超聲造影在甲狀腺結節消融術前及術后評價消融療效

李英華，高 靜，袁 媛，吳仕蔥，丁云川

（昆明市延安醫院超聲醫學科，云南昆明 650050）

臨床上甲狀腺結節十分常見，甲狀腺結節發病率為19%～67%[1]。絕大多數沒有癥狀的良性結節是不需要任何處理的，臨床觀察即可，但一部分體積超過3 cm 或位于峽部的良性結節會出現相應的臨床癥狀，如：壓迫氣管、影響美觀、異物感、疼痛等，當出現上述結節相關的癥狀時，就需要對這些良性結節進行治療以改善患者的生活質量[2]。甲狀腺結節微波消融術作為一種新型的微創技術，具有療效顯著、對患者創傷小、術后恢復快、安全性高，無明顯不良反應，不會對患者甲狀腺功能產生影響，頸部不留疤痕，逐漸在臨床得到推廣應用[3]。甲狀腺良性結節患者在進行消融治療前應用超聲技術可獲得甲狀腺結節的大小邊界、內部回聲、形態及血流情況等，以此來引導消融，超聲造影能夠顯示結節內血流灌注情況，準確反應結節的微循環狀態，監控消融范圍，判斷是否完全消融，從而提高治療精度[4]。本研究在甲狀腺結節患者微波消融治療術前及術后應用超聲造影進行監控指導，旨在探討其在消融治療中及術后評價消融療效中的應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取昆明市延安醫院2017年1月至2018年5月行微波消融治療的72例甲狀腺良性結節患者為研究對象，根據隨機數字表法將其分為研究組和對照組各36例，研究組男11例，女25例，年齡19～67 歲，平均（41.87±6.22） 歲；結節直徑（3.50±0.28） cm，單發結節31例、多發結節5例，共45 枚結節。對照組男10例，女26例，年齡20～68 歲，平均（42.05±6.37） 歲；結節直徑（3.50±0.27） cm，單發結節30例，多發結節6例，共47 枚結節。兩組患者臨床一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入標準及排除標準

納入標準[5]： （1） 所有患者術前甲狀腺功能五項經檢測均正常；（2） 治療前經細胞學或組織學穿刺活檢，結果證實為良性結節；（3） 患者凝血功能正常，無嚴重心肺功能不全；（4） 術前均接受甲狀腺常規超聲檢查，測量結節大小，包括前后徑、上下徑及左右徑并判斷結節與周圍血管、氣管、食管及其他重要結構的毗鄰關系；（5） 術前喉鏡檢查提示對側喉返神經功能正常；（6） 本研究經昆明市延安醫院理委員會批準，患者對本研究知情同意，并已在同意書上簽字。

排除標準[6]：（1） 微波消融治療前接受過頸部手術者；（2） 合并嚴重心腦系統疾病、嚴重內科疾病或嚴重感染，對手術不耐受者；（3） 臨床資料不全，未能按計劃完成治療者；（4） 術前檢查為惡性病變者。

1.3 治療方法

研究組36例患者在微波消融術前及術后應用超聲造影監控指導，儀器采用Philips iu22 彩色超聲儀，該儀器具有淺表臟器聲學造影功能，常規掃查探頭頻率為5～12 MHZ，造影探頭頻率為：3～9 MHZ；ECO-100A1 微波消融儀，生產廠家：南京億高微波系統工程有限公司；研究組患者在微波消融治療前進行超聲造影，取仰臥位，觀察患者結節位置、數量、大小、血流灌注情況，并對圖像給予保存，常規消毒，鋪洞巾，穿刺點實施局麻，根據結節位置，在超聲引導下將0.9%氯化鈉注射液注射于結節與重要組織臟器之間，形成至少5 mm的液體隔離帶，注射液體部位有甲狀腺前包膜和頸總動脈間、甲狀腺后包膜和食管、甲狀腺外側包膜和頸總動脈間。在超聲引導下經皮將微波消融針穿刺入結節內，將微波儀啟動，根據患者的結節大小，將微波輸出功率設置為35～45 W，消融方式為：由深到淺，又遠到近的進行多點、多面、移動式消融，直至結節被熱量產生的強回聲完全覆蓋，術后待強回聲逐漸消退后進行超聲造影，觀察充盈缺損區的范圍，判斷是否消融完全，若目標區顯示無造影劑灌注則表示完全消融，手術方可結束，如還有增強區域，則對有增強區域進行補充消融，直到再次造影提示消融區無造影劑灌注。

