新冠肺炎疫情下如何更好地開展膽道閉鎖的診治工作

閆學強，葛亮，吳曉霞,3，鄭啟鵬，詹江華

在新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）疫情暴發的特殊時期，限期手術的安全實施是項極富挑戰的工作。限期手術是指患兒疾病不至于危及生命，但病情較重、或進展較快，需要在近期行手術治療，不然會造成嚴重后果，如惡性實體腫瘤進展期進行性增大；腫瘤化療后縮小，應盡快完成腫瘤R0 切除術；膽道閉鎖明確診斷后，應盡快完成Kasai手術，如果超過窗口期，會不可避免地發生嚴重肝硬化等。本文的目的是根據COVID-19的發病特點及限期手術具體實施細節，對于如何應對COVID-19 流行時期膽道閉鎖的診治工作提出合理化建議。膽道閉鎖患者的診治是小兒肝膽外科醫生面臨的巨大挑戰。膽道閉鎖占新生兒阻塞性黃疸的半數，其發病率為1∶14 000～1∶8 000 個存活出生嬰兒，以亞洲報道的病例為多，男女之比為1∶2。膽道閉鎖是一種肝內外膽管發生的進行性阻塞，并可導致淤膽性肝硬化，最終發生肝功能衰竭，是小兒外科領域中最重要的消化外科疾病之一。對于膽道閉鎖的治療方法主要是序貫性治療方案，在合適的年齡完成Kasai 手術，效果不佳時則需要肝移植來挽救生命。手術時年齡的掌握是治療成功的關鍵之一，凡淤膽超過12～13周，膽汁性肝硬化就會變得非常嚴重，一旦失去手術機會，多在1歲左右死亡。所以，小兒外科醫生熟悉COVID-19 的防治知識，安全有效地開展膽道閉鎖的篩查及治療顯得尤為重要。

1 小兒外科醫生如何盡早識別COVID-19患兒

國家衛生健康委員會將COVID-19納入乙類傳染病，并按甲類傳染病管理［1-2］。為了安全開展膽道閉鎖的診治工作，盡可能早期識別隱匿的COVID-19 患兒，為了保護患兒、陪護家長以及醫務人員的生命安全，避免院內感染，每一位醫護人員應該熟悉COVID-19 患兒的臨床表現和流行病學特點。COVID-19 人群普遍易感,潛伏期 1～14 d，多為 3～7 d。以發熱、干咳、乏力為主要表現［1］。兒童及嬰幼兒感染的途徑包括密切接觸傳播及飛沫傳播、醫院內獲得性感染、在公共場所接觸到感染源等［3］。傳染源主要是COVID-9患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源。在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能。因此居家管理、減少醫院就診次數應是新生兒及嬰兒避免感染COVID-19的最為有效的防護措施。對于存在治療窗口期的膽道閉鎖疾病來說，做好黃疸患兒早期篩查是COVID-19疫情下不可忽視的工作。

兒童COVID-19癥狀相對較輕，同樣以發熱、干咳為主，但癥狀不典型。已有病例報道，以嘔吐、腹瀉等消化道癥狀為首發表現。兒童COVID-19往往非家庭第一位感染者，家庭聚集性發生為其重要特點，接診患兒時仔細詢問家庭成員的COVID-19病史及接觸史尤為重要［1-2］。有密切接觸史或不典型的呼吸道或消化道癥狀時，盡早篩查COVID-19有利于病房醫務人員和家長的防護及疾病的盡早治療。

2 COVID-19疫情下如何開展阿膽道閉鎖的篩查工作

COVID-19 疫情下，對于懷疑膽道閉鎖的黃疸患兒，前期通過互聯網醫院進行咨詢并在當地做一些必要的檢查，為診斷提供依據，也可為家長來醫院就診提供信息，減少門診就診時間和流程，減少患者在院時間和門診患者之間的接觸。小兒外科醫生首先應進行全面評估，包括患兒有無發熱、干咳及呼吸困難等COVID-19 常見表現，并詳細詢問患兒及其家長的流行病史，特別是患兒14 d 內有無與來自湖北地區人員、疑似或確診病例的接觸史。對有高危接觸史的患兒或家長需提高警惕。對于疑似COVID-19 病例均應于發熱門診就診，完善血液、呼吸道分泌物、糞便及胸部影像學檢查，確保不漏診1例COVID-19患兒。

