129例FUO患者的臨床研究及炎癥指標對FUO診斷的分析

葉靜靜 劉傳苗

（蚌埠醫學院第一附屬醫院，安徽蚌埠 233004）

發熱是臨床工作中最常見的一種癥狀，而我們通過各種手段深入檢查仍無法確診的不明原因的發熱（feverof unknown origin，FUO），臨床醫師處理起來就會相對困難。相關報道[1]顯示，有近10%的FUO患者的病因是無法最終確診的。典型的FUO概念是在1961 年由美國醫生Petersdorf和Beeson所提出來的[2]，即發熱持續 3 周以上，體溫多次超過 38.3℃，入院后1 周以上通過多項細致的檢查但是仍不能確診的一組疾病。而我國學者經過不斷的探索總結，在1998年的全國發熱性疾病研討會[3]上提出了更加針對于我國的FUO人群的定義意見。我國改良的定義[4]：發熱的時間在 2～3 周以上，體溫超過 38.5℃，入院后經過詳細的檢查仍不能對于病因進行明確診斷的患者。本研究旨在通過2種不同的FUO定義對蚌埠醫學院第一附屬醫院收治的發熱患者的各項臨床指標進行分析比較，得出更適合于我國現狀的關于FUO的描述，結果如 下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月至2019年9月蚌埠醫學院第一附屬醫院收治的129例熱程在2周以上的發熱待查病例作為研究對象，隨機數表法將其分為2組，即改良定義組（A組）和經典定義組（B組）。其中A組51例，B組78例。A組平均年齡為（51.66±20.96）歲，發熱時間（6.76±8.24）d，住院時間（14.94±9.90）d，確診時間（3.40±3.39）d。B 組確診時間（3.61±3.65）d，平均年齡（58.56±15.94）歲，住院時間（17.15±13.34）d，發熱時間（8.48±8.36）d。2 組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）患者發熱癥狀的時間持續＞2周。（2）患者測量體溫顯示數值＞38.5℃。（3）患者于門診或住院后，通過各項體格檢查及實驗室、影像學檢查后仍無法確診病因。

排除標準：排除明確的HIV感染，排除入院前1周使用抗生素治療者，排除使用激素、免疫抑制劑、抗結核藥物治療者，排除妊娠期及哺乳期女性。

分組標準：（1）A組，發熱14～20 d（2～3周），于本院住院治療3 d（包括門診3次）以上；（2）B組，發熱≥21 d（3周），于外院或本院住院治療7 d以上。

1.3 方法

①入院后均由臨床經驗豐富的醫師對患者入院一般資料進行收集：包括患者的現病史、既往史、個人史等。②一般的常規檢查：如血、尿、糞便常規，炎性標志物[白細胞計數（WBC）、紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等]。③病原學檢查：如血、尿、糞便培養，痰培養或者其他液體培養（胸腔積液、腹水、腦脊液等）。④免疫相關檢查。⑤影像學相關檢查：包括消化系統、泌尿系統、甲狀腺、心臟的超聲、CT、磁共振等檢查。⑥病理檢查：如體液的脫落細胞學檢查、組織活檢等。

1.4 統計學分析

采用統計學SPSS 24.0軟件進行數據處理。計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；計數資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 經過詳細檢查后診斷明確的病因分布比較

患者確診的病因主要分為感染性、非感染性、腫瘤類、其他混合性疾病、未確診疾病5類。納入的全部患者中有110 例患者的病因得到確診，占總人數的85.27%，其中以感染性疾病為81例，占總人數的62.79%，是導致FUO的最主要病因；非感染性疾病確診人數為15例，占總人數的11.63%；腫瘤性疾病確診人數為6例，占總人數的4.65%；其他混合疾病確診人數為8例，占總人數的6.20%；最終未確診病例確診人數為19例，占總人數的14.73%，病因的占比及分布基本和既往學者統計的相符[3]。在感染性疾病中仍以細菌感染、病毒感染、結核菌感染為主。非感染性炎癥性疾病中，以結締組織病、血管炎、成人斯蒂爾病（Still）多見。腫瘤性疾病中，以甲狀腺、血液系統腫瘤多見。其他病因主要有藥物熱、亞急性甲狀腺炎、淋巴結炎等，見表2。2組患者導致發熱的疾病構成比較差異無統計學意義（P ＞ 0.05），見圖 1。

表2 確診疾病的病因構成[例（%）]

2.2 2組患者的炎癥標志物比較

所有患者入組時均檢測以下炎癥標志物水平：WBC、ECR、CRP、PCT。經過患者采血后送實驗室后得出的結果顯示：2組患者的大多數的炎癥標志物水平存在不同程度升高，其中WBC在感染性疾病和非感染性疾病的要高于其他的致病原因，但差異無統計學意義（P＞0.05）。ESR在4種病因中均有不同程度的升高。PCT數值在腫瘤性疾病中顯著高于其他3種類型，CRP 水平在4種類型疾病中均有不同程度的提高，腫瘤性疾病的升高最明顯，見表 3。

