不同病因胸腔積液經細管引流前后性質變化特點

馬暉，李月川，任珉，于書雨，張永祥，賈瑋，吳琦

胸腔積液（胸液）是呼吸科常見臨床癥候。中、大量胸液（胸液量＞500 mL）引起憋喘癥狀是患者就診的主要原因。胸腔細管引流術作為緩解患者癥狀的常用治療方法，在臨床上已廣泛開展。胸液常規生化檢查對于評價胸腔積液為滲出液或漏出液，以及診斷胸液產生原因有著重要的參考意義。LIGHT標準作為判斷滲漏出液的金標準已經被國內外廣泛使用［1］。但目前對于胸液標本的采樣時間LIGHT標準尚無明確規定，且不同病因導致的胸腔積液在細管引流前后細胞學變化的特點尚鮮見相關報道［2］。本研究對不同病因患者的胸腔積液經胸腔細管引流術前后2 次性質變化的特點進行分析，旨在發現胸液取材時間對檢驗結果的影響及其臨床意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2016年4月—2017年12月本科收治經胸部超聲評價胸液量＞500 mL的中、大量胸腔積液患者作為研究對象。納入標準：（1）經胸液病理學、病原學、細菌學檢查，胸腔鏡活檢行組織學、免疫學檢查或者經治療后證實等綜合考慮，明確病因診斷并為單一因素導致其胸腔積液的患者。（2）診治過程中提示中、大量胸腔積液，患者自覺胸痛、咳嗽及嚴重的呼吸困難，經胸腔細管引流術后癥狀明顯得以緩解。（3）未進行胸腔注入化療藥物及其他胸膜粘連劑。（4）無嚴重肝、腎功能衰竭及低蛋白血癥（白蛋白＜30 g/L）者。排除標準：（1）包裹性積液或繼發膿胸者。（2）存在支氣管胸膜瘺者。（3）置管后不能耐受胸痛或有出血傾向者。（4）依從性差，不能配合完成本方案者。

1.2 分組標準 結胸組：發病原因為結核性胸膜炎，診斷符合結核性胸膜炎國家衛生行業標準（WS 288-2017）。惡性組：發病原因為肺癌，患者診斷符合2014年惡性胸腔積液診斷與治療中國專家共識［3］，且原發灶經病理診斷為肺部原發惡性腫瘤。肺炎組：發病原因為細菌性肺炎、肺膿腫和支氣管擴張等肺部感染疾病引起的肺炎旁積液，且除外其他病因引起的胸腔積液。心衰組：發病原因為慢性充血性心力衰竭，且除外其他病因引起的胸腔積液。

1.3 方法

1.3.1 指標收集 患者完善血常規、凝血功能、肝腎功能等相關實驗室檢查，評價無胸腔細管引流術操作禁忌證后，先行胸部B 超定位。患者取坐位，以胸液最深處為穿刺點，常規消毒。局麻后，使用佛山南海百合醫療科技公司生產的艾貝爾一次性無菌深靜脈導管穿刺包（生產批號：T90015），采用經皮穿刺導絲引導法（Seldinger技術）帶入16 F引流管，通過醫用三通連接引流袋。胸腔置管后立即留取胸液標本4 mL 進行胸液檢驗，記錄為T0。1～2 h 緩慢引流胸液500～1 000 mL 后，關閉引流管。胸腔細管置入術后24 h，再次打開引流管留取胸液標本4 mL 進行胸液檢驗，記錄為T1。標本由同一名檢驗科副主任技師使用手工分揀進行胸液常規檢查。采用羅氏701全自動生化分析儀進行胸液生化檢查。監測2次胸液常規中白細胞、單核細胞、多核細胞及間皮細胞計數，記錄胸液生化指標中白蛋白、乳酸脫氫酶（LDH）水平。