目前用于膽道閉鎖早期篩查的方法包括糞便彩色卡片法、超聲篩查和膽紅素篩查法［4］。糞便彩色卡法因其簡便、廉價、可行已被廣泛接受。相較于后兩者，糞便彩色卡法無需前往醫療機構就診，患兒家屬可自行根據糞卡顏色來辨別，更符合當前疫情防控的嚴峻形勢下早期篩查工作的開展。各級綜合醫院產科、各級婦產醫院及婦幼保健院的醫護人員應對產婦進行輔導，讓父母學會辨別正常和異常糞便顏色，提高對糞卡篩查膽道閉鎖的重視程度。有條件的醫療機構還可發放糞卡，或者提供糞卡篩查應用軟件來提高辨別的準確度，要求父母及時將異常結果進行上報。新生兒出生后1個月內均應系統地檢查嬰兒皮膚和糞便顏色變化。對于皮膚黃染持續時間超過2～3 周甚至更長時間，并伴有大便顏色異常時，應考慮梗阻性黃疸可能，患兒父母應及時將結果回報給醫療機構。同時各級婦幼保健院等基層醫務工作者應加強對黃疸患兒的電話隨訪，及時準確地發現問題。糞便彩色卡法可以減少患兒因黃疸來院就診的次數，降低COVID-19感染的風險，同時有利于膽道閉鎖早期篩查，避免延誤手術時機。

對于皮膚黃染及大便顏色異常的患兒建議及時醫院就診行超聲檢查及膽紅素檢測。基層隨訪醫務人員應提前告知患兒家屬檢查所需條件，盡量減少醫院就診時間，同時做好自身及患兒的防護工作，避免COVID-19 交叉感染。超聲篩查主要參考指標有膽囊形態學改變及膽囊收縮功能。膽囊形態不規則、囊壁僵硬而毛糙、厚度不均，收縮功能改變均可作為膽道閉鎖篩查指標［4］。若膽囊呈條索狀或無囊腔，進食前后膽囊體積沒有明顯變化，應提高診斷膽道閉鎖的警惕性。血清膽紅素水平≥34 μmol/L，直接膽紅素水平占總膽紅素50%以上時，可懷疑膽道閉鎖［5］。

3 COVID-19疫情下何如應對膽道閉鎖的手術患者

3.1 術前管理 膽道閉鎖Kasai 手術屬于限期手術，隨著患兒月齡增大，疾病逐漸加重，當肝臟纖維化進展到一定程度時，Kasai 手術效果便大打折扣，所以一旦診斷膽道閉鎖，應盡早行手術治療。黃疸患兒的收治，建議在時間允許條件下（患兒年齡不超過3 個月）進行短時間的觀察。術前行新型冠狀病毒核酸檢測，排除COVID-19 后盡快安排手術。當患兒同時伴有COVID-19 時，需要評估肺炎的嚴重程度，判斷患兒手術耐受力，同時結合患兒父母的手術意愿決定手術時機，如果患兒病情較重無法耐受手術，可適當延長手術日齡，轉至定點醫院治療，待肺炎痊愈后再次評估后續治療。

