右冠脈起始部-主動脈夾角與右冠脈斑塊成分及狹窄程度的關系探討

王星，顧雋珩，張洪，張穎，李東

近年來，由于冠狀動脈CT 血管成像（coronary computed tomography angiography，CCTA）具有較高的診斷準確性，已成為冠狀動脈疾病（coronary artery disease，CAD）一種可靠的無創性診斷方式［1］。CCTA除了可直觀評估冠狀動脈管腔狹窄，還能用來評估和表征與冠狀動脈斑塊易損性密切相關的斑塊類型和組成［2-3］，而CCTA 檢查的最終目的是早期識別不穩定斑塊，即急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）風險增加的個體，避免急性冠狀動脈事件的發生［4］。研究表明，血流動力學與動脈粥樣硬化、斑塊形成密切相關，血管分叉部位血流紊亂可導致局部血管壁剪切力發生變化，血管內膜受損，進而導致斑塊形成［5-6］。大多數研究以左前降支（left anterior descending，LAD）與 左 回 旋 支（left circumflex，LCx）之間的夾角，即左冠狀動脈（left coronary artery，LCA）分支角為研究對象，認為大的分支角會導致局部管壁剪切力下降，進而形成更嚴重的動脈硬化斑塊［6-7］。此外，大的分支角與冠脈近段形成非鈣化、高風險斑塊關系密切［8-9］。而對于右冠狀動脈（right coronary artery，RCA）起始部-主動脈夾角的研究，國內外報道較少。本研究利用CCTA初步探討RCA 起始部-主動脈夾角與RCA 斑塊成分、狹窄程度之間的關系，以期為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2016 年6 月—2018 年1 月于我院心內科門診就診，臨床疑似或診斷為CAD，并于我院行CCTA檢查的 631 例患者，男 322 例，女 309 例，年齡 27～94 歲，平均（60.33±14.92）歲。排除標準：（1）既往有冠心病史并行冠脈支架植入術或搭橋術。（2）有心臟起搏器植入。（3）合并先心病、心肌病等其他心臟疾病。（4）右冠脈解剖變異。（5）CCTA影像質量差，不能滿足診斷要求。本研究經天津市胸科醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 掃描方法 采用西門子SOMATOM Definition 雙源CT掃描，回顧性心電門控掃描，掃描范圍自氣管隆突下1 cm 至左膈下1 cm，方向為頭向足側。注射對比劑碘海醇（350 g/L）50～60 mL 后再注射40 mL 生理鹽水，注射流率為4.5～5.5 mL/s。采用閾值法，興趣區設定在降主動脈，CT值達100 HU時觸發，自動啟動掃描。球管A 和B 電壓分別為80 kV、120 kV，自動管電流調節。準直器寬度為64×0.75 mm，旋轉時間0.35 s/r，層厚0.75 mm，層間隔0.6 mm。

1.2.2 CCTA 圖像后處理及RCA 起始部-主動脈夾角的測量 重建時相以75%為中心，時間窗寬為10%，優先重建75%時相，如75%時相影像不佳則重建其他時相，選取最佳時相影像傳輸至Philips EBW（Extended Brilliance Workspace）工作站進行影像重組和分析。選擇容積再現（VR）、多平面重組（MPR）、曲面重組（CPR）、最大密度投影（MIP）及血管拉直像，并結合源圖像對RCA進行綜合評價。在頭-足位圖像上測量RCA 起始部切線延長線與RCA 動脈切線夾角［10］，見圖1，該角度由2名高年資主治醫師分別測量并取其平均值。

1.2.3 冠脈斑塊分類和狹窄程度的分級 在二維原始圖像的基礎上，結合MPR、CPR及血管拉直像對RCA起始部斑塊及狹窄程度進行分析。根據RCA起始部有無斑塊將入組病例分為正常組及斑塊組，基于CT值將斑塊組再分為3組：鈣化斑塊組（CT值＞220 HU，且高于被造影劑充盈的管腔）、非鈣化斑塊組（CT值低于對比劑充盈的管腔，但高于周圍結締組織/心包脂肪）及同時存在以上2種成分的混合斑塊組［11］。最后評價二維橫斷面圖像上斑塊部位的管腔狹窄程度，將其分為無狹窄組及狹窄組，狹窄組再進一步分為＜50%狹窄組及≥50%狹窄組。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，2 組間均數比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析，組間多重比較采用LSD-t法；計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 正常組與不同斑塊成分亞組的基本資料、RCA起始部-主動脈夾角比較 正常組男性RCA 起始部-主動脈夾角明顯大于女性（59.54°±13.51°vs.53.63°±12.21°，t=3.777，P＜0.01）。不同斑塊成分亞組患者年齡均高于正常組（P＜0.05），混合斑塊組男性比例高于正常組（P＜0.05），非鈣化斑塊組和混合斑塊組RCA 起始部-主動脈夾角小于正常組（P＜0.05），不同斑塊成分亞組間年齡、性別構成及RCA起始部-主動脈夾角差異均無統計學意義，見表1。

Tab.1 Comparison of basic data and RCA origin-aortic angles between different groups of patients表1 各組患者基本資料及RCA起始部-主動脈夾角比較

