早期干預在早產兒體格和神經心理發育中的作用及風險因素

姜 艷，米弘瑛，施旭莉，楊景暉，楊永梅，田云粉

（云南省第一人民醫院，昆明理工大學附屬醫院兒科，云南昆明 650034）

全球早產兒的數量每年達到1 500 萬例，占新生兒總數的10%。中國早產兒病例數量居世界第二位（2012年世界衛生組織（WHO） 的官方數據顯示）[1-3]。雖然近年來我國早產兒的存活率逐漸增加（2010年為7.1%升至2011年9.9%），但存活早產兒主要神經發育障礙的患病率為12%～32%[2]。早產兒的體格生長及神經心理發育問題逐漸獲得人們廣泛的關注，成為早產兒保健工作的重點[3]。目前，我國早產兒神經心理發育及其影響因素分析的文獻較多[4-6]，但在高海拔地區的研究較為缺乏。因此，在本研究中，筆者分析了云南地區150 名早產兒體格及神經心理發育情況，以確定某些潛在風險因素與異常神經發育結局發生率之間的關系。同時，筆者重點關注早期干預對早產兒神經發育的作用，為促進早產兒神經發育提供準確的證據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月至2018年1月在云南省第一人民醫院出生、從新生兒病房出院、在本科新生兒隨訪門診隨訪的具有完整資料的150例早產兒作為研究對象，回顧性分析其臨床資料。同時，根據干預方式分為普通保健組（100例） 和院內干預組（50例）。入選標準：所有研究對象均確診為早產兒；均排除先天性遺傳代謝病、先天性畸形患者及新生兒期行各種外科手術治療者。兩組早產兒基本資料對比無統計學意義（P＞0.05）。本研究獲得早產兒父母知情同意，并簽署知情同意書。本研究獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 調查方法及內容

從新生兒病房獲得早產兒出生體重、胎齡，以及母親孕期健康情況等信息。納入研究時收集早產兒家庭基本信息，對其父母進行養育指導，并向其父母發放《早產兒家庭養育指導手冊》[4-7]。隨訪門診程序：所有早產兒均要求在校正年齡0～6 個月每月隨診1 次；7～12 個月每2 個月隨診1 次，測定身長、體重及頭圍，測查0～1 歲神經運動20項；在3 個月、6 個月和12 個月時各進行心理發展（Gesell） 測驗一次；初生時行頭顱B 超檢查，在隨訪過程中發現運動落后、肌張力改變、姿勢異常、有抽搐史的患兒及早行頭顱MRI 及腦電圖檢查；在3 個月、6 個月和12 個月時，各進行一次血紅蛋白測定。隨訪內容包括：常規體格發育及神經運動發育監測、營養評估及指導、疾病防治、早期的干預指導。本研究的入選條件：采用回顧性資料分析，早產兒于校正胎齡40 周，校正1、3、6、12月齡均到我科新生兒隨訪門診進行定期隨訪，具有完整資料。分組方法：早產兒校正3月齡前按程序隨訪，醫師指導家庭干預項目，3月時行Gesell 發育量表檢查。該量表適用于1月齡至42月齡，包括大運動、精細運動、語言、適應性、個人-社會行為5 個功能區發育商（Development Quotient，DQ） 進 行 評 估。DQ ＞85 為 正 常，DQ≤75 為異常。76～85 為邊緣狀態，55～75 為輕度發育遲緩，40～54 為中度發育遲緩，＜39 為重度發育遲緩，根據異常程度及病史醫師給出家庭干預或院內康復干預建議，由家長最終選擇、決定后，分為普通保健組和院內干預組。干預方法：（1） 普通保健干預組：每次隨訪時由經培訓合格的醫生詢問喂養、護理等情況，并根據各月齡早產兒特點及嬰幼兒早期神經心理發育規律制定家庭干預內容與方法，涉及感知覺、語言、大運動、精細運動、認知、社會情感等內容，具體干預方法包括視聽覺刺激、語言刺激、主被動運動訓練、情緒培養等，并要求家長回家后堅持對早產兒實施干預，下次隨訪時由醫生詢問家長上一次干預措施的完成情況。4 次隨訪一共包括18 項干預措施，完成所有干預措施即為完成早期家庭干預。（2） 院內干預組：均由兒科康復組專業治療師負責，根據干預早產兒具體發展狀況制定出個體干預計劃，給予視、聽、觸覺刺激，并進行撫觸、推拿；按評估所得月齡訓練患兒運動、認知、語言交往等能力；對運動落后、肌張力改變，姿勢異常的患兒行康復專業訓練，并指導家長在家繼續干預訓練（2 次/d），隨訪過程中采用評估-干預交替進行策略，依據評估結果制定下一步干預計劃。

