兩種方式治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的臨床效果觀察

李葉

（蒼南縣人民醫院產科 浙江 溫州 325800）

近年來，剖宮產術目前已成為臨床常見的一種分娩方式，這就使得剖宮產瘢痕妊娠的發生率相對提高，子宮瘢痕妊娠是指受精卵著床于子宮瘢痕處的一種異位妊娠情況，主要發生于剖宮產術后子宮瘢痕愈合不良的婦女，且呈現上升趨勢[1]，對于這種妊娠，臨床多主張人工終止。在以往研究中，多采用藥物穩定患者狀態，后采取清宮術來對其孕囊清除，通常可有效清除病灶，保留子宮，而這種方案在臨床中效果相對有限[2]，若錯過治療最佳時機 ,后期可出現胚胎停止發育、死胎、早產、子宮破裂、大出血等嚴重發癥風險，需要緊急行子宮全切術， 嚴重威脅患者生命安全[3]。選取2016 年1 月—2018 年1 月本院收治的的102 剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者，比較并分析兩組子宮瘢痕處的包塊消失時間、月經恢復時間、術中出血量、住院時間,現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2016—2018 年我院收治的共102 例子宮瘢痕妊娠患者，應用隨機數字表法分為觀察組和對照組，對照組中患者年齡25 歲～45歲，平均年齡為（32.54±1.23）歲；觀察組中患者年齡23 歲～44歲，平均年齡為（31.26±2.01）歲。兩組患者的一般資料差異無統計學意義（P ＞0.05）。對照組患者接受甲氨蝶呤肌肉注射加清宮術治療，觀察組接受子宮動脈栓塞聯合宮腔鏡清宮治療。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）經超聲檢查、陰道鏡檢查，確診存在外生型子宮瘢痕妊娠；（2）年齡25 ～45 歲；（3）已簽署知情同意書。

排除標準：（1）合并嚴重多臟器功能不全；（2）合并子宮內膜病變者；（3）凝血功能障礙、重度貧血者。

1.3 觀察指標

分別觀察兩組剖宮產術后子宮瘢痕處的包塊消失時間、月經恢復時間、術中出血量、住院時間。

1.4 統計學方法

2.結果

2.1 觀察組與對照組一般資料對比

兩組患者平均年齡、距上次妊娠時間、瘢痕妊娠大小、累計剖宮產次數均無顯著統計學意義（P ＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料對比情況（±s）

表1 兩組患者一般資料對比情況（±s）

累計剖宮產次數（次）觀察組 51 31.26±2.01 4.12±0.36 3.25±1.22 2.01±0.09對照組 51 32.54±1.23 3.95±2.21 3.18±0.89 2.15±0.85 t - 1.365 0.895 3.213 0.589 P - 0.236 0.154 0.233 0.956組別 n 平均年齡（歲）距上次妊娠時間(年)瘢痕妊娠大小（cm）

2.2 兩種治療方法療效比較

兩組患者經不同治療方法，觀察組包塊消失時間（50.42±2.36）天、月經恢復時間（25.63±2.98）天、住院時間（7.58±1.26）天及術中出血量（50.47±10.58）ml 顯著低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組治療效果比較（±s）

表2 兩組治療效果比較（±s）

術中出血量（ml）觀察組 51 50.42±2.36 25.63±2.98 7.58±1.26 50.47±10.58對照組 51 80.11±1.25 40.89±1.37 15.95±1.43 100.75±10.56 t - 10.556 30.572 21.586 9.463 P - 0.001 0.001 0.001 0.001組別 n 包塊消失時間（天）月經恢復時間（天）住院時間（天）

3.討論

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠在臨床上發生率較低，尚未發現本病的明確發病機制[4]，但卻是一種危險程度極高的疾病類型，嚴重威脅著產婦的生命安全，子宮瘢痕妊娠患者不同于正常妊娠人群，終止妊娠治療時的出血風險比常人更大[5]，因此，一經確診應及時終止妊娠，盡快將胚胎滅殺，降低出血風險，同時也要盡量保留其生育功能[6]。剖宮產術后子宮瘢痕妊娠可分為外生型與內生型.其中內生型的治療相對簡單，藥物與手術治療均可取得相對滿意的療效[7]。外生型瘢痕妊娠患者的治療難度就相對較大，常常使用藥物(MTX)治療，甲氨蝶呤是一種抗代謝藥物拮抗劑，主要通過抑制二氫葉酸還原酶活性，干擾四氫葉酸的生成，使用后可有效阻礙滋養細胞生長，加快妊娠物終止[8]。該藥起效較慢，血藥濃度達峰時間1 ～5h，且藥物的治療周期較長，該藥有部分止血效果，在婦產科急診手術止血的血流阻斷中應用廣泛。以往對剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者常單純進行清宮術及藥物治療，發生子宮破裂或陰道反復大出血情況較多且治療效果不盡如人意。子宮動脈栓塞術可阻斷雙側子宮動脈血供后可造成局部缺血，讓清宮術變得更加易于操作，利用可吸收明膠海綿對子宮動脈進行栓塞，栓塞術后血栓僅可短時間內阻斷動脈管腔，不會導致子宮出現缺血性壞死[9]。與此同時，宮腔鏡手術下良好的視野條件，使得瘢痕位置、病灶大小、肌層缺損情況等暴露充分，為清宮術的徹底性提供更多可靠保障.在清除病灶基礎上，最大限度保留患者的生育功能。我國在2016 年及2018 年頒布了《剖宮產瘢痕妊娠診治專家共識》等專家共識[10]，強調了宮腔鏡下剖宮產術瘢痕妊娠清除術的重要作用和子宮動脈栓塞的關鍵作用。

本結果表明，經不同治療方法，觀察組包塊消失時間、月經恢復時間、住院時間及術中出血量顯著低于對照組，差異有統計學差異（P ＜0.05），子宮動脈栓塞術能有效阻斷動脈及其分支血管，清宮術時可有效避減少術中出血量，降低大出血發生率，減少住院時間。栓塞術應用的可吸收材料，在栓塞后2 周左右開始吸收，3 個月內吸收完全，因此不會影響子宮功能，加快月經恢復。月經量減少與動脈栓塞術后后卵巢功能受影響程度有關，本次隨訪時間較短，尚需觀察至術后6 個月、甚至更長時間的月經變化，以及術后監測FSH、LH 和AMH 的變化等。

綜上所述，宮腔鏡子宮動脈栓塞治療聯合宮腔鏡清宮治療具有創傷小、恢復快、并發癥少、對子宮影響小的優點，可作為有再生育要求的剖宮產術后瘢痕妊娠患者的首選治療方案。