閉塞節段對慢性頸內動脈閉塞血管再通治療的影響

祁鵬 尹曉亮 陸軍 胡深 王俊杰 楊希孟 陳鯤鵬 王海峰 王大明

慢性頸內動脈閉塞（CICAO）是缺血性卒中的重要原因，盡管施以積極的藥物治療，腦卒中年復發風險仍達6%～20%［1?2］，若存在血流動力學障礙則復發風險更高［3］。慢性頸內動脈閉塞患者的累積生存率較低，5 年全因病死率為30%～40%［4］。隨著血管再通理念與技術的發展，慢性頸內動脈閉塞的治療日益受到重視，血管再通治療為其主要方法。慢性頸內動脈閉塞的閉塞節段通常較長，血管再通技術存在較大挑戰；不同閉塞節段對血管再通成功率、再通技術、再通風險及預后的影響尚不明確。北京醫院近3 年來采用血管再通技術共治療39 例慢性頸內動脈閉塞患者，本文擬探討閉塞節段對血管再通治療的影響。

對象與方法

一、研究對象

1.納入標準 （1）均經CTA 或DSA 證實單側頸內動脈閉塞。（2）發病至血管再通治療時間>3 周。（3）頸內動脈閉塞導致的相應缺血癥狀反復發作，并經規范化藥物治療無效。（4）CTP 顯示閉塞側相應區域低灌注。（5）行血管再通治療。（6）所有患者及其家屬對手術方案和風險知情并簽署知情同意書。

2.排除標準 （1）非閉塞側頸內動脈缺血癥狀，或經規范化藥物治療癥狀穩定。（2）CTP 顯示閉塞側腦灌注正常。（3）合并重要臟器功能障礙而無法耐受手術或預期壽命<2 年。

3.一般資料 選擇2017 年1 月至2020 年1 月在北京醫院神經外科行血管再通治療的慢性頸內動脈閉塞連續病例共39 例，男性35 例，女性4 例；年齡39 ～80 歲，平均（63.52±10.14）歲。既往高血壓者29 例（74.36%）、冠心病16 例（41.03%）、糖尿病18 例（46.15%）、高脂血癥21 例（53.85%），吸煙18 例（46.15%）。入院時美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分0 ～10 分，中位評分2（1，3）分；改良Rankin 量表（mRS）評分1 ～4 分，中位值1（1，2）分。