1.3 檢測指標

觀察并比較兩組早產兒干預在校正3、6、12個月后的體格及神經心理發育情況。（1） 體格:包括頭圍、體重及身長等指標；（2） 發育商（DQ）：采用Gesell 發育量表，包括精細動作、社會行為、大動作、認知能力及語言等內容，每項內容標準分均為100 分，評分越高代表兒童的DQ 發育越好。

1.4 質量控制

參與本研究相關醫務人員均能熟練掌握研究方法、Gesell 發育量表使用操作。Gesell 發育量表使用操作均由一名受過專業培訓的評估師完成。

1.5 統計學處理

采用SPSS 統計軟件包對收集數據分析，計數資料采用［n（%）］描述；計量資料采用均數±標準差（） 描述;兩組間差異的比較使用獨立樣本的t檢驗。采用多元線性回歸模型分析神經心理發育情況的影響因素。數據比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 早產兒基本情況

本研究共納入150例早產兒，其中男嬰86例（57.5%），女嬰64例（42.5%）；出生胎齡低于34周者居多，為92例（61.3%）；出生體重＜2 000 g者居多，為91例（60.7%）；34例（22.7%） 早產兒前六個月為純母乳喂養；64例（42.7%） 早產兒前六月為混合喂養；52例（34.7例） 早產兒前六個月為人工喂養。早產兒伴有窒息49例（32.7%）、顱內出血19例（12.7%）、支氣管發育不良25例（16.7%）、低血糖24例（16.0%）、貧血27例（18.0%）、黃疸76例（50.7%）。150例早產兒中，住院天數≤30 d 的有87例（58.0%）。

2.2 早產兒干預3 個時間段的體格發育情況

分別干預3、6、12 個月后，除3 個月時院內干預組的平均身長高于常規保健組（P=0.025）外，其余院內干預組和常規保健組中早產兒的頭圍、體重、身長均差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組早產兒干預3、6、12 個月后體格發育情況對比（）Tab.1 Comparisons of physical growth between different groups at 3,6,12 months （）

表1 兩組早產兒干預3、6、12 個月后體格發育情況對比（）Tab.1 Comparisons of physical growth between different groups at 3,6,12 months （）

2.3 早產兒干預3 個時間段的DQ 發育情況

干預6 個月后，院內干預組早產兒的大動作和個人社交增幅高于常規保健組，差異有統計學意義（P＜0.05）；而精細運動、適應性和語言，兩組的增幅無統計學差異（P＞0.05）。干預12 個月后，院內干預組的DQ 值增幅均高于常規保健組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組早產兒干預3、6、12 個月后DQ 發育情況比較（）Tab.2 Comparisons of neuro development (DQ value) between the two groups at 6 and 12 months （）

表2 兩組早產兒干預3、6、12 個月后DQ 發育情況比較（）Tab.2 Comparisons of neuro development (DQ value) between the two groups at 6 and 12 months （）

2.4 影響神經發育的風險

因素下一步，筆者嘗試分析院內干預方法中影響早產兒神經發育的風險因素。孕周34～36 能夠明顯提高早產兒大動作、適應性和個人社交DQ值；母親本科學歷能夠明顯提高早產兒語言和個人社交的DQ 值；此外，住院天數（≤30） 的早產兒，除精細運動外，其余四項DQ 值明顯高于住院天數＞30 的早產兒，見表3。

表3 院內干預組早產兒干預12 個月后DQ 發育情況比較（） （1）Tab.3 Neurodevelopmental outcomes of preterm infants with early hospital intervention after 12 months （）（1）

表3 院內干預組早產兒干預12 個月后DQ 發育情況比較（） （1）Tab.3 Neurodevelopmental outcomes of preterm infants with early hospital intervention after 12 months （）（1）

表3 院內干預組早產兒干預12 個月后DQ 發育情況對比（） （2）Tab.3 Neurodevelopmental outcomes of preterm infants with early hospital intervention after 12 months （）（2）

表3 院內干預組早產兒干預12 個月后DQ 發育情況對比（） （2）Tab.3 Neurodevelopmental outcomes of preterm infants with early hospital intervention after 12 months （）（2）

表3 院內干預組早產兒干預12 個月后DQ 發育情況對比（） （3）Tab.3 Neurodevelopmental outcomes of preterm infants with early hospital intervention after 12 months （）（3）

