宮腔鏡手術治療內生型剖宮產瘢痕妊娠的效果觀察

金倩燕 金小英

剖宮產瘢痕妊娠（cesareall scar pregnancy，CSP）是指受精卵種植于前次剖宮產子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠[1]，臨床上較為罕見。由于新一輪生育熱潮的興起，加上既往剖宮產率居高不下，CSP發生率逐年升高[2]。CSP患者子宮峽部的肌層組織較薄弱，加上剖宮產切口瘢痕而缺乏收縮能力，易在流產或清宮時發生致命性大出血。2000年，Vial等[3]根據受精卵在剖宮產瘢痕處種植深淺不同將CSP分為內生型（Ⅰ型）和外生型（Ⅱ型）。當前，關于CSP的治療仍缺乏統一的意見[4]。清宮術是治療CSP的傳統手術方法，但一項納入了274篇關于CSP文獻的薈萃分析發現：清宮術治療CSP的成功率僅為61.6%，子宮切除率可達7.3%[5]。近年來，隨著宮腔鏡技術的迅速發展，宮腔鏡治療CSP取得了一定的效果[6-7]，但仍缺乏更多的數據。本文收集了采取宮腔鏡手術治療的內生型CSP患者臨床資料，并與清宮術治療效果進行比較，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2016年10月至2017年10月本院收治的60例內生型CSP患者為研究對象；其中采取宮腔鏡手術治療30例（觀察組），常規清宮術治療30例（對照組）。納入標準：（1）符合《剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識》中CSP的診斷[8]；（2）符合B超診斷內生型CSP的條件：胚囊種植在前次剖宮產切口瘢痕部位，妊娠組織未向膀胱或盆腔方向凸出，彩色多普勒血流顯像示妊娠囊周邊高速低阻血流信號；（3）孕周≤12周；（4）未曾接受過治療。排除合并嚴重的內外科疾病以及不適宜行宮腔鏡或甲氨蝶呤治療者。兩組患者年齡、孕次、停經時間及入院時人絨毛膜促性腺激素（hCG）水平、孕囊直徑、瘢痕厚度比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經醫院倫理委員會審查通過，所有患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集患者年齡、孕次、停經時間及入院時血hCG水平、孕囊直徑、瘢痕厚度（即三維超聲提示瘢痕憩室處殘留肌層的厚度）等資料。

1.2.2 治療方法 所有患者術前預處理相同：對于血hCG水平＞20 000U/L者，先予單次甲氨蝶呤（0.1g/支，批號：16082915，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）50mg/m2肌肉注射治療，第4天復查血hCG水平，若較初次檢測結果升高10 000U/L以上，行經超聲引導下妊娠囊局部注射甲氨蝶呤（25～50mg），治療1周后進行手術；對于血hCG≤20 000U/L者，予米非司酮片（25mg/片，批號：160802，浙江仙琚制藥股份有限公司）2片（1片/次，2 次/d）口服治療，2d后進行手術。（1）觀察組：使用Olympus公司的USE-40液體膨宮硬性宮腔治療鏡，外徑10mm及配套的其他設備和器械。由經驗豐富的2位宮腔鏡手術醫生進行。在喉罩全身麻醉或硬膜外和蛛網膜下腔聯合麻醉下，所有患者行超聲監視下的宮腔鏡下病灶清除或電切術。采取雙極電切宮腔鏡系統，膨宮介質使用0.9%氯化鈉溶液，按照宮腔鏡操作步驟，充分擴張宮頸，將鏡體緩慢探進宮腔至宮底部，逐步后退，觀察宮腔形態、子宮前壁妊娠病灶大小、周圍血管分布及與憩室的關系。30例患者在宮腔鏡下可見宮腔形態尚正常，雙側宮角可顯示，妊娠組織附著于子宮下段前壁瘢痕憩室內，宮頸內口以上。新鮮組織呈白色囊樣，陳舊組織呈暗褐色。先撤出宮腔鏡，在超聲監視下用卵圓鉗先鉗夾出部分組織物，或用較低壓力負壓吸刮出大部分組織物，再在宮腔鏡下觀察，如有剩余妊娠組織，則用宮腔鏡電切環機械性搔刮除去，如組織物粘連致密則用電切環電切。清除妊娠物后可見剖宮產瘢痕多呈龕室狀或拱狀弧形凹陷。（2）對照組患者在超聲監視下行常規清宮術。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 觀察指標 觀察并比較兩組患者治療成功率、術中出血量、手術時間、術后血hCG恢復正常時間、術后Foley球囊放置比例。治療成功：手術順利，妊娠囊被完全清除，血hCG水平在正常時限內恢復正常。治療失敗：術中發生大出血、子宮穿孔而需中轉手術，或遠期仍有殘留而需補充藥物或宮腔鏡手術治療。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0和PEMS 3.1統計軟件。計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組治療成功率為100.0%，明顯高于對照組的76.7%，差異有統計學意義（均P＜0.05）。其中對照組治療失敗的7例患者，有1例為術中子宮穿孔；2例為清宮術中大出血而急診改行經腹子宮瘢痕部位妊娠病灶清除術+子宮切口修補術；4例為術后3周復查血hCG水平未降至正常，復查超聲提示有殘留，再次行宮腔鏡手術。在術中出血量、術后血hCG恢復正常時間、Foley球囊放置比例等方面，觀察組均優于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；在手術時間方面，觀察組略長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