合并COVID-19的膽道閉鎖患兒入院后應立即安排至隔離病房，上報科室及醫院管理部門。患兒需佩戴防護口罩，并做好隔離標識。盡可能減少探視及陪護人員，如果病房條件允許，可采取零陪護措施；如果條件不允許，應僅安排1 人陪護，并加強對陪護人員的管理。應盡可能減少接觸此患兒的醫務人員數量并做好相關培訓。醫務人員在進出隔離病房時執行標準防護措施，正確穿戴防護服、護目鏡、防護口罩等，并在接觸患兒前后做好手部消毒，與患兒直接接觸的聽診器、止血帶等醫療用品應專人專用，禁止帶出隔離室。應做好充分的術前檢查和準備工作。除外科術前常規檢查外，還應該完善COVID-19 相關檢查從而判斷病情嚴重程度。涉及多學科交叉時，術前應請呼吸科、感染科、麻醉科、手術室、醫務處等多個科室會診，多學科共同參與醫療決策。對于能夠在床旁完成的檢查，盡量在床邊完成；無法床旁完成的檢查應走專用通道和專用電梯至檢查室完成。

3.2 術中管理 Kasai 手術分為腹腔鏡和開腹2 種入路，開腹手術也有搬肝和不搬肝2 種方式。COVID-19 患兒心肺功能較其他患兒差，所以手術方式選擇需要格外慎重，盡量采取開腹的手術入路，減少人工氣腹對心肺的長時間壓迫，而且也可避免腹腔鏡手術電刀切割產生氣溶膠擴散；并且建議采取不搬肝的方式，減少肝臟搬出腹腔后對體溫和循環的影響，最大程度降低術中意外發生。

手術應在獨立的負壓手術室或感染手術室進行，手術轉運過程同樣需要專用通道和電梯。手術室內嚴格限制手術醫生、麻醉醫生、巡回和上臺護士人數，進入手術間后除必須情況外嚴禁隨意出入，術前備齊手術用品，提前將術中可能用到的X線儀、造影劑等放入手術室，減少術中手術室開門次數。所有進入手術室的醫務人員均應該進行不低于二級防護措施，嚴格使用醫用防護N95 口罩［6］、防護服、雙層乳膠手套、護目鏡及鞋套等，手術醫生上臺時還需要使用防止滲漏的一次性防護手術單、衣服等。麻醉醫生應該尤其注意面部防護，應該加戴面屏，避免在氣管插管時接觸患兒的分泌物。

麻醉過程中，麻醉醫生應采取快速誘導麻醉，適度鎮靜及充分肌松，避免嗆咳，注意在患兒充分麻醉后再進行插管，避免插管刺激引起劇烈反射噴出痰液。在患兒與呼吸機之間的管路中放置過濾器，最大程度避免呼吸機的污染。應使用封閉式吸痰管進行吸痰，在拔管前徹底充分吸痰，減少蘇醒后嗆咳。麻醉相關用品，如麻醉藥品、喉鏡、牙墊、面罩等必須專人專用。

手術過程中，需要注意血液、膽汁、腸內容物等的防護。在電刀使用時會產生氣溶膠顆粒，這種氣溶膠顆粒可以懸浮于空氣中，較難消除，能夠通過呼吸道吸入人體，所以盡量調小電刀功率，且助手需要時刻注意吸走產生的煙霧，減少術中氣溶膠擴散［7］。手術醫生操作要規范，器械護士動作要準確，避免因操作失誤引起刀扎傷、針刺傷等。術后參照《醫護人員穿脫防護用品的流程》脫下防護物品后由專用通道離開。

術中切除的肝組織、膽囊、纖維板等組織應雙重密封，并做好特殊標記，術后由專人送至病理科，確保病理醫生做好防護措施。術后可在手術室內進行麻醉蘇醒，蘇醒完全后再由專人通過專用通道和電梯送回至隔離病房。此手術間禁止連續接臺做手術，術后應對手術間進行徹底消毒和充分層流，由醫院職能部門檢測合格后才能繼續使用［8］。所有醫療垃圾需要特殊標注與處理，轉運過程中需要注意做好防護。術中造影用的X 線機器、射線接收板等儀器在使用后需要徹底消毒。

