胃鏡輔助下探條擴張術治療先天性食道閉鎖術后食道狹窄

吳 駿，楊仕武，陳君如，羅忠明，尤國宙，曹 辛

（昆明市兒童醫院心胸外科，云南省兒童重大疾病研究重點實驗室，云南昆明 650228）

先天性食道閉鎖（CEA） 是導致新生兒死亡的一種先天性食管畸形，及時手術是唯一治療方法[1]。近年來，隨著醫療技術的提高，接受手術治療的先天性食道閉鎖患兒數明顯增多[2]，術后吻合口狹窄等并發癥也相應的增多。有文獻報道術后吻合口狹窄的發生率在18%～50%[3-4]。食道擴張是治療術后吻合口狹窄首選方法。我院采用胃鏡輔助下探條擴張術治療14例術后吻合口狹窄患兒，療效滿意，現分析總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年1月至2018年9月昆明市兒童醫院收治先天性食道閉鎖術后食道狹窄患兒14例，其中男9例，女5例，體重3.9～7.5 kg，平均（5.6±0.36） kg，年齡3～13月，平均6月。14例患兒均經上消化道造影明確食道狹窄。根據首次擴張時月齡分為兩組（見表1），月齡小于6月組（6例），月齡大于等于6月組（8例）。月齡小于6月組的患兒因進食后延遲性嘔吐就診1例，5例為術后常規復查上消化道造影發現食道狹窄。月齡小于6月組中有1例患兒行擴張后1月仍然有延遲性嘔吐、反復肺炎及體重不增，造影檢查無狹窄，提示食道裂孔疝及右側腹股溝斜疝，在腹腔鏡下同期行食道裂孔疝及腹股溝斜疝修補術，延遲性嘔吐消失、體重增加；月齡大于6月組的患兒8例均因進食半流質后延遲性嘔吐就診。

表1 月齡小于6月組和月齡大于6月組食道狹窄患兒一般情況比較［（），n=14］Tab.1 The comparison of general clinical data between the two groups of patients with esophageal stenosis［（），n=14］

表1 月齡小于6月組和月齡大于6月組食道狹窄患兒一般情況比較［（），n=14］Tab.1 The comparison of general clinical data between the two groups of patients with esophageal stenosis［（），n=14］

注：兩組患兒在性別、癥狀、出生體重等方面比較，P＞0.05，無統計學意義；兩組患兒狹窄指數及狹窄段直徑比較，*P＜0.05，有統計學意義。

1.2 食道閉鎖術后食道狹窄診斷標準及擴張指征

對于手術治療后的CEA 患兒，采用上消化道造影檢測吻合口狹窄指數（strictureindex，SI） 值。SI 值=（遠端食管直徑-狹窄食管直徑）/遠端食管直徑，若患兒SI 值＞0.1，則判斷為CEA 修補術后吻合口狹窄。明確診斷為術后吻合口狹窄患兒，均有擴張指征。

1.3 食道探條擴張前準備

所有患兒門診均行上消化道鋇餐檢查，明確食道狹窄段部位、長度及狹窄程度（圖1、圖2）。狹窄程度用狹窄指數（SI） 表示：SI=1-SD/OD（即狹窄指數（SI）=1-狹窄段直徑（SD）/ 遠端正常食道直徑（OD）。所有患兒均明確無食道瘺和嚴重食道炎。

圖1 食道狹窄擴張前Fig.1 Before bougienage of anastomotic stenosis

圖2 食道狹窄擴張后Fig.2 After bougienage of anastomotic stenosis

1.4 胃鏡輔助下食道探條擴張方法

探條擴張所用器械由Wilson-Cook Medical GI Endoscopy 公司提供，型號為SGD-70-1。探條直徑分別為0.9～1.0 cm，長度均為70 cm。靜脈復合全身麻醉后，患兒為左側臥位，置入胃鏡，看到狹窄處后，經胃鏡活檢孔插入導引鋼絲，在胃鏡直視下經狹窄孔進入胃，隨后保持導絲位置不變情況下退出胃鏡，將0.9 cm 探條套入導引鋼絲，在鋼絲引導下，將涂有可食性潤滑劑的探條緩慢插入患兒口腔并進入食道，經過狹窄食道時，逐步緩慢用力將探條插入胃，探條來回6 次擴張狹窄食道后退出探條，置入胃鏡檢查，檢查食道、胃粘膜有無損傷、出血或穿孔，一般可見食道狹窄處有擴張后少許出血，患兒生命體征平穩。月齡小于6月組患兒筆者只用0.9 cm 探條擴張，月齡大于6月組患兒開始用0.9 cm 探條，隨后用1.0～1.1 cm 探條擴張。患兒于麻醉清醒6 h 后進食流質飲食。患兒狹窄食道擴張均是連續四次擴張為一組（每周1 次，連續4 周），一組算一次擴張，本組患兒中月齡小于6月組平均擴張次數為（1.33±0.41） 次，月齡大于6月組平均擴張次數為（2.50±0.38） 次，兩者比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

