基于DRGs醫保“收付費”改革后的醫院績效管理思考

目前，我國醫保收付費方式主要采用的是總額預付制下的按醫療服務項目、病種付費。總額預付制是指由醫保部門對醫療機構進行評估后測算出醫療機構的年度費用標準，按此費用標準向醫療機構預付定額的醫療費用，如果實際發生的費用超過標準，超出部分由醫療機構自行承擔或按比例分擔。在實際工作中，這種收費方式引發了醫保費用過快上漲等一系列問題，因此，醫保收付費方式逐步向DRGs（Diagnosis Related Groups）收付費改革，給醫院績效管理工作帶來很大地沖擊和挑戰，因此公立醫院績效管理也要與DRGs醫保“收付費”改革相適應。

一、我國醫保收付費方式主要的問題

（一）總額預付制導致醫療費用難以下降

目前醫保付費主要形式是按項目統籌收付費，即按照上一年度（或按照前三年歷史數據測算）住院人均統籌費用作為下一年度收付費統籌基金的測算標準。由于總額預付制的“超支不補”或“超支分擔”，當年醫院醫保基金如果有結余，也不獎勵，醫院得不到好處。這在一定程度上造成醫院不愿意降低醫療費用，并且擔心如果降低了費用，醫保部門在下一年制定總額預付時會降低費用。

（二）均次費用考核引導醫院逆向選擇

醫保部門對醫院實行均次費用考核控制下的總額預算收付費，由于均次費用按照各自醫院歷史基礎確定，不是按照同病同價設計，所以不同醫院均次費用考核標準不同，醫院級別越高均次費用越高，醫院級別越低均次費用越低，所以基層醫院因各種原因不敢收治重癥大疾病病人，導致了向上級醫院外轉病人增加，醫保資源消耗較多，大醫院虹吸效應進一步加大。另外，在年底預算額度用完的情況下，除了急診和重癥病人，存在推諉病人現象，醫保患者的住院服務需求難以滿足。

（三）按醫療服務項目付費導致醫藥費用上漲

目前醫保按醫療服務項目付費，這種方式鼓勵提供服務，醫生提供服務越多，受益越多，多做項目，醫院才能增加收入，科室績效才能增加。誘導醫院過度檢查，推動了醫藥費用飛速上漲，醫保資金不堪負重、居民群眾醫藥費用的負擔日益加重。

二、目前醫院績效管理模式分析

醫院實行藥品零加成，公立醫院補償由醫療服務收費、藥品加成和財政補助三個渠道改為醫療服務收費和財政補助兩個渠道。現在醫療技術勞務價格相對偏低，醫院靠醫技檢查獲得合理補償。所以醫院績效也是圍繞醫保付費制度的不足與醫保按照項目后付費的制度配套設計的，激勵導向是多做項目增加收入。即一般采取“單項績效、收支結余按一定比例提成、成本核算等以‘治病為中心’”的績效管理模式。目前醫院績效主流模式有兩種。

模式1：以利潤為導向模式，這種模式的基本出發點是通過利潤擴大化，達到增加個人收入。具體計算公式為：

績效工資=收支結余（或成本核算）×系數×考核得分率-各項考核指標扣款+各項考核指標獎勵

模式2：以工作量為導向模式，這種模式的基本出發點是通過增加患者的服務數量，達到個人收入的增加。具體計算公式為：

績效工資=［（實際工作量-基本工作量）×系數-成本］×考核得分率-各項考核指標扣款+各項考核指標獎勵

模式1體現的多收多得，模式2體現的是多做項目多得，與傳統的醫保按照項目“后付費”制度相匹配。以上兩種績效核算模式主要體現“以醫療為中心”的粗放式收入增長模式，醫院引導科室激勵收入增長“為王”。這種績效薪酬制度的主要缺點是體現不出醫務人員的勞動價值，并且難以調動醫生工作積極性，病人滿意度降低，直接的后果就是人才流失。

三、DRGs醫保“收付費”改革及給醫院績效管理帶來的沖擊和挑戰

（一）DRGs醫保“收付費”的目的

DRGs是“按疾病診斷相關分組”，根據住院病人的病情嚴重程度、治療方法的復雜程度、診療的資源消耗（成本）程度以及合并癥、并發癥、年齡、住院轉歸等因素，將患者分為若干“疾病診斷相關組”，以組為單位打包確定價格、收費、醫保收付費標準。

DRGs收付費，是基于醫保基金大盤，從醫院“點菜”醫保“買單”的“后付費”醫保付費模式，轉型為醫保“打包”的“預付費”醫保付費模式。DRGs與按項目收付費在機制上是一種根本性變革，未來醫保收付費改革的方向一定從按項目付費過渡到按床日、人頭、病種，最終形成住院病人按DRGs多元復合化的醫療支付方式。

