子宮背帶式縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后出血的臨床效果及對(duì)手術(shù)時(shí)間的影響

吳立華

[摘要] 目的 觀察子宮背帶式縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后出血的臨床效果及對(duì)手術(shù)時(shí)間的影響。 方法 回顧性分析2018年1月～2019年12月我院剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者，共計(jì)60例，將常規(guī)止血處理的28例患者作為對(duì)照組，子宮背帶式縫合術(shù)治療的32例患者作為觀察組，對(duì)比兩組治療相關(guān)指標(biāo)、治療前后凝血功能變化情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)后24 h陰道出血量及總出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)在治療前差異不顯著，治療后，觀察組各項(xiàng)指標(biāo)均改善，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面觀察組明顯少于對(duì)照組（6.25% vs 28.57%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 子宮背帶式縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后出血，對(duì)患者凝血功能具有改善作用，能夠減少產(chǎn)后出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，療效確切，值得臨床借鑒。

[關(guān)鍵詞] 子宮背帶式縫合術(shù);剖宮產(chǎn)術(shù);產(chǎn)后出血;凝血功能;并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R719.8 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）12-0072-03

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of uterine brace suture technique for postpartum hemorrhage of cesarean section and its influence on operation time. Methods A total of 60 patients with postpartum hemorrhage of cesarean section from January 2018 to December 2019 were analyzed retrospectively. 28 patients treated with conventional hemostasis were used as the control group， while 32 patients treated with uterine brace suture technique were used as the observation group. The treatment-related indicators， changes in coagulation function before and after treatment， and postoperative complications were compared between the two groups. Results The operation time and hospital stay of the observation group were shorter than those of the control group; the amount of vaginal bleeding and total bleeding at 24 hours after operation were less than those of the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Before treatment， the difference in coagulation function indicators between the two groups was not significant. After treatment， all indicators in the observation group were improved as compared with the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The incidence of postoperative complications of the observation group was significantly less than that of the control group（6.25% vs 28.57%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Uterine brace suture technique for the treatment of postpartum hemorrhage of cesarean section can improve the coagulation function of patients， reduce the amount of postpartum hemorrhage and the incidence of postoperative complications.

[Key words] Uterine brace suture technique; Cesarean section; Postpartum hemorrhage; Coagulation function; Complications

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科很常見的并發(fā)癥，主要是指胎兒分娩24 h內(nèi)出血量超過(guò)500 mL的現(xiàn)象[1]，若治療不及時(shí)或處理方式不當(dāng)，將直接威脅到產(chǎn)婦生命安全，受到了臨床的廣泛關(guān)注。近年來(lái)，我國(guó)剖宮產(chǎn)率逐年增長(zhǎng)，這也在一定程度上增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道，產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血幾率為5%～10%[2]，尋找一種有效止血措施尤為重要。傳統(tǒng)臨床針對(duì)產(chǎn)后出血多采用宮腔紗布填塞治療，盡管能夠起到止血作用，但存在一定的局限性，止血效果不甚理想。此次研究引入子宮背帶式縫合術(shù)，其主要是通過(guò)壓迫子宮前后壁，促進(jìn)子宮平滑肌纖維復(fù)舊，以實(shí)現(xiàn)對(duì)出血的控制。為探討該治療方式的有效性，收集剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血病例60例，均為2018年1月～2019年12月我院婦產(chǎn)科收治患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年1月～2019年12月我院婦產(chǎn)科60例剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)治療方式不同分組。觀察組：32例，年齡最大37歲，最小21歲，平均年齡（28.63±3.72）歲;孕周37～41周，平均（39.42±2.41）周;其中14例初產(chǎn)婦，18例經(jīng)產(chǎn)婦。對(duì)照組：28例，年齡最大38歲，最小22歲，平均年齡（28.53±3.59）歲;孕周37～40周，平均（39.38±2.51）周;其中13例初產(chǎn)婦，15例經(jīng)產(chǎn)婦。統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)兩組患者年齡、孕周等基線資料進(jìn)行處理，兩組差異較小可進(jìn)行對(duì)比分析（P>0.05）。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有產(chǎn)婦均行剖宮產(chǎn)手術(shù)治療;（2）分娩后24 h陰道出血量≥500 mL或分娩24 h后子宮出血量≥1000 mL[3];（3）患者臨床資料及病史、檢查記錄等資料完善，檢查前均告知患者，患者已了解且同意加入研究，簽訂知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)診斷合并心肝腎疾病或嚴(yán)重器質(zhì)性病變患者;（2）神志不清或精神障礙患者;（3）合并嚴(yán)重昏迷或休克患者;（4）合并凝血功能障礙患者;（5）合并血液系統(tǒng)疾病或免疫系統(tǒng)疾病患者[4-5]。