1.3.2 評定標準 參照我院檢驗血清LDH 正常高值214 U/L，根據LIGHT 標準判斷胸液為滲出液或漏出液。符合以下任何一條可診斷為滲出液：（1）胸腔積液/血清總蛋白比例＞0.5。（2）胸腔積液/血清LDH 比例＞0.6。（3）胸腔積液LDH 絕對值＞200 U/L或高于血清正常高限的2/3（142.7 U/L）。3條標準均不符合判定為漏出液［1］。

1.4 統計學方法 應用SPSS 23.0 統計軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料用表示，多組間比較采用單因素方差分析。4組胸液引流前后性質變化率用（T1-T0）/T0 絕對值表示。非正態分布的連續性變量用M（P25，P75）表示，組間差異比較采用Kruskal-Wallis 檢驗，若有統計學意義，進一步兩兩比較采用Nemenyi檢驗；不同時間點比較采用Wilcoxon 符號秩和檢驗。分類變量采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4 組一般情況比較 共179 例符合條件的胸腔積液患者納入本研究，其中男119 例，女60 例，年齡19～89 歲，平均（57.6±17.2）歲。惡性組87 例中腺癌56例、鱗癌16例、小細胞癌9例、腺鱗癌5例、大細胞肺癌1例。4組患者性別、年齡比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 4組間胸液性質比較 結胸組胸液引流前后胸液性質均提示滲出液。惡性組和炎癥組引流后各有1 例胸液性質由漏出液轉為滲出液，滲出液變化率分別為1.16% 和2.63%。心衰組引流后有5 例（83.33%）胸液性質由滲出液轉變為漏出液，見表2。

2.3 4組間及引流前后胸液中各種細胞的比較 引流前，惡性組、炎癥組、心衰組患者胸液白細胞計數均低于結胸組；引流后，該3 組仍低于結胸組，且炎癥組、心衰組低于惡性組（P＜0.05）。惡性組胸液引流后白細胞計數升高（P＜0.05）。引流前，惡性組、炎癥組、心衰組胸液單核細胞計數低于結胸組；引流后，炎癥組、心衰組仍低于結胸組（P＜0.05）。惡性組胸液引流后單核細胞計數升高（P＜0.05）。4組患者胸液引流前、后多核細胞計數組間差異均無統計學意義，且各組引流前后差異亦無統計學意義（P＞0.05）。引流前，惡性組胸液間皮細胞計數高于其他3 組（P＜0.05）；引流后，惡性組間皮細胞計數下降，但仍最高（P＜0.05）。見表3。

Tab.1 Comparison of the general data between four groups表1 4組研究對象一般資料比較

Tab.2 Comparison of the characteristics of pleural fluid before and after drainage between four groups表2 4組胸液引流前后性質比較

3 討論

3.1 胸腔積液病因 無論何種原因導致胸液產生過多和（或）吸收減少時，都會出現過多積液存于胸膜腔內。結核性胸腔積液、惡性腫瘤性胸腔積液、肺炎伴肺炎旁積液和慢性充血性心力衰竭導致胸腔積液是常見病因［4］。在病因未明的情況下，胸腔積液的性質及細胞學特點能在一定程度上提示胸腔積液的病因［5］。

3.2 胸液性質 本研究顯示，結胸組、惡性組、炎癥組引流前后胸液性質未發生明顯變化，心衰組引流前后胸液性質變化較大，在引流24 h后，滲出性胸液中83.3%的病例轉為漏出液。筆者認為，心源性胸腔積液雖然理論上是漏出液，但由于部分慢性充血性心力衰竭患者其胸液緩慢產生并較長期存在，伴隨心衰癥狀緩解胸液可部分吸收，從而使蛋白濃縮或在使用利尿劑等藥物治療后，胸液蛋白及LDH水平增高，漏出液可呈現滲出液的性質［6］。當部分陳舊積液引流出后，新鮮產生的胸液再次體現為漏出性胸液的特點。