DRGs醫保“收付費”的目的在于構建適宜的激勵和約束機制，促使醫院或醫生自行調整醫療服務行為，從而達到控制醫療成本的目的。DRGs最初應用于醫療保險支付，后又進一步運用于醫院質量控制、人力資源管理、績效分配、成本管理等方面。特別是對醫院績效激勵模式帶來無比的沖擊和挑戰，倒逼醫院績效“迭代升級”。

（二）DRGs醫保“收付費”對績效管理帶來的沖擊和挑戰

1.績效指導思想和績效模式。DRGs收付費與傳統的醫保支付方式主要不同點表現在以下幾個方面：一是醫保按照項目后付費，藥品、耗材、防御性醫技檢查等都是醫院的收入，激勵追求粗放式規模增長，通過醫技檢查獲得收益，被稱為“以技補醫”，這種方式更加關注增收、以“增收為王”。DRGs收付費“打包預付”，按照相關疾病組從項目后付費及單病種付費轉變為打包預付，超支醫院承擔、結余醫院留用，藥品、耗材、防御性醫技檢查等變成醫院成本，主要體現的是“以成本和質量為中心”的內涵質量效益增長模式，激勵追求內涵質量效益增長，以“增效為王”。二是醫保按照項目后付費時，病人事先不知道要花多少錢。DRGs收付費是“醫保付費和患者個人自費”同步模式，按照“打包預付”模式，每個病種組醫保支付、患者自費部分都有一定的比例標準，患者事先清楚看病需要花多少錢。三是DRGs收付費實行“同病同價”，有利于各級醫院功能定位，確立學科建設和重點病種，對于醫療服務能力不足，學科建設及病種與功能定位不匹配的醫院帶來比較大的沖擊。

因為DRGs收付費與傳統的醫保支付方式不同，所以與之相適應的績效管理模式也要發生變革，給公立醫院績效管理帶來較大的沖擊和挑戰。

2.病案首頁質量。病案首頁是DRGs收付費的重要依據，根據主要診斷、次要診斷以及并發癥等不同項目進行付費，如果不熟悉DRGs收付費規則，不注重病案首頁質量，病案首頁存在缺陷等，都直接影響到醫保支付。

3.病種結構。現在醫保按照總額預算與均次費用考核相結合的方式支付，對于中小基層醫院來說，本來可以診療的疾病不敢接診，擔心費用超支，結果導致轉入上級醫院人數增多，與分級診療政策相違背，造成大醫院虹吸效應越來越強。

4.病種成本核算。DRGs收付費，醫保部門核定了病種的價格（即買價），醫院作為醫療服務提供方，需要清楚看病的病種成本是多少，由于目前只核算科室成本、項目成本，因此對病種成本核算帶來了沖擊和挑戰。

5.信息化建設。2019年3月底前，國家衛生健康委員會建立全國三級公立醫院績效考核信息系統，2019年6月底前，各省建立省級績效考核信息系統，與全國三級公立醫院績效考核信息系統互聯互通，以數據信息考核為主、必要現場考核為輔，利用“互聯網+考核”的方式采集客觀考核數據，開展三級公立醫院績效考核。DRGs收付費，需要關注工作量效率和質量效益，質量指標包括醫療項目風險、DRGs相關指標、成本控制、醫德醫風、患者滿意度等，傳統的手工模式，勞動強度大，而且公信力和效率不高等影響數據的可靠性，因此對信息化建設提出了較大的沖擊和挑戰。

6.學科定位及可持續發展。2019國務院醫改重磅：三級醫院績效考核發力，國務院辦公廳印發《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》國辦發【2019】4號文件，標志著政府對三級醫院績效考核發力，在管理模式上由粗放的行政化管理轉向全方位的績效管理，各種考核指標更加精細化，促進公立醫院綜合改革政策落地見效。三甲醫院定位在急危重癥和疑難雜癥方面，因此醫院需要發展優勢學科。另外新材料、新技術是否可以采用，能否給醫院帶來效益，哪些病種賺錢，哪些病種不賺錢，這都是未來醫院科室需要考慮的問題。因此對學科定位及學科是否可持續發展帶來了沖擊和挑戰。

四、公立醫院績效管理工作動態調整和變革

2016年12月27日，國務院辦公廳印發《關于印發“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的通知》，提出要建立以工作量和工作質量為核心的符合醫藥衛生行業特點的醫師薪酬制度。逐步體現醫務人員的勞動價值，尤其是技術勞務價值，實現多勞多得、優勞優得。國辦發【2019】4號文件精神推進公立醫院外部績效考評，因此醫院內部績效管理的功能定位、內容、組織、實施的運行機制都要與國家醫保、醫改相關政策相適應、相配套，迫使公立醫院績效管理工作要不斷進行動態調整和變革。