二、研究方法

1.血管再通治療 患者平臥位，于局部或全身麻醉下行腦血管造影和血管再通治療，全身麻醉僅用于預判閉塞節段較遠或配合度較差，影響手術操作的患者。采用改良Seldinger 法經右股動脈穿刺，置入8F 股動脈鞘，全身肝素化，全腦血管造影明確閉塞部位、閉塞節段、閉塞段起始部形態和側支代償等：（1）閉塞節段，頸總動脈造影明確閉塞段起點，全腦血管造影并根據向閉塞側頸內動脈遠端代償（如眼動脈、后交通動脈和前交通動脈）的正向或逆向血流綜合判斷閉塞段終點。（2）閉塞近端殘端形態，分為無殘端、圓鈍型和尖削型共3 種類型。其中，無殘端自頸總動脈向頸外動脈順滑過度，無頸內動脈殘端；圓鈍型殘端，可見殘端，呈光滑圓鈍狀，無明確起點指示血管再通部位和方向；尖削型殘端，可見殘端，呈“尖削”狀、“火焰”狀，提示血管再通治療起點。閉塞段起點位于頸內動脈起始部的患者，將8F 導引導管送至頸總動脈遠端；閉塞段起點位于頸內動脈眼段者，將6F 導引導管送至頸內動脈頸段末端。在路徑圖引導下，根據閉塞節段、走行、閉塞近端殘端形態和遠端位置等信息而確定再通治療方案。經導引導管將Echelon?10 微導管（美國EV3 公司）或SL?10 微導管（美國Stryker 公司）配合0.014 in Asahi 微導絲（日本Asahi Intecc 公司）或Synchro 微導絲（美國Stryker 公司），嘗試通過閉塞段起點進入閉塞段內；若通過頸段殘端困難，則經導引導管將4F 或5F 多功能導管（美國Cordis 公司）配合0.035 in 超滑導絲，嘗試通過閉塞近端殘端起點。突破閉塞近端殘端起點并穿過閉塞段時，應輕柔操控導絲，在阻力適中的情況下逐步前行直至閉塞段遠端，切忌暴力操控和過度旋轉。經同側眼動脈、后交通動脈代償血流逆向充盈顯示閉塞遠端位置的情況下，操控導絲通過閉塞遠端，撤除微導絲，經微導管造影確定微導管進入閉塞段真腔后，留置交換導絲、撤回微導管。據閉塞段正常管徑選取直徑偏小的球囊，常規選擇直徑1.50 或2.00 mm，長度15、20 或30 mm 的球囊，由遠及近全程擴張閉塞段。球囊擴張后根據造影顯示的管徑、管壁是否光滑、有無廢用性萎縮、有無動脈夾層、有無多發附壁血栓等判斷是否應用并選取適合的栓子保護裝置。再選取與管腔相適應的更大直徑球囊進一步擴張閉塞段使狹窄血管更好成形。然后，根據閉塞節段、附壁血栓負荷量、是否存在動脈夾層、殘留狹窄程度等，必要時可行支架植入術。術后即刻行DSA，閉塞段管腔內血流充盈、遠端血流通暢，即可結束手術。對于病變節段較長，管壁多發不規整、多發動脈夾層、管腔內血栓負荷量較大等情況，在保證血流穩定的前提下，對非原發性動脈粥樣硬化性狹窄病變可留待二期處理，術后1 ～2 個月復查造影，殘留癥狀性狹窄的患者再次手術治療。

2.圍手術期處理 術前均常規服用阿司匹林100 mg/d 和氯吡格雷75 mg/d，連續口服5 d，并根據血小板聚集抑制率試驗調整用藥。術中常規全身肝素化，術后不中和肝素。術后6 h 復查頭部CT 以排除顱內出血，繼續服用阿司匹林100 mg/d 和氯吡格雷75 mg/d，治療3 ～6 個月改為阿司匹林100 mg/d長期維持。

3.評價指標 （1）血管再通：閉塞段血管完全開通，術后即刻復查DSA 顯示改良腦梗死溶栓血流分級（mTICI）2b ～3 級，至少維持10 min 前向血流，為血管再通治療成功。（2）圍手術期并發癥：包括動脈栓塞、顱內出血、導絲穿破血管、血流限制性動脈夾層、視網膜栓塞、頸內動脈海綿竇瘺、腹膜后血腫等。（3）動脈再狹窄：術后3 和6 個月復查CTP、CTA或MRA，術后12 個月復查CTP、CTA 或DSA，觀察有無動脈再狹窄或再閉塞，其中，再通血管殘留狹窄率≥50%為動脈再狹窄。

結 果

本組39 例患者，左頸內動脈閉塞21 例（53.85%），右頸內動脈閉塞18 例（46.15%）；閉塞節段分別為頸內動脈C1 段、C1 ～C2 段或C1 ～C3 段（顱外短節段閉塞）11 例（28.21%），C1 ～C4 段（中節段閉塞）10 例（25.64%），C1 ～C5 段或C1 ～6 段（長節段閉塞）14 例（35.90%），C6 段或C6 ～C7 段（顱內短節段閉塞）4 例（10.26%）；閉塞近端殘端形態呈尖削型者29 例（74.36%）、圓鈍型8 例（20.51%）、無殘端2 例（5.13%）。

