新型冠狀病毒肺炎流行期間AMI救治狀況的臨床研究

劉寅，路鵬舉，高明東，肖健勇，李春潔，李長平，王慧，王霽翔，張楠，李曉衛，趙海旺，豆靜，白苗娜，石雨田，趙佳，昝淳，高靜，郭志剛△

新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）病原體新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）較嚴重急性呼吸綜合征（SARS）冠狀病毒和中東呼吸綜合征（MERS）冠狀病毒具有更強的傳染性，全國各地均采取各種措施控制疾病傳播［1］。各省市包括天津市均啟動公共衛生事件一級響應，急性心肌梗死（AMI）作為發病急、病死率高且需要早期診治的疾病，其醫療救治受到一定影響。目前AMI 的院內病死 率 國 內 報 道 為 2.6%～5.8%［2-4］，國 外 為 4%～12%［5-7］。2020 年2 月新版心肌梗死救治指南《新型冠狀病毒防控形勢下AMI診治流程和路徑中國專家共識（第1 版）》亦增加了COVID-19 鑒別流程，調整了AMI再灌注治療原則［8］。在患者血流動力學穩定前提下盡量采取包括溶栓在內的藥物治療，如必須急診手術治療，則啟動疫情期間急診手術快速反應預案。本院AMI 救治團隊積極響應國家防疫工作，嚴格把握“疫情第一、風險評估、首選保守、確保防護”的AMI 救治原則。且疫情期間嚴格遵守COVID-19 鑒別診斷流程，無確診及疑似病例收入病房。天津市胸科醫院是天津市最大的AMI救治中心，本研究通過對比我院不同年度同期AMI 患者的救治情況，總結COVID-19 流行期間AMI 救治患者的特點和院內臨床結局。

1 對象與方法

1.1 研究對象 基于橫斷面研究的基礎上，收集不同年度的同期臨床診療數據，將天津市胸科醫院收治的AMI患者按照是否為COVID-19流行期間收治分為2組。由于2020年1月20 日國家衛健委宣布COVID-19 定為乙類傳染病并按甲類傳染病防控［8］，納入2020年1月20日—2020年2月20日接診的AMI 患者，命名為COVID-19 流行期間組（133 例），納入2019 年 1 月 20 日—2019 年 2 月 20 日接診的 AMI 患者，命名為非COVID-19 流行期間組（314 例）。納入患者符合第4 版全球心肌梗死統一定義［9］且發病處于1周內。

1.2 COVID-19 流行期間救治流程 天津市胸科醫院結合COVID-19流行趨勢及當前AMI救治最佳指南［8,10-12］，制定了疫情期間診療流程。所有AMI患者首診于急診室，首先完善血常規、胸片或胸部CT等檢查鑒別是否合并COVID-19。對于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）發病時間在12 h內者，首選第3代溶栓藥物行溶栓治療，若存在溶栓禁忌證或溶栓失敗，對于排除COVID-19 并評估經皮冠狀動脈介入治療（PCI）獲益大于風險者，則在符合要求的指定導管室行PCI治療，對于疑似或確診COVID-19 者行藥物保守治療。對于STEMI 發病時間＞12 h 者，排除 COVID-19 并且評估 PCI 獲益大于風險者行PCI 治療。對于非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）原則上首先藥物保守治療，根據危險分層，除外COVID-19 的極高危者可綜合考慮PCI 風險及獲益，酌情行急診PCI治療。

1.3 資料收集 所有數據為回顧性收集，從急診電子病歷系統、住院電子病歷系統、中國胸痛中心填報數據途徑獲得，包括急診救治及住院救治相關資料。收集內容包括：人口學特征、既往病史、臨床檢查及治療、轉歸。

1.4 觀察指標 主要觀察指標為2 組的院內全因病死率，包括心源性及非心源性死亡。次要觀察指標：（1）24 h 內AMI 接受再灌注治療比例。（2）患者從發病到首次醫療接觸（FMC）時間。（3）STEMI 人群從患者進門至球囊擴張時間（D-to-B）和總缺血時間（癥狀發作至導絲通過時間）。

1.5 統計學方法 采用SAS 9.4 統計軟件完成所有數據分析。計量資料經正態性檢驗，其結果顯示均不滿足正態分布（P＜0.1），故采用中位數及四分位數［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗。計數資料以構成比或例（%）表示，組間比較采用χ2或Fisher確切概率法。以雙側P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組基線資料比較 相同時期內COVID-19 流行期間就診的AMI 人數明顯減少，未發現疑似或確診COVID-19的AMI患者。2組間心肌梗死史比例、PCI 史比例、心率、Killip 分級差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。COVID-19 流行期間組的AMI患者合并更多的基礎疾病，心功能更差。

2.2 治療情況 2 組的治療場所、再灌注治療措施之間的差異有統計學意義（P＜0.05），COVID-19 流行期間組接受溶栓治療和保守治療的比例明顯升高，而急診PCI比例下降（P＜0.05），見表2。

