豎脊肌平面阻滯與腹橫肌平面阻滯用于腹腔鏡全子宮切除術圍術期鎮痛的效果比較

金曉偉 王和節 蔣毅

腹腔鏡全子宮切除術既要有足夠麻醉深度滿足手術醫生的需求，又要有滿意的術后鎮痛提高患者舒適度。腹腔鏡手術雖然疼痛刺激較開腹手術小，但仍有約80%患者要求舒適的術后鎮痛[1]。目前，超聲引導區域神經阻滯用于圍術期鎮痛越來越受麻醉醫師的關注，在圍術期快速康復中起到了重要作用[2]。腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯是將局麻藥注入腹內斜肌及腹橫肌之間通過阻斷腹壁前側的神經支配，減少傷害性刺激傳入，產生良好的鎮痛效果[3]。豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESPB）將局麻藥注入豎脊肌筋膜深面，通過擴散作用對脊神經背側支、腹側支、交通支產生阻滯作用達到鎮痛效果[4]。本研究旨在比較超聲引導ESPB和TAP阻滯在腹腔鏡全子宮切除術圍術期的鎮痛效果，為臨床提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年1月至2019年1月在本院行擇期腹腔鏡全子宮切除術患者120例，年齡40～60歲，體重指數（BMI）18～24kg/m2，美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，無局麻藥過敏史，未見嚴重心、肺、肝、腎及凝血功能異常，無穿刺部位感染和皮膚破損。采用隨機數字表法分為TAP組、ESPB組和對照組，每組40例。3組患者一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經醫院倫理委員會審查通過，患者及家屬簽署知情同意書。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法 3組患者術前常規禁食8h、禁飲2h。入手術室后開放外周靜脈通路，監測心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）、無創血壓（NIBP）、腦電雙頻指數（BIS）。3組患者均采用全憑靜脈全身麻醉，麻醉誘導：咪達唑侖（批號：20180204，江蘇恩華藥業股份有限公司）0.02mg/kg、丙泊酚（批號：16NI5242，北京費森尤斯卡比醫藥有限公司）2mg/kg、順阿曲庫銨（批號：191112AK，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）0.2mg/kg、舒芬太尼（批號：180569，Eurocept BV）0.4μg/kg，氣管插管后行容量控制通氣模式，設置潮氣量 6～8ml/kg，通氣頻率 12 次/min，吸呼比為 1∶2，吸入氧濃度70%，氧流量2L/min，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）35～45mmHg。麻醉維持采用靶控輸注丙泊酚（Marsh模式）血漿靶控濃度為 3～4μg/ml，瑞芬太尼（批號：90A06231，宜昌人福藥業股份有限公司）（Minto模式）血漿靶控濃度為3.5～4.5ng/ml，BIS值維持在40～60，根據術中肌松需求間斷靜脈給予順阿曲庫銨0.03mg/kg維持肌松。手術結束，患者恢復自主呼吸、意識清醒后拔除氣管導管，送入麻醉恢復室（PACU）前接自控靜脈鎮痛（PCIA）泵（批號：16112975，南通愛普醫療器械有限公司）。3組患者均給予舒芬太尼PCIA。PCIA配方為：100μg舒芬太尼及16mg恩丹司瓊（批號：9J0131C06，齊魯制藥有限公司）用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100ml。PCIA參數設置：背景劑量2ml/h，PCA劑量為1ml，鎖定時間15min，維持視覺模擬評分（VAS）≤3分；當VAS評分＞3分時，給予肌肉注射曲馬多（批號：16062411，佳木斯多多藥業有限公司）100mg補救鎮痛。

1.3 神經阻滯方法 全身麻醉誘導后，常規消毒鋪巾，TAP組患者取仰臥位，超聲儀（型號：Sonosite M-Trubo），超聲探頭（型號：HFL38）放置于腋中線水平側腹壁肋緣下及髂脊之間，在超聲直視下可見腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌肌肉，位于腹內斜肌和腹橫肌之間的筋膜即為腹橫筋膜。采用平面內進針超聲引導下穿刺至腹橫筋膜，確定針頭位置后注入0.375%羅哌卡因（批號：H20140764，AstraZeneca AB Sweden）20ml。ESPB組患者取側臥位，定位T9橫突水平，超聲探頭與脊椎相平行，直視下可見斜方肌、菱形肌、豎脊肌及脊椎橫突間的高回聲胸膜。超聲引導下在T9棘突旁開3cm處平面內進針，注入0.375%羅哌卡因3ml試驗劑量驗證位置正確后給予0.375%羅哌卡因20ml。對照組患者不給予任何神經阻滯。

1.4 觀察指標 記錄并比較3組患者術中丙泊酚、瑞芬太尼用量；出血量、手術時間、蘇醒時間，術后24h內PCIA 有效按壓次數、舒芬太尼總用量；術后 2、4、8、12、24、48h靜息及咳嗽時疼痛評分；術后不良反應情況（穿刺部位血腫感染、惡心、嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等）及鎮痛補救率；比較術后早期康復指標：術后進食、下床活動、首次肛門排氣及住院時間。