血管再通治療時間78 ～300 min，平均（155.13±51.49）min；30 例血管再通成功，血管再通成功率為76.92%；7 例（23.33%）行單純球囊擴張術、15 例（50%）行單純支架植入術、8 例（26.67%）行球囊擴張術聯合支架植入術，且閉塞節段不同，單純球囊擴張術比例不同，分別為顱外短節段閉塞0/9、中節段閉塞1/8、長節段閉塞3/9、顱內短節段閉塞3/4，單純支架植入術比例亦不同，分別為顱外短節段閉塞9/9、中節段閉塞4/8、長節段閉塞1/9、顱內短節段閉塞1/4；術中應用栓子保護裝置18 例（60%）；共植入支架44 枚，平均每例植入支架1.46 枚。3 例（10%）發生圍手術期并發癥，其中，術中栓子脫落致遠端栓塞1 例，術后對側肢體肌力輕度下降，至出院時基本自行恢復；術中過度灌注1 例，術后2 h 突發意識喪失，CT 顯示再通側基底節區出血，術后32 d 死亡；術后閉塞側視力減退、視野缺損1 例，眼底檢查顯示視網膜中央動脈栓塞，經眼科對癥治療后有所改善。30 例血管再通成功病例中僅1 例（3.33%）因術后過度灌注而誘發基底節區出血，于術后32 d 死亡。本組30 例血管再通成功患者治療情況參見表1。本組有9 例（23.08%）患者血管再通失敗，失敗原因分別為：3 例導絲未通過閉塞近端殘端；4 例導絲未通過閉塞遠端；1 例術中出現頸動脈海綿竇瘺而終止操作；1 例導絲穿過閉塞段全程，小球囊擴張后出現運動性失語、左側肢體偏癱，10 min 后自行好轉，終止操作。9 例患者均未出現圍手術期并發癥。

本組有4 例患者因病變節段較長、管腔內血栓負荷量較大等原因，血管再通治療后對殘留狹窄或夾層等病變留待復查再決定是否行二期手術，原始閉塞段位于頸內動脈C1 ～C4 段2 例、C1 ～C5 段1 例和C1 ～C6 段1 例；單純球囊擴張術2 例，球囊擴張術聯合支架植入術2 例。4 例患者均于術后1 ～2 個月行DSA 檢查，1 例管腔進一步修復、血流改善，未予進一步處理；3 例管壁修復后殘留局限性重度狹窄，進一步行支架植入術，術后恢復良好。

對29 例生存的血管再通成功患者共隨訪2 ～37 個月，中位時間16（4，27）個月。隨訪期間新發梗死1 例，術前右頸內動脈C1 ～C4 段閉塞，行單純支架植入術，血管再通成功，術后6 個月再發左側肢體無力，MRI 顯示左側額葉新發梗死灶，DSA 顯示右頸內動脈破裂孔段重度支架內再狹窄（狹窄率95%），行藥物球囊擴張術，術后恢復良好，二次術后7 個月復查CTA 和CTP 均正常；其余28 例患者隨訪期間病情平穩，無新發腦缺血事件。21 例獲得影像學（CTA、MRA 或DSA）隨訪1 ～24 個月、中位時間5.50（3.50，8.00）個月，動脈再狹窄2 例（9.52%）、動脈再閉塞3 例（14.29%），余16 例（76.19%）病變穩定或好轉。2 例動脈再狹窄，1 例為上述隨訪期間新發梗死患者，1 例閉塞段位于左頸內動脈C1 ～C4 段，均行單純球囊擴張術，血管再通成功，術后4 個月DSA 顯示管腔較前變細，但血流穩定，術后11 個月復查CTA 仍穩定，無臨床癥狀，未進一步處理。3 例動脈再閉塞患者，1 例原始閉塞段位于右頸內動脈C1 ～C4 段，行球囊擴張術聯合支架植入術（右頸內動脈起始部植入1 枚支架），血管再通成功，至術后5 個月復查CTA 顯示支架內再閉塞，無臨床癥狀，未進一步處理；2 例原始閉塞段位于右頸內動脈C1 ～C5 段，行球囊擴張術聯合支架植入術，各植入2 枚（頸總動脈末端至頸內動脈頸段遠側部）和1 枚（頸總動脈末端至頸內動脈起始部）支架，血管再通成功，術后3 天內復查頸動脈超聲顯示支架內再閉塞，無臨床癥狀，未予進一步處理。