1.3 方法

對(duì)照組：給予傳統(tǒng)止血處理。先對(duì)患者進(jìn)行宮腔填塞。妥善固定產(chǎn)婦子宮底部，采用卵圓鉗夾住無(wú)菌紗條一端，將其放置于產(chǎn)婦宮腔，順子宮角位置由上到下，Z字形交替折疊，將其填塞于子宮切口位置，另一端經(jīng)過(guò)剖宮產(chǎn)切口位置向下填塞于患者陰道。然后再由下到上Z字形交替折疊對(duì)子宮切口位置進(jìn)行填塞。完成手術(shù)后于患者陰道內(nèi)填塞無(wú)菌紗條，并實(shí)施加壓處理。觀察組：采用子宮背帶式縫合術(shù)治療。首先將子宮于腹腔內(nèi)拖出，將膀胱腹膜下推，暴露子宮下段，徹底清除宮腔內(nèi)積血。縫合選擇一號(hào)可吸收線，找到距離右側(cè)子宮切口下緣3 cm左右位置，進(jìn)針位置以子宮內(nèi)側(cè)3 cm處為宜;經(jīng)宮腔至切口上緣3 cm，距離子宮側(cè)4 cm位置出針。然后選擇距離宮角3 cm位置，以垂直角度將縫線繞過(guò)子宮后壁，進(jìn)針選擇前壁相應(yīng)位置。當(dāng)進(jìn)入宮腔后，延伸達(dá)到左側(cè)后壁及右側(cè)相應(yīng)位置，出針，并以垂直角度將縫線穿過(guò)宮底，使其到達(dá)子宮前壁，將其與右壁位置縫合在左側(cè)切口，收緊縫線。完成縫合后，對(duì)出血狀況予以觀察，并打結(jié)。將子宮切口關(guān)閉，并復(fù)原子宮位置。密切觀察陰道有無(wú)滲血，觀察下段切口及子宮的顏色，確認(rèn)正常后，關(guān)腹。術(shù)后兩組患者均給予常規(guī)抗感染治療。

1.4觀察指標(biāo)

記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、總出血量相關(guān)指標(biāo)，隨訪患者住院時(shí)間。治療前后均對(duì)患者凝血功能予以檢測(cè)[6-7]，包括凝血酶原時(shí)間（Prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（Activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)IB）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）。采集產(chǎn)婦靜脈血1.8 mL，加入109 mmol/L檸檬酸鈉0.2 mL混勻，以3 000 r/min速度離心10 min，分離血漿后待檢。用標(biāo)準(zhǔn)血漿分別建立測(cè)定PT、APTT、TT的標(biāo)準(zhǔn)曲線，用纖維蛋白原標(biāo)準(zhǔn)建立測(cè)定的Fbg的標(biāo)準(zhǔn)曲線，所有標(biāo)本按照CA-50血凝儀及配套試劑盒操作說(shuō)明進(jìn)行。記錄患者術(shù)后失血性休克、子宮切除、產(chǎn)褥感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)后24 h陰道出血量及總出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者不同時(shí)間凝血功能比較 ?

兩組患者各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)在治療前差異不顯著，治療后，觀察組各項(xiàng)指標(biāo)均改善，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面觀察組明顯少于對(duì)照組（6.25% vs 28.57%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3討論

文獻(xiàn)報(bào)道，我國(guó)產(chǎn)后出血發(fā)生率高達(dá)5%～10%，其中5%為重癥產(chǎn)后出血[8]，若處理不及時(shí)或處理方式不當(dāng)將會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生貧血或失血性休克，死亡率高。研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)會(huì)導(dǎo)致孕婦子宮收縮能力下降，局部血竇供血豐富，進(jìn)而引起出血[9]。當(dāng)出血加劇后，患者伴隨子宮收縮乏力，若止血無(wú)效，需要將子宮切除，不僅加重了患者的身心痛苦，而且降低了患者的生活質(zhì)量。針對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血可以通過(guò)強(qiáng)化患者子宮收縮能力以控制出血癥狀，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[10]。

