注綜合征（CHS）或缺血性卒中。術后皮下注射低分子量肝素4000 U/12 h，連續治療3 d 后改為阿司匹林100 mg/d 和氯吡格雷75 mg/d 雙聯抗血小板口服，服藥6 個月后可以改為阿司匹林100 mg/d 長期維持治療。

3.血管再通和圍手術期并發癥 （1）血管再通：術后即刻復查DSA 評估血管再通情況，以患側頸內動脈恢復前向血流、改良腦梗死溶栓血流分級（mTICI）≥2b 級并維持≥24 h 定義為血管再通成功［4］；否則為血管再通失敗。（2）圍手術期并發癥：術后記錄顱內出血、頸內動脈海綿竇瘺、顱內血管栓塞等圍手術期并發癥。

4.血管再通失敗原因分析 采集血管再通失敗患者的臨床資料，分析再通失敗原因，包括患者自身因素（如性別、年齡、基礎疾病等）、閉塞至血管再通治療時間、閉塞段形態（包括近端殘端形態和遠端反流位置）等。（1）性別：男性和女性。（2）年齡：<60 和≥60 歲。（3）閉塞側別：左側和右側頸內動脈。（4）閉塞至血管再通治療時間：以首次影像學檢查顯示的患側頸內動脈閉塞時間為閉塞開始時間，若無影像學證據，則以最近一次患側頸內動脈發生腦缺血事件（如短暫性腦缺血發作或缺血性卒中）發病時間為閉塞開始時間，截至血管再通治療當天。閉塞至血管再通治療時間為<60 和≥60 d。（5）閉塞近端殘端形態：根據Hasan 等［5］對閉塞形態的分型，分為尖頭型、鈍頭型和平頭型，本研究將閉塞近端殘端形態分為尖頭型和非尖頭型（包括鈍頭型和平頭型）。（6）閉塞遠端反流位置：閉塞遠端反流包括患側頸外動脈經眼動脈反流、對側頸內動脈經前交通動脈反流、后循環經后交通動脈反流。根據術中DSA 確定閉塞遠端反流位置，即對比劑反流至患側頸內動脈最近端的位置。Gibo 等［6］將頸內動脈分為C1 ～C7 段，本研究將閉塞遠端反流位置分為海綿竇段以下（C1 ～C3 段）以及海綿竇段以上（C4 ～C6 段）。

5.統計分析方法 采用SPSS 20.0 統計軟件進行數據處理與分析。計數資料以相對數構成比（%）或率（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。呈非正態分布的計量資料以中位數和四分位數間距［M（P25，P75）］表示，采用Wilcoxon 秩和檢驗。慢性頸內動脈閉塞血管再通失敗危險因素的篩查，采用單因素和多因素前進法Logistic 回歸分析（α入=0.10，α出=0.05）。以P ≤0.05 為差異有統計學意義。

結 果

本組103 例行血管再通治療的慢性頸內動脈閉塞患者，男性88 例，女性15 例；年齡40 ～75 歲，中位年 齡59（52，65）歲。 既 往 有 高 血 壓 者71 例（68.93%）、冠心病11 例（10.68%）、糖尿病49 例（47.57%）、高脂血癥38 例（36.89%），有不良嗜好者吸煙66 例（64.08%）、飲酒42 例（40.78%）。左頸內動脈閉塞45 例（43.69%），右頸內動脈閉塞58 例（56.31%）；閉塞至血管再通治療時間13 ～399 天，中位時間為60.00（38.50，87.50）天，其中<60 天51 例（49.51%）、≥60 天52 例（50.49%）；閉塞近端殘端形態呈尖頭型66 例（64.08%）、非尖頭型（包括鈍頭型和平頭型）37 例（35.92%）；閉塞遠端反流位置位于海綿竇段以下（C1 ～C3 段）者44 例（42.72%）、海綿竇段以上（C4 ～C6 段）者59 例（57.28%）。經治療后70 例（67.96%）血管再通成功，33 例（32.04%）血管再通失敗；僅1 例（0.97%）術中發生蛛網膜下腔出血。臨床資料比較，血管再通失敗組閉塞近端殘端形態呈非尖頭型比例（P=0.024）和閉塞遠端反流位置位于海綿竇段以上（C4 ～C6 段）比例（P=0.029）高于血管再通成功組，其余各項指標組間差異無統計學意義（均P>0.05，表1）。