表1 30 例血管再通成功患者的治療情況Table 1. Details of 30 patients with successful endovascular recanalization

典型病例

患者 男性，74 歲。因右上肢活動不利伴言語不清1 月余，于2017 年10 月6 日入院?；颊呷朐呵? 個月出現右上肢肌力減弱伴言語模糊。入院時NIHSS 評分為2 分（右上肢力量評分1 分、言語評分1 分），mRS 評分1 分。頭部DWI 顯示左側額葉新發梗死灶（圖1），CTP 顯示左側額頂區低灌注（圖2），臨床診斷為左頸內動脈慢性閉塞，腦梗死，高脂血癥；于2017 年10 月11 日行腦血管造影和血管再通治療。術中可見左頸內動脈自起始部至破裂孔段閉塞，經同側眼動脈代償逆向反流至海綿竇段（圖3）。經SL?10 微導管在Asahi?14 微導絲導引下經由閉塞起始部通過閉塞段，以2.50 mm × 30.00 mm Ryujin 球囊由遠及近擴張閉塞段，置入Spider 6.0 保護傘，經保護傘導絲以4 mm×30 mm Viatrac 球囊擴張閉塞段，于頸內動脈頸段植入1 枚9 mm×50 mm Wallstent 支架、于頸內動脈起始部或頸總動脈植入1 枚9 mm×40 mm Precise 支架（圖4，5）。術后即刻DSA 顯示頸段和顱內段顯影良好（圖6，7），血管再通成功。術后5 天出院，出院后隨訪至術后2 年，CTP 顯示雙側額頂葉灌注正常（圖8）；頸部CTA 顯示再通節段管腔顯影良好，無支架內再狹窄（圖9）。

討 論

圖1 術前橫斷面DWI 顯示，左側額葉和島葉新發梗死灶（箭頭所示） 圖2 術前橫斷面MTT 圖和TTP 圖顯示，左側額頂區低灌注（左圖為MTT 圖，綠色區域所示；右圖為TTP 圖，紅色區域所示） 圖3 術前DSA 顯示，左頸內動脈自起始部至破裂孔段閉塞（箭頭所示），閉塞段遠端經同側眼動脈代償逆向充盈顯影 圖4 術中將微導絲通過閉塞段 圖5 術中分別于左頸內動脈頸段、左頸內動脈起始部至頸總動脈各植入1 枚支架 圖6 術后即刻復查DSA 顯示，左頸內動脈頸段顯影良好Figure 1 Preoperative axial DWI showed newly developed infarct of left frontal lobe and insular lobe (arrows indicate). Figure 2 Preoperative axial MTT map and TTP map showed decreased cerebral perfusion of left frontal?temporal?parietal lobe (MTT map is on the left, green areas indicate; TTP map is on the right, red areas indicate).Figure 3 Preoperative left CCA DSA showed occlusion of ICA C1-C3 segment (arrows indicate), with distal artery perfused by collateral flow through ipsilateral ophthalmic artery. Figure 4 Microwire been successfully placed through the whole occluded segment during operation.Figure 5 Telescoped stenting in ICA and distal CCA with successfully recanalized artery during operation. Figure 6 Immediately postoperative DSA showed successfully recanalized cervical flow.