對照組36例患者在微波消融術前后通過常規彩色多普勒超聲進行監控指導，消融操作方案同研究組，手術前后采用PHILIPS IU22 彩色多普勒超聲進行常規超聲掃描，目標區顯示無血流信號后結束治療。

1.4 觀察指標

（1） 比較兩組患者術前、術后1月、3月、6月及12月的甲狀腺結節消融灶體積，并對比兩組的體積縮小率，（術前體積-隨訪時體積）/術前體積×100%得出的結果為體積縮小率；（2） 比較兩組患者的甲狀腺結節完全消融率；（3） 術后隨訪1 a，統計兩組患者術后1 a 內的結節復發情況，結節復發的判定：若患者在原來的消融區內再次出現與原結節回聲相似，同時和病理結果相同的結節，則判斷為結節復發，計算患者的結節復發率。

1.5 統計學處理

采用SPSS 軟件對本研究所得數據進行分析、處理，計數資料如甲狀腺結節完全消融率、結節復發率用“率”描述，用χ2檢驗；計量資料甲狀腺結節體積及體積縮小率采用均數±標準差（）表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后甲狀腺結節體積比較

兩組術前甲狀腺結節體積比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組在術后1 個月、3 個月、6 個月及12 個月甲狀腺結節體積明顯較對照組小（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療后甲狀腺結節體積縮小率比較

研究組術后1 個月、3 個月、6 個月及12 個月甲狀腺結節體積縮小率較對照組高（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者甲狀腺結節完全消融率比較

研究組完全消融率97.79%明顯高于對照組85.11%（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者術后1 a 內結節復發情況比較

研究組術后1 a 內結節復發率明顯較對照組低（P＜0.05），見表4。

表1 兩組甲狀腺結節體積比較［（），cm］3Tab.1 Comparisons of thyroid nodule volume between the two groups ［（），cm］3

表1 兩組甲狀腺結節體積比較［（），cm］3Tab.1 Comparisons of thyroid nodule volume between the two groups ［（），cm］3

與對照組術后比較，*P＜0.05。

表2 兩組甲狀腺結節體積縮小率比較［（），%］Tab.2 Comparisons of the reduction rate of thyroid nodule volume between the two groups ［（），%］

表2 兩組甲狀腺結節體積縮小率比較［（），%］Tab.2 Comparisons of the reduction rate of thyroid nodule volume between the two groups ［（），%］

與對照組比較，*P＜0.05。

表3 兩組患者的甲狀腺結節完全消融率比較Tab.3 Comparisons of the total ablation rate of thyroid nodules between the two groups

表4 兩組患者術后1 a 內結節復發情況比較Tab.4 Comparisons of nodule recurrence between the two groups within 1 year after surgery

3 討論

甲狀腺結節十分常見，甲狀腺結節發病率為19%～67%，對于沒有癥狀的良性結節，一般不需要作臨床處理，但對于較大的結節，患者有明顯壓迫癥狀或體表能觸摸到結節，需要及時進行治療[7]。甲狀腺結節治療方法多種，如手術、藥物、消融治療等，臨床研究顯示，患者采用手術切除治療后，可造成甲狀腺功能減退、頸部瘢痕、甲狀旁腺損傷等問題，而藥物治療的臨床效果目前尚存在較大爭議[8]。與傳統治療方式相比，消融技術具有創傷小、恢復快、安全性高，并發癥少，不損傷甲狀腺功能，頸部無疤痕等特點，易被患者接受，消融治療包括射頻消融、激光消融和微波消融，我科使用的是微波消融。微波消融術是治療甲狀腺良性結節的新技術，其應用原理是在超聲引導下，在組織內插入消融電極，產生微波能量后將其轉化為熱能，進入組織內，經過高溫加熱，使組織凝固性壞死，壞死組織逐漸被機體吸收，直至完全消失，最終達到治療目的[9]。甲狀腺結節患者行微波消融治療的適應癥：需同時滿足以下1～3 條并滿足第4 條之一者:（1） 超聲提示良性，治療前經細胞學或組織學穿刺活檢，結果證實為良性結節；（2） 患者無兒童期放射治療史；（3） 患者充分知情情況下要求微創介入治療，或拒絕外科手術及臨床觀察；（4） 同時滿足以下條件之一:①自主功能性結節引起甲亢癥狀的；②患者存在與結節明顯相關的癥狀（如異物感、頸部不適或疼痛等） 或影響美觀，要求治療的；③手術后殘余復發結節，或結節體積明顯增大[10]。甲狀腺良性結節患者在行微波消融術治療前，采用常規超聲檢查，能夠獲得甲狀腺結節邊界、形態及血流情況等，定位準確性高，對甲狀腺功能無影響，安全性較高。但常規超聲引導消融仍存在不足之處，如消融范圍不足等，導致部分患者療效欠佳[11]。