2.2 RCA 無狹窄、不同狹窄程度各組基本資料與RCA 起始部-主動脈夾角比較 與無狹窄組比較，＜50%狹窄組患者年齡較大，RCA 起始部-主動脈夾角減小（P＜0.05），≥50%狹窄組男性比例升高,RCA 起始部-主動脈夾角減小（P＜0.05），但年齡差異無統計學意義。＜50%狹窄組和≥50%狹窄組3個指標差異均無統計學意義，見表2。

Tab.2 Comparison of basic data and RCA origin-aortic angle between different groups with different degrees of stenosis表2 不同狹窄程度各組患者基本資料及RCA起始部-主動脈夾角比較

3 討論

近年來，冠狀動脈解剖學特征對其動脈粥樣硬化發展的影響備受關注，左冠狀動脈及其分支，尤其是前降支是冠狀動脈粥樣硬化斑塊的最好發部位［12-13］。一項單中心研究顯示，37%斑塊位于LCA主干，LAD 為48%，LCx 為13%，而RCA 及其側支僅占2%［14］。因此，更多的研究關注左冠狀動脈分支角大小、血流動力學變化及其對動脈粥樣硬化斑塊形成和分布的影響。Reig 等［15］研究顯示，100 例無明顯冠狀動脈疾病的尸檢心臟的左冠狀動脈分支角為86.7°±28.8°；Temov 等［7］將 80°作為臨界值，對 CAD的多個影響因素分析顯示，體質量指數（BMI）較高的男性LCA 分支角更大，更易罹患CAD。Rodriguez-Granillo 等［16］研究顯示，正常 LCA 中 72%的分支角＜88.5°，而存在病變的LCA 中63%的分支角≥88.5°。Sun 等［17］研究發現，正常組 LCA 分支角（75.5°±19.8°）明顯小于CAD組（94.0°±19.7°）。以上研究均表明CCTA可以作為測量LCA分支角的可靠方法，推薦將其作為臨床CAD評估的一部分。

RCA 相較LCA 分支簡單，動脈粥樣硬化及狹窄病變均少見［14］。本研究顯示，正常組RCA 起始部-主動脈夾角61.27°±10.77°，與譚志等［10］得出的RCA起始部-主動脈夾角66.45°±17.26°相近，但該研究并未對性別、斑塊成分及狹窄程度進行分組比較，本研究顯示正常組男性RCA起始部-主動脈夾角明顯大于女性，考慮可能與先天因素、自身其他相關因素（如地區、人種、高血壓等相關病史）等有關。斑塊組RCA 起始部-主動脈夾角小于正常組，與譚志等［10］研究結果一致。既往研究表明，較大的LCA 分支角易導致局部血流出現湍流，血管壁剪切力降低，進而出現動脈粥樣硬化斑塊［5，18］。LCA 分支角增大的同時，LAD 及 LCx 與 LCA 主干夾角會變小；同理，RCA起始部-主動脈夾角越小時，此處的血流形態越不穩定，血管壁的剪切力越低，更易損傷血管內膜，進而促使動脈粥樣硬化和血栓形成。本研究顯示，與正常組相比，非鈣化及混合斑塊組RCA 起始部-主動脈夾角明顯減小，表明非鈣化及混合斑塊中均含有非鈣化成分，既往研究亦多表明非鈣化成分為斑塊不穩定的特征之一［19-20］，而不穩定斑塊突然破裂、血栓形成則是ACS發生的主要原因［21］。

臨床工作中通常直觀地對冠狀動脈狹窄進行分級，CCTA 對于冠狀動脈狹窄的評價主要以50%作為臨界點，＜50%狹窄的患者建議行危險因素管理，而對于≥50%狹窄者則需進一步評估［22］。基于此，本研究將RCA 狹窄程度以50%為界進行分組。當RCA 存在狹窄時，RCA 起始部-主動脈夾角較無狹窄組明顯減小，但不同程度狹窄組之間差異無統計學意義，考慮可能與≥50%狹窄組樣本量小（RCA 狹窄病變少見，≥50%狹窄患者相對更少）有關，因此尚不宜把該夾角作為衡量冠狀動脈狹窄程度的指標。筆者認為冠狀動脈分支、角度、分布等解剖結構是先天形成的，其血流動力學也會因此而不同，這也能更好地反映夾角-斑塊-狹窄這一病生理演變過程。

綜上所述，RCA 起始部-主動脈夾角與RCA 斑塊形成、管腔狹窄有關，臨床胸部平掃CT 如發現RCA 起始部-主動脈角度減小，則提示RCA 存在斑塊（尤其是混合斑塊或非鈣化斑塊）及狹窄可能，可結合患者臨床資料，建議進一步檢查以評估RCA動脈粥樣硬化及狹窄病變情況。然而，本研究選取的病例均為門診患者，缺乏完善的臨床資料，導致未能對RCA起始部-主動脈夾角減小的危險因素進行分析，需進一步收集更多RCA 存在斑塊及狹窄者樣本，以更有效地指導臨床篩選存在ACS風險的患者，減少急性冠狀動脈事件的發生。