本研究所納的病例血管再通成功率為76.92%（30/39），不同閉塞節段的血管再通成功率差異較大，顱外短節段閉塞（C1 段、C1 ～C2 段或C1 ～C3 段）和顱內短節段閉塞（C6 段或C6 ～C7 段）由于閉塞節段相對較短，血管再通成功率較高，分別達9/11 和4/4；而長節段閉塞（C1 ～C5 段或C1 ～C6 段）血管再通成功率最低，僅9/14；此外，不同閉塞節段的血管再通治療方式也顯示出明顯差異，閉塞節段不同，單純球囊擴張術比例不同，分別為顱外短節段閉塞0/9、中節段閉塞1/8、長節段閉塞3/9、顱內短節段閉塞3/4，單純支架植入術比例亦不同，分別為顱外短節段閉塞9/9、中節段閉塞4/8、長節段閉塞1/9、顱內短節段閉塞1/4。圍手術期并發癥發生率（10%，3/30）和病死率（3.33%，1/30）均較低，中遠期預后相對較好，僅1 例（3.33%，1/30）因支架內再狹窄新發梗死，影像學隨訪5 例發生動脈再狹窄或再閉塞，均為中長節段閉塞再通患者，提示中長節段慢性頸內動脈閉塞患者的血管再通技術仍有待進一步改進，密切的影像學隨訪有助于提高遠期血管再通成功率。

圖7 術后即刻復查DSA，左頸內動脈頸段和顱內段均顯影良好 圖8 術后2 年復查橫斷面MTT 圖 和TTP 圖，雙側額頂葉灌注對稱（左圖為MTT 圖，右圖為TTP 圖） 圖9 術后2 年復查頸部CTA，未見支架內再狹窄Figure 7 Immediately postoperative DSA showed favorable development at cerical and intracranial segment of ICA.Figure 8 Axial MTT map and TTP map at 2 years after operation showed normal cerebral perfusion (MTT map is on the left, TTP map is on the right). Figure 9 Cervical CTA at 2 years after operation showed favorable recanalized artery lumen without in?stent restenosis.

研究顯示，閉塞時間、閉塞節段、閉塞近端殘端形態、鈣化程度和患者是否存在癥狀性缺血性卒中癥狀均 是 血 管 再 通 成功的影響因素［1，5?8］，其 中 以 閉塞節段是最為重要且直接的影響因素，閉塞節段越長、血管再通成功率越低。Chen 等［8］對138 例慢性頸動脈閉塞患者血管再通治療經過進行回顧，經統計閉塞遠端位于巖骨段及以下、海綿竇段、床突段、眼動脈段、交通段及以上的患者血管再通成功率依次為93%、80%、73%、33%、29%。Lee 等［6］采用血管再通技術共治療41 例慢性頸動脈閉塞患者，CTA 顯示反流至床突段及以上的患者血管再通成功率為52%，反流至床突段以下的患者為89%。本研究閉塞近端位于頸內動脈起始部的患者，其閉塞遠端位于破裂孔段及以下（顱外短節段閉塞）、海綿竇段（中節段閉塞）、床突段和眼段（長節段閉塞）的血管再通成功率分別為9/11、8/10、9/14，呈下降趨勢；而顱內短節段閉塞（C6 段或C6 ～C7 段）患者由于閉塞節段較短，血管再通成功率為4/4。

血管再通成功首先取決于微導絲順利通過閉塞段全程，而對其后的血管成形術方式尚無統一意見，對于管腔內可能存在斑塊、陳舊性附壁血栓、動脈夾層等嚴重病變，根據術者經驗可采取單純球囊擴張術、單純支架植入術或二者聯合的方式。本研究血管再通成功的患者中7 例（23.33%）行單純球囊擴張術、16 例（53.33%）行單純支架植入術、8 例（26.67%）行球囊擴張術聯合支架植入術，其中，顱外短節段閉塞、中節段閉塞、長節段閉塞和顱內短節段閉塞患者單純球囊擴張術比例分別為0/9、1/8、3/9 和3/4，單純支架植入術比例分別為9/9、4/8、1/9 和1/4，提示隨著閉塞節段的延長，臨床更傾向于球囊擴張術。理論上，微導絲通過長節段閉塞時潛在發生動脈夾層、管壁損傷的風險增加［9］，血管再通后管腔內可能存在陳舊性血栓、斑塊、動脈夾層等復雜成分，此時行血管成形術的目的是穩定血流、降低栓子脫落風險，因此，隨著閉塞節段的延長，球囊擴張術可能是較為穩妥的方式。