傳統(tǒng)臨床針對(duì)產(chǎn)后出血多以紗條填塞為主，其對(duì)操作醫(yī)師有著較高的要求，填塞由宮底向外進(jìn)行，一方面要避免留下死腔，另一方面要防止隱匿性出血的發(fā)生[11]。且紗條填塞有自身的局限性，不僅取出困難，而且容易引發(fā)宮腔感染，療效不佳。近年來(lái)，子宮背帶式縫合術(shù)在產(chǎn)后出血治療中得以應(yīng)用，子宮背帶式縫合術(shù)處理產(chǎn)后大出血的基本原理是減少盆腔動(dòng)脈壓，通過(guò)機(jī)械性縱向擠壓子宮平滑肌，有效地?cái)D壓子宮壁的弓狀血管，使血流明顯減少、減緩;而局部加壓后促使血栓形成達(dá)到止血的目的。子宮背帶式縫合術(shù)處理產(chǎn)后大出血與常規(guī)的止血方法對(duì)比，手術(shù)時(shí)間短、成功率高、宮體損傷小、恢復(fù)快及子宮完整等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。其主要借助捆扎縫合線的外力作用，擠壓平滑肌，能夠?qū)ψ訉m收縮及宮腔縮小起到促進(jìn)作用，有利于小螺旋動(dòng)脈閉合，降低血流灌注量。經(jīng)過(guò)捆扎，血流速度會(huì)呈減緩趨勢(shì)，有利于血栓凝集，進(jìn)而發(fā)揮止血功效[12]。子宮肌層缺血會(huì)促進(jìn)子宮收縮，當(dāng)其對(duì)血竇產(chǎn)生壓迫，血竇關(guān)閉后，也能起到止血作用。經(jīng)過(guò)子宮背帶式縫合，產(chǎn)婦子宮處于被動(dòng)收縮狀態(tài)，子宮動(dòng)脈及卵巢動(dòng)脈分支血流會(huì)減少。與此同時(shí)，子宮擁有更多的承力點(diǎn)，能夠均勻分布子宮表面壓力，對(duì)子宮具有保護(hù)作用[13]。術(shù)后可吸收線吸收，子宮能夠進(jìn)入自我修復(fù)調(diào)整狀態(tài)，防止了宮腔粘連的發(fā)生。此次研究觀察組患者采用子宮背帶式縫合術(shù)，結(jié)果顯示該組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后出血量及總出血量均少于對(duì)照組，體現(xiàn)了其良好的止血作用。觀察患者凝血功能指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)觀察組患者治療后APTT、PT等指標(biāo)均得以改善，優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明該治療方法能夠改善患者凝血功能。考慮子宮背帶式縫合術(shù)止血作用好，能夠降低對(duì)凝血因子的消耗，有利于凝血功能指標(biāo)逐漸恢復(fù)到正常狀態(tài)[14]。通常妊娠晚期孕婦多伴隨高凝狀態(tài)，纖容產(chǎn)物不斷增多，F(xiàn)IB減少[15]。治療后觀察組患者指標(biāo)有所改善，證實(shí)了其良好的凝血作用。在術(shù)后并發(fā)癥方面，觀察組僅為6.25%，低于對(duì)照組，體現(xiàn)了其治療安全性。需要注意的是在手術(shù)中，必須合理選擇止血方式，為患者進(jìn)行有效的止血。在治療中，尚需考慮腸道并發(fā)癥，如縫合不緊，術(shù)后可能由于某種原因松掉，導(dǎo)致腸管嵌頓。由于時(shí)間有限，本次研究收集樣本過(guò)少，且未能針對(duì)子宮背帶式縫合術(shù)對(duì)產(chǎn)后出血患者遠(yuǎn)期預(yù)后影響進(jìn)行探討，存在一定的不足，在今后研究中需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，加強(qiáng)術(shù)后跟蹤隨訪，了解子宮背帶式縫合術(shù)對(duì)患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量及預(yù)后的影響。

綜上所述，針對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者實(shí)施子宮背帶式縫合術(shù)，是控制患者出血、縮短手術(shù)時(shí)間、改善患者凝血功能的有效止血方式，能夠減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，安全、可行，可予以推廣。

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（收稿日期：2020-01-06）