3.3 結胸組特點 結胸組患者中，胸液引流前后白細胞、單核細胞、多核細胞及間皮細胞計數自身比較差異無統計學意義，提示結胸組細胞數量較穩定。結胸組胸液引流前后，白細胞、單核細胞數較另外3組多。這與結核性胸液的細胞學特點有關。文獻報道，結核性胸液與抗酸桿菌導致的胸腔內非特異性炎癥反應相關，以單核細胞增生為主，中性和淋巴細胞同時增生均不大于50%［7］。結胸組引流前后間皮細胞數低于惡性組，考慮結核性胸液間皮細胞較少，這與以往研究結果一致［8］。

Tab.3 Comparison of leukocytes,monocytes,multinucleated cells and mesothelial cells before and after drainage between four groups表3 引流前后4組胸液白細胞、單核細胞、多核細胞與間皮細胞比較

3.4 惡性組特點 惡性組患者中，胸液引流前后白細胞、單核細胞及間皮細胞計數自身比較發生較大變化，考慮與胸液在引流前，脫落細胞于胸腔內較多集聚有關。引流前后間皮細胞與各組比較明顯增多。惡性胸液產生原因是腫瘤細胞直接侵犯或轉移至胸膜，可造成局部炎癥反應，尤其刺激間皮細胞異常增生、脫落。惡性組間皮細胞較其他組偏多，這與以往研究結果一致［9］。因為大約40%的肺癌患者在疾病過程中會出現胸腔積液［10］。而惡性胸液病理細胞學檢查陽性率為9%～44%。引流初始時大量的間皮細胞可與腫瘤脫落細胞成團、聚集。同時間皮細胞形態各異，易造成病理學上與腺癌細胞相混淆，使腫瘤細胞診斷的假陽性率增加［11］。筆者認為，對于因中、大量胸腔積液初診且疑診惡性腫瘤患者，首次胸液引流時腫瘤細胞學檢查需警惕病理學假陽性可能，置管后24 h反復進行病理送檢，并結合免疫組化檢查或其他組織病理學結果將降低誤診概率。

3.5 炎癥組特點 炎癥組患者中，胸液引流前后4種細胞計數未發生明顯改變，提示炎癥組細胞數量較穩定。炎癥組胸液引流前后多核細胞數目較其他3組無差異，白細胞及單核細胞低于結胸組，間皮細胞計數低于惡性組。典型的肺炎旁積液是以大量多核細胞及LDH為特點的滲出液。筆者認為，本研究中多核細胞與其他組未體現出統計學差異的原因在于，依據LIGHT 標準不同分期肺炎旁積液的細胞種類和數量不盡相同。如胸膜腔出現較多纖維素性滲出并有包裹分隔傾向時，胸液中白細胞數和多核細胞數目也將減少［5］。因患者發病后就診時間及病情發展程度不盡相同，留取胸液標本的時機也不盡相同。炎癥組患者胸液多處于LIGHT標準肺炎旁積液的3～4期，雖未形成包裹分隔及膿胸，但每例患者胸液細胞數差異較大，故該組胸液標本中未出現大量多核細胞。這需進一步增加樣本量，并對不同類型肺炎旁積液進行分層統計研究并加以證實。

3.6 心衰組特點 心衰組患者中，胸液引流前后4種細胞計數未見明顯改變，提示心衰組細胞數量較穩定。心衰組引流前后白細胞及單核細胞數量少于結胸組，這與患者胸腔積液多為漏出液，表現為以單核細胞為主的白細胞總數相對較少有關。該組間皮細胞與惡性組的差異也與漏出液的特點一致［6］。

綜上所述，對于上述4種病因導致的中、大量胸腔積液患者，胸腔細管引流術不但可以有效緩解癥狀，隨著胸液引流和標本留取時間的變化，胸腔積液性質及4種細胞數量也會發生相應改變。對于初次引流胸液患者，置管24 h 后再次送檢標本可以更加準確地評價胸液性質，明確疾病診斷，降低惡性胸腔積液的誤診率。了解不同病因胸液在置管引流前后胸液變化特點有著積極的臨床意義。