1.5 治療效果評價

通過胃鏡可直接看到擴張撕裂的食道粘膜及纖維環（圖3、4）。常規食道擴張后一周食道造影，食道狹窄指數下降至10%以下者為擴張有效。遠期效果通過隨訪患兒進食改善情況和體重增加情況確定，食道擴張后1月至3月期間，所有食物由流質到半流質量、再到固體食物，嘔吐癥狀改善，且體重明顯增加為治療有效。若進食半流質、固體食物吞咽困難無改善且食道造影提示狹窄，為治療無效。治療無效患兒則再次給予食道擴張及隨訪，本組月齡大于6月組患兒擴張次數平均為（2.50±0.38） 次，明顯高于月齡小于6月組患兒。

圖3 食道擴張前Fig.3 Before bougienage of esophagus

圖4 食道擴張后Fig.4 After bougienage of esophagus

1.5 統計學處理

本次研究的數據均采用SPSS 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（） 表示，計數資料以絕對數（構成比） 表示。兩組計量資料的組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；兩組計數資料的組間比較采用卡方檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

兩組患兒在性別、嘔吐癥狀、出生體重、早產兒、合并畸形及食道閉鎖類型方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患兒在狹窄指數、狹窄段直徑方面比較（P＜0.05），食道閉鎖術后早期狹窄的相對程度較重。

本組14例患兒均擴展有效、無術后并發癥及吻合口狹窄復發。月齡小于6月組患兒平均擴張次數（1.33±0.41） 次/例，月齡大于6月組患兒平均擴張次數（2.5±0.38） 次/例，擴張次數（P＜0.05），提示兩組擴張次數有統計學意義。

表2 月齡小于6月組和月齡大于6月組術后相關指標比較Tab.2 Comparisons of indexs between the two groups of patients with esophageal stenosis

3 討論

先天性食道閉鎖（congenital esophageal atresia，CEA） 吻合口狹窄是食道閉鎖術后主要并發癥，發生率大約在11.3%[7-8]。食道閉鎖術后吻合口致密疤痕形成是術后吻合口狹窄的主要原因，目前食道擴張是治療吻合口狹窄的首先治療方法[9-10]，治療的有效率100%[11]，本組14例患兒擴張均有效。

食道閉鎖患兒術后復查常規行上消化道造影，可以早期、及時發現食道狹窄而及時行食道擴張[12-13]，本組術后食道狹窄患兒均是經上消化道造影明確診斷后給予食道擴張治療的。本組患兒臨床資料提示：（1） 小于6月患兒食道狹窄程度較大于6月組患兒嚴重；（2） 小于6月組患兒行食道擴張，擴張次數要少于大于6月組患兒。筆者通常只在有吻合口狹窄時或進食困難才進行擴張，一般不做術后預防性擴張治療，與文獻報道觀點一致[14]。另外，根據本組1例食道狹窄患兒合并食道裂孔疝及右側腹股溝斜疝患兒治療經驗，若食道狹窄擴張后患兒無明顯改善，需要考慮是否合并其它病癥，以便及時治療。

根據引導擴張器的方法不同分為X 線透視下食道擴張及胃鏡下食道擴張兩種，由于X 線透視有放射損害及胃鏡技術的進步，現基本都使用胃鏡下食道擴張技術[9]。食道擴張器械主要有球囊擴張器及探條擴張器兩種，兩種擴張有效率相近[9]。球囊食道擴張存在反復擴張費用高。探條擴張由于可反復使用，擴張費用相對低，對于經濟不發達地區可優先考慮。胃鏡下探條擴張時安全擴張要點如下：（1） 術前全面評估患兒病情、食道造影估計食道狹窄程度，擴張前胃鏡下再次仔細觀察食道狹窄情況，對于基礎情況差的患兒不盲目擴張[11-12]；（2） 根據胃鏡下測量的食道狹窄程度選擇合適的擴張器，由細到粗，循序漸進，逐步擴張。最后擴張直徑以達到患兒拇指粗細為標準[10]；（3） 結束擴張后，再次行胃鏡檢查，胃鏡可順利進入胃內，檢查食道、胃粘膜有無損傷、出血或穿孔，觀察狹窄段情況。本組14例患兒食道擴張手術均順利，無并發癥及狹窄復發。

綜上所述，胃鏡下探條擴張術治療食道閉鎖術后吻合口狹窄安全、有效。食道閉鎖術后吻合口狹窄患兒早期診斷及行食道擴張，可以減少擴張次數，更有利于患兒恢復。本組病例數相對較少及缺少長期隨訪資料，對擴張術后并發癥及遠期療效還需多中心、大樣本隨機對照試驗進一步研究。