與常規彩色多普勒超聲相比，在消融治療中應用超聲造影能夠動態觀測甲狀腺結節血流灌注情況，此外，還可與周圍正常組織血流灌注相比較，有效的對消融范圍進行監控，對微波消融起到指導作用，與此同時，結節消融區的微血管充盈缺損變化也可為周圍血供的判斷，以及消融范圍的制定、消融是否徹底的判斷提供良好參考。臨床研究報道[12]，超聲造影幾乎無副作用，操作安全，能夠重復進行，是評估甲狀腺結節消融徹底及術后隨訪觀察的一種有效方式。在本研究中，研究組在微波消融術前及術后應用超聲造影監控指導，對照組在微波消融術前后應用常規彩色多普勒超聲進行監控指導，對兩組治療前后甲狀腺結節體積進行比較，結果顯示，兩組術前甲狀腺結節體積比較，差異無統計學意義；研究組在術后1 個月、3 個月、6 個月及12 個月甲狀腺結節體積明顯小于對照組，差異具有統計學意義，說明超聲造影引導消融治療，能夠有效監控結節消融是否完全，陳英銀等[13]對超聲造影在甲狀腺結節微波消融治療中的應用價值進行探討，結果表明，患者通過在消融前后應用超聲造影，消融后患者結節體積明顯小于應用常規彩色多普勒超聲指導，與本研究結果具有相似性。

胡健等[14]研究者將超聲造影用于甲狀腺結節激光消融術中及術后指導中，結果發現，甲狀腺體積縮小率明顯高于采用常規彩色多普勒超聲指導的患者，本研究對兩組患者術后1 個月、3 個月、6 個月及12 個月甲狀腺結節消融灶體積縮小率進行觀察比較，結果顯示，研究組術后1 個月、3 個月、6 個月及12 個月甲狀腺結節消融灶體積縮小率明顯高于對照組，差異具有統計學意義，與上述研究結果相似，說明超聲造影用于微波消融治療前后，可有效監控結節消融范圍，通過判斷甲狀腺結節是否消融徹底，判斷消融療效，提高甲狀腺結節消融灶體積縮小率。

超聲引導微波消融術是治療甲狀腺良性結節非手術治療的一種安全有效的方式，而超聲造影的應用，可敏感顯示患者甲狀腺結節內的血流灌注情況，對消融術后即刻發現殘存病灶，以及準確確定消融范圍十分有利，對超聲引導下甲狀腺結節微波消融治療具有積極的指導意義[15-16]。本研究對兩組患者的結節完全消融率和術后1年結節復發情況進行比較，以進一步探討超聲造影在甲狀腺結節微波消融治療中的價值，結果顯示，研究組病變結節45 枚，治療結節數44 枚，完全消融率97.79%，對照組病變結節數47 枚，治療結節數40枚，完全消融率85.11%，研究組完全消融率明顯高于對照組，且術后1 a 內結節復發率2.78%明顯低于對照組的19.44%，進一步說明，超聲造影引導消融的有效性，在甲狀腺良性結節患者進行微波消融治療中應用超聲造影，能夠實時、動態、清晰顯示結節實際消融壞死的范圍，對微波消融治療甲狀腺結節時的臨床療效評估具有積極的指導意義。

甲狀腺結節微波消融術后患者應用超聲造影進行隨訪觀察，夠準確確定病灶毀損的范圍，發現殘存結節，對評價消融療效及術后結節復發情況具有重要價值。徐錦媚等[17]研究者對超聲評價體系在良性甲狀腺結節微波消融治療中的應用價值進行研究探討，結果表明，超聲評價體系的應用，能夠提高甲狀腺結節微波消融患者的完全消融率，降低術后結節復發率，具有較高的臨床應用價值。

綜上述所，甲狀腺結節消融術前及術后應用超聲造影評估消融范圍，能夠快速有效判斷結節消融是否完全，提高完全消融率，降低結節復發率，可為術后評價消融療效及結節復發風險提供重要指導，具有較高臨床應用價值，但本研究仍存在一定不足之處，如選擇病例較少，且治療后隨訪觀察時間有限等，研究結果可能有所偏倚，今后還需擴大病例數、延長隨訪時間等，做進一步的深入研究。