表1 2組患者的一般資料比較（±s）

表1 2組患者的一般資料比較（±s）

組別 n 性別（男/女） 年齡（歲） 住院時間（d） 發熱時間（d） 確診時間（d）A組 51 24/27 51.66±20.96 14.94±10.0 6.76±8.24 3.70±3.47 B組 78 44/34 58.19±15.82 17.26±13.00 8.31±8.24 4.37±4.34 P 0.061 0.282 0.300 0.416

圖1 發熱的疾病構成

3 討論

發熱待查是臨床醫療實踐中最常見的癥狀之一，其病因復雜，可涉及多個學科，并且患者在出現發熱癥狀的同時多數也伴隨著其他癥狀，臨床表現也不盡相同。據報道[5]統計，目前已知的可以導致機體發熱的致病因素可達到200種以上。FUO的經典定義首次提出到現在已經有60年的歷史了，而FUO的經典定義也隨著時代的進步不斷地在改變。我國學者也根據本國疾病的特點提出了關于自己的FUO定義。與經典定義相比，我國改良定義將診斷發熱的時間縮短為2周，這樣可以有助于我們更早對疾病展開更深入的診斷，盡早確診病因。

在本研究中，我們對129例發熱患者進行分析的結果顯示：住院期間確診的病例數為110例，其中A組44例，確診率為86.3%；B組確診病例為66例，確診率為84.6%，兩者比較差異無統計學意義（P＞0.05）。其中感染性疾病仍然是FUO的主要致病原因，其他的主要致病因素還包括非感染性疾病、腫瘤性疾病、其他疾病 等。

在感染性疾病當中，細菌感染、病毒感染、真菌感染及結核病占91.2%。對于一般的細菌性感染，入院完善相關檢查后，一般都能夠快速確診，如患者發生肺部感染時，可以根據患者的臨床癥狀、CT或X線檢查結果及時給予抗生素治療后癥狀就會有所好轉。對于敗血癥患者可以根據患者的血培養結果進行確診，但是大部分患者入院前均已行相關治療（如應用抗生素、糖皮質激素治療），這使得患者的病情更加復雜化，在使用抗生素后，患者的檢查結果的陽性率就會降低，并且其中以老年人居多，而且老年人的自身疾病如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支氣管擴張等基礎疾病也會給臨床確診造成極大的困難。在FUO的致病因素中，結核病往往是不可忽視的因素之一，尤其是肺外結核，其癥狀、體征往往不如肺內結核癥狀典型，并且肺外結核涉及全身各個組織和器官（如腎臟、膀胱、骨骼、腸道等），這也會增加臨床確診的難度，以至于發生漏診或誤診現象。

在非感染性疾病中，結締組織病是FUO的重要致病因素，主要疾病包括成人Still病、干燥綜合征、血管炎等。成人 Still 病是一種原因不明的全身系統性炎癥（SIRS）疾病，該病的實驗室檢查及患者的臨床表現均無特異性，因此，臨床上對于成人 Still 病極易因誤診而造成治療效果欠佳[6]，這與王信、朱勇等的相關研究相一致[7-8]。

在腫瘤性疾病中，腫瘤的發生率往往是伴隨著人類年齡的增長而不斷升高。許多腫瘤會導致機體出現不明原因性發熱，尤其是對老年人出現不明原因發熱時，要積極地進行腫瘤性疾病的篩查，腫瘤性疾病導致的FUO以血液腫瘤多見，患者有時并無淋巴結腫大的癥狀。在本研究中，有2例患者分別經過多次骨髓穿刺才得以確診，這與譚星宇、肖二輝等人報道的相一致[9-10]。

我們對本次研究中患者在院期間的炎癥標志物水平（WBC、ECR、CRP、PCT）進行了分析對比，結果顯示相對于正常值，其均有不同程度的增長。大部分病例的這4項炎癥指標中，起碼有1項以上是增高的。在確診為感染性疾病和非感染性疾病的患者當中，有超過一半以上的患者出現4項炎癥標志物均升高的現象。感染性疾病中的細菌感染及非感染性疾病中的成人Still疾病的白細胞水平要明顯高于其他疾病。非感染疾病及其他因素疾病的紅細胞沉降率要高于其他致病因素。降鈣素原及C反應蛋白水平在腫瘤性疾病較其他因素升高明顯。所以說，盡管炎癥標志物水平在不同的致病因素中存在著差異，但其可以作為一種實驗室診斷的依據，以增加臨床疾病確診的證 據。

綜上所述，對于FUO的定義，我國學者提出的改良定義更適合我國的疾病特征。在FUO的診斷方面，我們要不放過任何一個細節，應盡量詳細地采集病史，將實驗室檢查與輔助檢查結果盡可能地完善。炎癥標志物水平在不同的致病因素中雖然存在著差異，但其仍然可以作為一種實驗室檢查的輔助診斷，用于增加臨床疾病的確診依 據。

表3 2組患者的炎癥標志物的比較（±s）

表3 2組患者的炎癥標志物的比較（±s）

感染性疾病 8.50±9.36 42.28±12.38 66.54±53.32 0.45±1.34非感染性疾病 9.98±8.51 68.86±5.51 101.23±68.97 0.24±0.29腫瘤性疾病 6.32±4.68 42.61±16.51 136.14±154.59 2.14±0.56其他疾病 7.83±6.23 68.35±6.24 77.79±67.36 0.13±0.04 P 0.120 0.027 0.027 0.006