2.3 病死率 COVID-19流行期間AMI院內病死率明顯高于非COVID-19 流行期（14.3%vs. 1.6%，P＜0.01），見圖1。按照STEMI及NSTEMI分層統計，流行期間組病死率均高于非流行期間組（P＜0.05），而2組間24 h 內再灌注治療比例差異無統計學意義。COVID-19流行期間組的FMC時間長于非流行期間組（P＜0.05）。對于STEMI患者，COVID-19流行期間D-to-B 時間和總缺血時間較非流行組延長（P＜0.05）。見表3。

Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups表1 2組基線資料比較

Tab.2 Comparison of treatment between the two groups表2 2組治療情況比較

3 討論

本研究為評估COVID-19疫情期間AMI救治情況的觀察性研究，發現COVID-19流行期間存在AMI患者就診時間較晚、急診PCI延遲的現象，盡管最大程度保證AMI接受早期再灌注治療，但院內病死率較COVID-19流行前明顯升高，尤其急診室死亡比例明顯升高。

COVID-19 流行期間收治的AMI 人數明顯減少，按照疫情前指南推薦STEMI首選在120 min內轉診至具有急診PCI 能力的醫院［12］，就診患者減少可能為交通管制、疫情期間AMI就近治療原則所致［8］，并且在COVID-19 暴發期間，患者對醫院就診的恐懼也可能是導致尋求醫療救助減少的重要因素。急診室治療滯留的患者較多，多與需要鑒別是否合并COVID-19相關。

患者的院內死亡升高的原因可能有以下3方面原因。第一，總缺血時間延長。COVID-19期間AMI患者FMC 時間較疫情前延遲了將近2 h，而D-to-B時間延遲了約20 min。眾所周知，規范及時的救治流程對于AMI 的重要性不言而喻，胸痛中心的成立以及AMI 轉運流程的建立明顯降低了患者病死率［13-14］，有研究亦表明總缺血時間每延遲30 min，AMI的1年病死率增加7.5%［15］。然而在疫情期間因需要鑒診COVID-19，防控傳播，急診停留時間延長，急診留觀期間死亡的人數增多也支持這一原因。第二，接受再灌注治療措施減少。雖然24 h 內接受再灌注治療的比例無統計學差異，但保守治療的比例增加了約20%，并且溶栓治療比例顯著增加，雖然STEMI 發病3 h內溶栓治療和急診PCI 效果相當，但疫情期間難以保證3 h 內及時溶栓治療，而發病3～12 h急診PCI優于溶栓治療［12］。此外，NSTEMI患者增加的病死率最明顯，這可能與NSTEMI患者行PCI治療不積極相關。研究表明GRACE 評分＞140 分的高危NSTEMI 在入院12 h內行介入治療可降低病死率［16］。而疫情期間未能按照指南推薦對高危人群在入院24 h內行冠脈造影檢查［10］。第三，COVID-19流行期間就診的AMI病情更重。Tsai等［17］研究發現再灌注時Killip Ⅲ級仍是AMI 后30 d 和1 年死亡的獨立預測因子。通過基線資料可以發現COVID-19流行期間收治的患者心功能更差，這會導致臨床結局差，病死率升高。

Tab.3 Comparison of in-hospital mortality,reperfusion treatment ratio,FMC,D-to-B and total ischemic time between the two groups表3 2組院內病死率、再灌注治療比例、FMC、D-toB、總缺血時間比較

COVID-19 對我國造成了巨大的健康負擔，影響了正常的醫療秩序，從本研究可以看出在疫情的影響下AMI的病死率顯著升高。與COVID-19相似的 SARS 疫情亦曾干擾醫療秩序。Schull 等［18］研究了SARS流行期間加拿大多倫多市醫療限制的狀況，與我院醫療限制情況類似，多倫多市受SARS 影響，所有門診及住院的醫療活動僅限于緊急情況，并增加了隔離室，所有訪問者均受到嚴格限制，SARS 期間各醫院總體入院率下降了10%～12%，擇期PCI 及CABG 手術量下降了約66%，但急診 PCI 及CABG 手術幾乎未見下降。另有一項多中心隊列研究評估了多倫多市SARS 爆發期間AMI 的救治情況，該研究納入7 家醫療中心的數據，研究發現侵入性心臟手術率下降了11%～37%，但AMI 的短期病死率、再入院率、并發癥率均未見改變［19］。COVID-19 疫情期間我院的AMI 救治情況與SARS 疫情期間的多倫多市相比，患者入院率降低更加明顯，急診手術限制更加嚴格，病死率亦有升高。當然，COVID-19 的傳染力要比SARS明顯更強，更為嚴格的醫療限制對于防疫工作是合理可取的。

本研究為單中心回顧性橫斷面研究，報道了COVID-19 流行期間AMI 救治受到的影響，院內病死率明顯高于目前國內外報道和我院同期水平，應引起高度關注。本團隊將繼續長期隨訪，完善相關數據，觀察COVID-19疫情對AMI長期結局的影響。同時筆者建議COVID-19疫情期間嚴密防控原則基礎上，提高鑒別診斷效率，優化AMI 救治流程，對于STEMI 患者溶栓后應早期積極評估，2～24 h 完善冠脈造影檢查。重視極高危、高危NSTEMI患者，盡早完成冠脈造影檢查。應迅速建立COVID-19流行期間的醫療秩序，才能讓更多的AMI 接受早期再灌注治療，提早首次醫療接觸時間、降低總缺血時間，改善AMI臨床結局。