表3 院內干預組早產兒干預12 個月后DQ 發育情況對比（） （3）Tab.3 Neurodevelopmental outcomes of preterm infants with early hospital intervention after 12 months （）（3）

3 討論

3.1 早期干預對早產兒體格發育的影響

本研究首先比較了院內干預和常規家庭保健對于早產兒體格發育的影響。結果顯示了干預3、6、12 個月后，兩組體格發育情況基本相似，無統計學意義。這與一些研究結果不相一致。王小蘭等[8]的研究顯示早期干預較未干預早產兒的體重生長具有明顯的改善作用。周啟立等[9]同樣發現早期綜合干預可促進早期早產兒體格和運動發育，達到甚至超過對照組平均水平。而Lee 等[10]的研究顯示，早期干預40 周后，干預組中早產兒的體重和頭圍雖然明顯改善，但是與對照組沒有相比顯著差異。早期干預我們的體格發育結果顯示，院內康復的早產兒在3、6、12 個月時頭圍、體重和身長與家庭保健干預的早產兒無明顯差異。這可能是因為體格的影響主要來源于食物等環境因素。在社會發達的今天，家長在醫師的指導下，更注重于早產兒合理膳食，能夠遵從醫生的營養建議。

3.2 院內干預對早產兒神經心理發育的影響

由于研究納入的樣本無法進行隨機分組，院內干預組和家庭保健組早產兒的DQs 基線不一致。因此，筆者采用Gesell 量表比較了兩組早產兒在6月齡和12月齡較3月時DQs 的增幅。結果顯示干預6 個月后，院內干預組早產兒的大動作和個人社交增幅明顯高于常規保健組，但精細運動、適應性和語言，兩組的增幅無統計學差異。干預12 個月后，院內干預組的DQ 值增幅均高于常規保健組。目前，對于早期干預在早產兒神經心理發育的作用效果還存在一定的爭議。Spittle 等[11]的薈萃分析結果顯示，在16 項臨床試驗中，有3 項展示了有利于早期干預效果的證據，而其他13 項研究均未發現早期干預具有明確的積極效果。這可能是分組方法的局限性所造成。一方面是一些早產兒由于出生情況不佳無法隨機分配到兩個群體；另一方面參與研究的父母由于知情能夠明確早產兒的組別，這會促使他們進一步關注家庭中早產兒[12]。這些家庭變量可能會對研究結果造成一定的干擾。盡管如此，本研究的結果顯示了院內干預組的早產兒神經心理發育較常規保健組得到了明顯的改善，這暗示了院內干預較家庭保健具有一定的優勢。

3.3 早產兒神經心理發育的影響因素

本研究結果顯示，母親的教育程度與高危早產兒的預后具有明顯的相關性。母親本科學歷及以上的早產兒其語言和個人社交的DQ 值在干預12 個月后，顯著高于母親本科學歷以下的早產兒。這可能是由于與教育水平較低的母親相比，教育水平較高的母親具有更好的后續依從性以及理解能力，這更容易在干預的過程中查明問題并及時修正。研究發現孕周是影響早產兒出生后神經發育障礙的危險因素，這與既有的研究相一致。妊娠34～36 周時出生的早產兒患認知障礙的幾率是正常新生兒的1.25 倍[13]。在He 等[14]的研究中，28 周以下出生的新生兒與神經心理發育異常的相關性是32～37 周出生的新生兒的13 倍。一般認為，妊娠晚期是嬰兒大腦發育成熟的活躍期。早產兒過早地離開母體極有可能因為缺氧、缺血、營養不良和感染而發生腦損傷，進而出現神經心理發育障礙[15]。此外，本研究未發現≥2 kg 和＜2 kg 兩組不同出生體重的早產兒在干預后DQ 值的差異。這可能是因為樣本數量較少以及出生體重劃分界限不同造成的。出生體重在1 000 g 以下的嬰兒出現神經心理障礙的幾率是出生體重在1 500～2 500 g 之間的嬰兒的19 倍[14]。而筆者采用多數研究中常用的2 kg 作為分界進行分組統計，并未發現兩組DQs 的差別。

綜上所述，院內干預能夠有效促進早產兒神經心理發育，孕齡和母親教育水平是重要的影響因素。有關機構可以通過健康教育宣傳等途徑促進早產兒入院干預，并適宜地推廣早期家庭干預，降低早產兒成長發育期間神經心理障礙的發生風險。