（一）加強學習，樹立成本管理意識

加強宣傳，系統對全院醫師、職能部門工作人員進行DRGs內涵培訓，使得醫院全員提高認識，了解DRGs的內涵及意義。正確引導員工的醫療行為，助力全員樹立成本意識。讓醫務人員清楚DRGs預付費對醫院的利弊得失，藥品、耗材、多做項目和檢查都將成為醫院的成本，成本內涵發生變化。隨著公立醫院從“成長時代”進入“成本時代”，成本管理成為醫院精益管理的重點工作，成本管理是做好績效的前提，運用先進的管理工具，探索出一條創新、高效的成本管控之路。

（二）發揮績效管理指揮棒作用，調整醫療服務收入結構和病種結構

1.DRGs在醫院績效管理中的應用。DRGs綜合考慮了疾病的嚴重程度和復雜性，同時考慮醫療需要和醫療資源的使用強度。醫保DRGs支付與權重數（RW）、病例組合指數（CMI）、時間效率指數、費用效率指數、低風險死亡率各核心指標相關聯，與做項目多少、收費多少不直接相關，體現的是為價值醫療買單，因此，將DRGs指標納入績效評價體系。

（1）將DRGs應用到醫療質量與安全管理方面。即將病案首頁填寫情況納入醫療質量管理考核，并選取CMI、時間消耗指數作為考核內容納入績效評價體系，CMI值每月與科室績效掛鉤，根據科室每月CMI值變化情況動態調整科室績效平衡系數；監控低風險死亡率指標，從而對醫療質量進行管理和控制。

（2）用DRGs對學科建設進行科學的統籌規劃。對全院各科室CMI值利用波士頓矩陣圖進行象限分析，全面了解醫院學科發展能力，分析院內重點學科、品牌優勢，為學科建設提供方向。

（3） DRGs按照病種組付費，病種結構不同帶給醫院的貢獻度不同，因此分別按照DRGs產能指標、效率指標、安全指標將全院所有臨床科室進行排名，對同比變化率進行排序，對病種結構進行分析，查找科室目前存在問題，調整醫療服務收入結構、科室病種結構。對科室進行合理定位，按照各自功能定位開展醫療服務，強化學科建設。

2.按照平衡計分卡框架設計考核指標體系。平衡計分卡的框架體系包括財務、客戶、內部流程和學習成長四個部分，其中財務指標是一個結果指標，其他三個指標是推動財務結果的前置指標，也稱驅動指標。結合國辦發【2019】4號文件精神來設置關鍵指標。

（1）財務維度。財務結構指標（收支結余、萬元收入能耗支出等），降低這部分權重比例。

（2）顧客維度。可以設計如門診患者滿意度、住院患者滿意度、醫務人員滿意度、住院次均藥品費用增幅、門診次均藥品費用增幅、門診患者平均預約診療率。

（3）內部流程維度。可以設計門診人次與出院人次比、出院患者手術占比、出院患者四級手術占比、輔助用藥收入占比、單病種質量控制、抗菌藥物使用強度、手術患者并發癥發生率、醫療質量、護理質量、合理用藥、出院病人平均住院日等指標。

（4）學習成長維度。可以設計科研、教學、員工成長等指標。

醫院根據DRGs實際情況及醫院不同的發展階段，向技術服務能力及技術難度大的病種傾斜，有針對性的對指標進行組合，進行質評得分，不斷地調整關鍵指標及指標的權重，使各項指標更加優化。解決好醫院績效管理過分側重財務面帶來的負面影響，正確處理好經濟效益與社會效益、長期效益與短期效益、醫院利益與病人利益之間的關系，促使醫院平衡、和諧發展。這樣可以改變以往單純以收入減支出為全部分配基數的考核辦法，顧客、內部流程和學習成長的維度體現了工作量和工作質量的導向。

3.推進醫院從“以治病為中心”轉變為“以人民健康為中心”的大健康理念。黨的十九大提出的“健康中國戰略”將“健康”提升至前所未有的重要地位。國發【2019】13號《國務院關于實施健康中國行動的意見》，國辦發【2019】32號《國務院辦公廳關于印發健康中國行動組織實施和考核方案的通知》明確提出，建立醫療機構和醫務人員開展健康教育和健康促進的績效考核機制。健康促進行動主要有15項具體任務，其中與醫院相關的有6項內容。樹立“大健康”理念，推動“以治病為中心”轉變為“以人民健康為中心”，努力實現全方位、全周期保障人民健康。隨著醫保DRGs收付費改革及政府對公立醫院績效考核發力，對目前醫院績效激勵以治病增加收入為導向，倒逼醫院加快推進從“以治病為中心”轉變為“以人民健康為中心”，醫院的運營機制模式需要轉型，醫院績效“指揮棒”未雨綢繆。

圖片新聞

為弘揚五四精神，學習戰疫榜樣，4月30日，陽泉市市直機關“五四”主題團日活動——“青春聚力、戰疫有我”援鄂抗疫先進事跡報告會在陽泉市財政局召開。此次活動由市直機關團工委主辦，市財政局團總支承辦。市直機關工委書記劉連生，市財政局黨組成員、機關黨委書記葉文鑫出席并講話。

陽泉市財政局/供稿