慢性頸內動脈閉塞血管再通治療常見的圍手術期并發癥有遠端栓塞、高 灌 注 出 血、低 灌 注 梗 死 等［8，10］。本研究圍手術期癥狀性顱內出血發生率為3.33%（1/30），為致死性基底節區出血。圍手術期顱內出血風險主要是由于腦高灌注綜合征和導絲刺破血管，其中，腦高灌注綜合征的發生機制尚不清楚，可能與顱內動脈血流自動調節（CA）能力受損有關。Chen 等［8］對138 例慢性頸內動脈閉塞患者行血管再通治療，2 例術后發生遲發性高灌注出血，因此認為，圍手術期嚴格控制血壓可以降低高灌注風險。導絲刺破血管則與閉塞節段有關，閉塞節段越長、導絲刺破血管的可能性越大，需術者準確綜合判斷閉塞病變及術中仔細操控導絲，如術中發生導絲刺破血管，處置不當可導致嚴重后果。本研究圍手術期栓塞事件發生率為6.67%（2/30），1 例為非癥狀性遠端栓塞、1 例為視網膜中央動脈栓塞，經對癥治療后均恢復良好。術中栓子脫落致遠端栓塞是慢性頸內動脈閉塞最常見的圍手術期并發癥，且多為非癥狀性栓塞［11?12］，這是由于血管再通后管腔內多為陳舊性血栓，不易發生較大的遠端栓塞，因此癥狀性栓塞的可能性較小。盡管如此，仍應警惕嚴重栓塞事件的發生，栓子保護裝置是減少遠端栓塞的有效措施［12］，目前常用的遠端栓子保護裝置適用于頸內動脈頸段短節段閉塞，而對于長節段閉塞則難以發揮全程保護作用，因此，積極探索近端栓子保護裝置的應用策略和效果有助于進一步降低栓塞風險。與顱內外血管搭橋術相比，血管再通治療可最大程度地改善和恢復慢性頸內動脈閉塞患者的腦灌注，且最符合生理需求，從而對中遠期缺血性卒中復發有更好的預防作用。小樣本病例回顧分析顯示，慢性頸內動脈閉塞血管再通治療后，隨訪期間極少發生同側缺血性事件［10，13?14］。有 研 究 顯 示，血 管 再 通 后 腦 灌 注 改 善 可以 有 效 改 善 認 知 功 能［15?18］。在 本 研 究 中，僅1 例 患者（3.33%，1/30）術后5 個月出現同側缺血性卒中，DSA 提示支架內再狹窄，進一步行球囊擴張術后病情穩定。慢性頸內動脈閉塞開通后中遠期血管再通率對維持良好的腦灌注、降低缺血性卒中復發率有重要意義。本組有21 例患者獲得CTA 或DSA 隨訪，16 例病變穩定或好轉、2 例動脈再狹窄、3 例動脈再閉塞，這5 例動脈再狹窄或再閉塞患者均為中長節段閉塞再通，2 例再閉塞發生于術后3 天內、1 例再閉塞發生于術后5 個月、2 例再狹窄發生于術后6和11 個月，提示對于此類患者應采取密切的復查策略，有助于及時發現影像學改變并積極處理。

慢性頸內動脈閉塞的血管再通治療仍在積累經驗和不斷探索中，治療經驗大多來自單中心研究數據，病例數仍較少，且為回顧性研究。本研究初步顯示出不同閉塞節段對血管再通成功率、血管再通方式、圍手術期并發癥和影像學預后的影響趨勢，尚待前瞻性多中心大樣本隨機對照試驗的進一步驗證。

利益沖突無