對慢性頸內動脈閉塞血管再通失敗的相關影響因素（性別、年齡、基礎疾病、閉塞側別、閉塞至血管再通治療時間、閉塞近端殘端形態和閉塞遠端反流位置）進行單因素Logistic 回歸分析顯示，閉塞近端殘端形態呈非尖頭型（P=0.033）和閉塞遠端反流位置位于海綿竇段以上（C4 ～C6 段，P=0.021）是慢性頸內動脈閉塞血管再通失敗的危險因素（表2，3）。將上述因素代入多因素Logistic 回歸方程，結果顯示，閉塞近端殘端形態呈非尖頭型（OR=3.037，95%CI：1.245 ～7.406；P=0.015）以及閉塞遠端反流位置位于海綿竇段以上（C4 ～C6 段；OR = 3.118，95%CI：1.206 ～8.061，P=0.019）是慢性頸內動脈閉塞血管再通失敗的危險因素（表4）。

表1 血管再通成功組與血管再通失敗組患者臨床資料的比較Table 1. Comparison of clinical data between patients in successful and failed recanalization groups

本組33 例血管再通失敗患者中，27 例（81.82%）術中反復嘗試微導絲始終無法通過閉塞段，術者最終放棄并結束手術，其中無法通過C1 段11 例（33.33%）、C2 ～C3 段2 例（6.06%）、C4 ～C5 段14 例（42.42%）；其余6 例（18.18%）術中發生動脈夾層，術者主動結束手術，C2 ～C3 段夾層1 例（3.03%）、C4 ～C5 段夾層5 例（15.15%）。這6 例患者中1 例術中出現明顯頭痛癥狀，復查CT 證實少量蛛網膜下腔出血，經保守治療7 天后癥狀好轉，未遺留明顯的神經系統并發癥；另5 例無明顯臨床癥狀，復查CT 亦未見異常。

討 論

急性頸內動脈閉塞致缺血性卒中的治療方法以及治療必要性和緊迫性已獲得共識，然而對于閉塞時間1 周以上的非急性頸內動脈閉塞，特別是癥狀性非急性頸內動脈閉塞的治療，各國的臨床指南尚未明確［7］。在臨床實踐中，慢性頸內動脈閉塞的治療方法主要包括以雙聯抗血小板治療聯合他汀類藥物調脂治療為核心的藥物治療、以球囊擴張術和支架植入術為主的血管再通治療、頸動脈內膜切除術、顱內外血管搭橋術和復合手術。藥物治療通常僅適用于閉塞后腦血流動力學穩定且側支代償較好的患者，就臨床療效而言，可降低腦卒中風險，但無法治愈；而腦血流動力學不穩定者，即使予以規范的藥物治療，患側缺血性卒中年發病率仍達6%～22.7%［1，8?9］。單側頸內動脈閉塞同時伴對側狹窄的患者，短暫性腦缺血發作或缺血性卒中的風險更高，年發病率約為10%［10］，針對此類患者的治療一直是臨床熱點和難點。單純頸動脈內膜切除術主要適用于慢性頸內動脈C1 段閉塞，術后血管再通率僅40.71%［11］，圍手術期并發癥發生率極高［11?12］，尤其是串聯顱內段閉塞常無法開通顱內段。關于顱內外血管搭橋術的療效，頸動脈閉塞外科研究（COSS）顯示，癥狀性頸動脈閉塞患者無論采用顱內外血管搭橋術聯合藥物治療還是單純藥物治療，長期缺血性卒中風險無明顯差異，但聯合治療圍手術期缺血性卒中風險更高［13］。

隨著血管內介入設備和材料，特別是各種栓子保護裝置的出現，實現了血管再通治療在技術上的可行性，并取得較好的臨床療效。慢性頸內動脈閉塞血管再通治療具有手術創傷小、成功率高、圍手術期并發癥發生率低和手術安全性高等優勢。據文獻報道，血管內介入治療的血管再通成功率為65%～73%，圍手術期并發癥發生率約為3%［14?16］。頸動脈內膜切除術聯合血管再通治療的復合手術是治療慢性頸內動脈閉塞的新方法，但是由于復合手術室要求較高，目前國內僅有少數醫療中心具備開展該項手術技術的條件，尚在積累探索階段。

表2 慢性頸內動脈閉塞血管再通失敗相關影響因素的變量賦值表Table 2. Variable assignment of influence factors related to failure of recanalization of CICAO

表3 慢性頸內動脈閉塞血管再通失敗的單因素Logistic 回歸分析Table 3. Univariate Logistic regression analysis of failure of recanalization of CICAO