1.5 統計學處理 采用SPSS 21.0統計軟件。計量資料用表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各時點靜息及咳嗽時VAS評分比較 TAP組及ESPB組患者術后2～24h各時點靜息及咳嗽時VAS評分較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05），TAP組和ESPB組組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后48h時，3組患者VAS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2、3。

2.2 圍術期麻醉鎮痛藥用量比較 TAP組及ESPB組術中丙泊酚、瑞芬太尼用量較對照組明顯減少，術后24h內PCIA有效按壓次數和舒芬太尼用量均較對照組降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；TAP組與ESPB組組間比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表4。

2.3 術后不良反應發生率及鎮痛補救率比較 3組患者皮膚瘙癢發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）；TAP組和ESPB組惡心、嘔吐發生率，術后鎮痛補救率低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；TAP組和ESPB組比較差異無統計學意義（P＞0.05），且均未見穿刺部位血腫、感染等并發癥。3組患者均未見呼吸抑制發生，見表5。

2.4 術后康復指標比較 TAP組及ESPB組患者術后蘇醒、首次肛門排氣、下床及術后住院時間較對照組縮短，差異均有統計學意義（均P＜0.05），TAP組與ESPB組比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；3組患者進食時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表6。

3 討論

腹腔鏡手術具有創傷應激反應小、康復快等優點，但術中建立氣腹時患者往往會出現血流動力學的波動，需加大麻醉及鎮痛藥物劑量來加深麻醉，從而導致患者蘇醒時間延長等不良事件風險增高[5]。近年來，臨床實踐表明區域神經阻滯復合全身麻醉對減輕患者圍術期疼痛效果確切，同時能減少麻醉鎮痛藥物用量。伴隨著超聲可視化技術的發展，區域神經阻滯穿刺過程可視化，能精確定位，減少穿刺造成的神經損傷、穿刺部位血腫等不良事件[6]。本研究將超聲引導TAP阻滯和ESPB應用于腹腔鏡全子宮切除術患者，通過比較發現兩種區域阻滯技術均能安全有效減輕患者圍術期疼痛。

表2 3組患者各時點靜息狀態下VAS評分比較（分）

表3 3組患者各時點咳嗽時VAS評分比較（分）

表4 3組患者圍術期麻醉鎮痛藥用量比較

表5 3組患者術后不良反應發生率及鎮痛補救率比較[例（%）]

超聲引導TAP阻滯是阻斷腹壁前側神經支配，產生良好的腹壁區域鎮痛，可有效用于下腹部手術[7-8]。Preethy等[9]發現TAP阻滯能夠在降低嗎啡使用量的同時為患者提供更好的鎮痛效果，并且減少嗜睡、惡心、嘔吐等不良事件發生，促進患者快速康復。超聲引導ESPB是一種新興的肌肉筋膜間阻滯方法，是由Forero等[10]在2016年首次提出。操作者將局麻藥注入豎脊肌平面后，局麻藥在肌肉筋膜間向頭側和尾側擴散至椎旁間隙，阻滯同側脊神經支配區域。該阻滯技術根據選擇阻滯平面不同可用于胸部或腹部手術，單次阻滯可維持術后鎮痛的時間約8～12h[11-14]。本研究發現TAP組及ESPB組術中丙泊酚及瑞芬太尼用量較對照組減少，說明超聲引導TAP阻滯及ESPB聯合全身麻醉能提供足夠的麻醉鎮痛深度滿足手術需要，減少全麻藥物用量及藥物劑量相關不良事件。

阿片類藥物如舒芬太尼常用于術后PCIA滿足患者術后鎮痛需求，然而過多的阿片類藥物常導致惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應。Suner等[15]發現超聲引導區域阻滯可作為術后多模式鎮痛的重要方法減少阿片類藥物的攝入，減輕PCIA相關不良反應。在本研究結果顯示TAP組及ESPB組術后2～24h各時點靜息及咳嗽時VAS評分均較對照組低；術后24h內PCIA有效按壓次數及舒芬太尼用量、鎮痛補救率均較低，術后惡心、嘔吐發生率低；且通過術后康復指標發現，TAP組與ESPB組患者術后下床、首次肛門排氣、術后住院時間縮短；說明超聲引導TAP阻滯與ESPB能有效緩解患者術后疼痛，同時減少術后麻醉鎮痛藥物用量，減少PCIA不良反應，使患者體會到更舒適的醫療技術，促進患者術后早期康復。

表6 3組患者術后康復指標比較

綜上所述，超聲引導ESPB聯合全身麻醉與TAP阻滯比較鎮痛效果相當，能安全有效地用于腹腔鏡全子宮切除術，減少圍術期麻醉鎮痛藥物用量和不良反應，為患者提供更加滿意的術后鎮痛效果，值得臨床推廣應用。