4 如何對膽道閉鎖術后患者進行管理

4.1 在院管理 普通患兒術后可轉入普通病房繼續治療，給予三代頭孢抗生素、保肝等常規方案治療。由于手術創傷和應激反應，患兒術后可能出現吸收熱，合并腹腔感染、吻合口漏、切口感染、早期膽管炎等并發癥時均可出現發熱，需根據癥狀、體征、實驗室檢查及影像學檢查鑒別發熱原因。膽道閉鎖術后患兒需應用抗生素、激素治療，免疫力低下，易合并院內感染，導致咳嗽、發熱，需與病毒性上呼吸道感染、支氣管肺炎及真菌性肺炎鑒別，同時請兒內科醫師協作診治，對于疑似COVID-19患兒，應立即按國家規定進行隔離并上報，并進行胸部CT檢查及核酸檢測。同時應加強對患兒陪護人員的宣教與管理。

疑似或確診患兒術后應轉入負壓隔離病房進行單間隔離。對于疑似或確診患兒，在膽道閉鎖術后常規治療方案基礎上應給予足量氧療、霧化治療，重視器官功能支持，與呼吸科、ICU、營養科多科協作進行診治。當患兒體溫恢復正常3 d以上，呼吸道癥狀明顯緩解，肺部影像學檢查結果顯示炎癥明顯吸收，連續2次新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）核酸檢測陰性（采樣時間間隔≥24 h）時，可考慮解除隔離［2］，依據病情轉入普通病房治療或出院。

COVID-19 具有高度傳染性，可通過醫院傳播感染醫務人員，醫務人員粗病死率為0.3%［9］。應嚴格執行標準預防，根據醫護操作暴露風險，采取分級防護措施［10］。同時應采取積極措施（如N95口罩、護目鏡和防護服），以確保醫護人員在本次疫情期間免受無癥狀感染者感染。

4.2 膽管炎的防治 膽管炎是膽道閉鎖術后最常見的并發癥，高發于術后1～2年，可能導致進行性肝硬化、門脈高壓、嚴重的胃食管出血和持續的膿毒癥。反復發作膽管炎者膽汁引流差，自體肝生存時間短、肝移植率高［11-12］。膽管炎診斷標準：無其他部位感染的發熱（＞38.5 ℃）、進行性黃疸加重、大便顏色變淺、感染指標升高［4］。發熱往往是膽管炎的首發癥狀，而發熱也是新型冠狀病毒感染的肺炎臨床重要癥狀之一，前者的發熱多以間歇熱、弛張熱為主，后者多為持續中低熱且伴呼吸系統癥狀，需加以鑒別。應按照膽道閉鎖術后門、急診患者篩查流程接診（圖1），對于疑似COVID-19 表現，應按照COVID-19 防護原則引導患兒至小兒發熱門診就診。膽管炎治療首選靜脈滴注三代頭孢抗生素，例如頭孢曲松、頭孢哌酮舒巴坦等，聯合甲硝唑或奧硝唑，一般7～10 d［4］。根據血培養等病原學檢查結果調整抗生素方案。對于難治性膽管炎、反復發作的膽管炎患兒易合并其他已知病毒性、細菌性及真菌性肺炎需與COVID-19加以鑒別。

4.3 術后隨訪工作 膽道閉鎖患兒術后需要定期復查隨訪，鼓勵開展非接觸式隨訪，可通過醫院官方網站、微信、視頻、電話等線上復查、咨詢相關事宜，尤其是長期異地就醫患兒，疫情期間應盡量減少人員流動。如因病情需要醫院就診患者，所有診療均需在確保無相關疫區接觸史的情況下進行。按照膽道閉鎖術后門、急診患者篩查流程接診（圖1）。

總之，黃疸患兒的及時檢查和治療，不能因疫情耽誤，但應該避免非必要的暴露。術后的隨訪盡量通過微信或通過官方網絡等進行。無論是確診還是疑似COVID-19患兒，都應該認真對待，避免院內感染情況發生。