表4 慢性頸內動脈閉塞血管再通失敗的多因素前進法Logistic 回歸分析Table 4. Multivariate forward Logistic regression analysis of failure of recanalization of CICAO

慢性頸內動脈閉塞能否達到成功再通的目的，主要取決于閉塞至血管再通治療的時間、閉塞近端殘端形態、經患側或對側灌注的頸內動脈遠端（眼動脈，前后交通動脈等）代償及閉塞遠端側支代償（頸外動脈經頜內動脈、咽升動脈等硬膜動脈分支對顱內動脈代償）、閉塞原因、斑塊類型（是否伴鈣化）等［17?18］。Chen 等［15］對138 例 慢 性 長節段頸內動脈閉塞患者血管再通失敗原因進行分析總結，發現癥狀性頸內動脈閉塞（OR=0.450，95%CI：0.220 ～0.960；P = 0.040）、閉塞近端殘端形態呈非尖頭型（OR=0.330，95%CI：0.130 ～0.820；P=0.010）和閉塞遠端反流位置位于海綿竇段以上（C4 ～C6 段；OR=0.190，95%CI：0.080 ～0.440，P<0.001）是血管再通失敗的重要危險因素。本研究所納入的103 例患者均為癥狀性慢性頸內動脈閉塞患者且均存在反流，閉塞近端殘端形態包括尖頭型和非尖頭型（鈍頭型和平頭型）、閉塞遠端反流位置分別位于海綿竇段以下（C1 ～C3 段）和海綿竇段以上（C4 ～C6 段），單因素和多因素Logistic 回歸分析顯示，閉塞近端殘端形態呈非尖頭型（鈍頭型和平頭型）和閉塞遠端反流位置位于海綿竇段以上（C4 ～C6 段）是血管再通失敗的危險因素，與既往研究結果相一致。有文獻報道，頸內動脈遠端反流至巖骨段及以下、海綿竇段、床突上段、眼動脈段、交通段及以上的血管再通成功率分別為93%、80%、73%、33%和29%［15］。

慢性頸內動脈閉塞血管再通治療的難點是微導絲如何通過海綿竇段，由于海綿竇段存在天然“S”形迂曲且迂曲角度較大，不同患者迂曲度不盡相同，術中亦無路徑圖可以參考，微導絲通過海綿竇段時，一方面，由于走行迂曲，術者不易操作，微導絲常無法通過此段；另一方面，海綿竇段動脈壁外圍即是海綿竇，無實性結構借力支撐微導絲，術中遇到阻力時，推送微導絲的力量稍大，微導絲方向稍偏差即易刺破血管外側，形成動脈夾層，甚至動脈穿孔。Park 等［19］提出“頸動脈S 形閉塞”的概念，用以描述長節段頸動脈閉塞，并認為此類閉塞血管再通治療風險較大、圍手術期并發癥發生率較高。本組33 例血管再通失敗患者的失敗原因也證實這一點，海綿竇段再通失敗者占57.58%（19/33）；6 例術中發生動脈夾層的患者中5 例發生在海綿竇段，其中還有1 例術中發生蛛網膜下腔出血致嚴重頭痛。由此可見，提高微導絲通過閉塞海綿竇段的成功率，可能是提高慢性頸內動脈閉塞血管再通成功率的關鍵。慢性頸內動脈閉塞血管再通治療的另一難點是微導絲如何通過頸內動脈C1 段。本組33 例血管再通失敗患者中27 例（81.82%）為術中微導絲無法通過閉塞段，除海綿竇段外，C1 段亦是微導絲難以通過的部位，尤其是平頭型或鈍頭型患者的C1 段。某些平頭型患者甚至可能反復嘗試也找不到頸內動脈開口。此外，還有一些失敗原因為頸內動脈殘端血栓機化嚴重，微導絲反復嘗試無法進入閉塞段真腔，最終放棄手術。筆者的臨床經驗是：微導絲通過C1 段時，選擇頭端稍硬的微導絲（Pilot 50 或Pilot 150），有助于盡快穿過閉塞段殘端纖維帽進入真腔。

本研究為回顧性研究，且資料收集時間跨度較長，因此在病例采集、隨訪分析方面不可避免地存在一定的偏倚。慢性頸內動脈閉塞血管再通治療并非常規手術治療，手術技術和經驗尚在摸索和總結中，本研究僅為初步結論，尚待大樣本隨機對照臨床試驗的驗證。

利益沖突無