由于CSP遠期有發生妊娠部位破裂及兇險性前置胎盤的風險，多數患者在確診CSP后會選擇早期終止妊娠，但是由于剖宮產術后子宮下段肌層薄弱、彈性差，清除妊娠組織后因缺乏有效的肌層收縮可導致難以控制的大出血，因此臨床上越來越重視CSP的治療。Kanat-Pektas等[5]認為，宮腔鏡手術治療CSP，患者創傷小、周期短、術后恢復快，可作為一線治療方案。本研究也發現，相對于清宮術，宮腔鏡手術治療內生型CSP的成功率明顯提高；同時在術中出血量、術后血hCG恢復正常時間、術后Foley球囊放置比例方面，宮腔鏡手術亦優于清宮術。筆者分析原因，主要體現在以下幾個方面：（1）在宮腔鏡直視下手術，可以明確妊娠物與子宮瘢痕的關系（如孕囊附著部位、孕囊大小及孕囊周圍血管分布情況），準確定位后先用卵圓鉗或較低的負壓清理出大部分妊娠組織，再用宮腔鏡觀察，確定瘢痕內有無妊娠物殘留及粘連情況。如有殘留但無明顯粘連，可用雙極電切環機械性的搔刮組織物后取出；如殘留組織物粘連致密，可直接行電切割術清除，但電切時需要把握好電切深度，避免子宮穿孔。（2）宮腔鏡的電切環與推桿成90°，大大降低了清除瘢痕凹陷處殘留組織的難度，同時可對出血點進行電凝止血，做到邊清除邊電凝，在減少手術出血的同時減少術后Foley球囊放置比例。（3）在直視下了解整個宮腔情況后，能減少反復宮腔鏡操作的次數，減少術后發生感染及宮腔粘連的概率。

由于子宮切口瘢痕處多呈龕狀或拱狀弧形凹陷，若凹陷深或組織物粘連致密，常規清宮手術用刮匙或吸頭很難完全清除妊娠的組織，再加上本身瘢痕部位的薄弱和缺陷存在，反復在憩室處吸刮，易發生子宮穿孔，繼而引發大量出血甚至周圍臟器損傷。陳雪蓮等[9]研究發現，直接清宮術只適用于停經時間短、hCG水平低的CSP患者。雖然，宮腔鏡手術時間較清宮術明顯延長，但整個手術一般能在30min左右完成，且在麻醉狀態下操作，能減輕患者的疼痛，易被患者接受。梁致怡等[10]研究發現，CSP患者清宮術中無法控制的出血與hCG水平密切相關，hCG水平越高則風險越大。本研究對于hCG水平＞20 000U/L、孕囊直徑＞3cm的CSP患者，術前予甲氨蝶呤預處理。甲氨蝶呤是一種葉酸還原酶抑制劑，可通過抑制細胞DNA合成起到殺胚作用[11]。觀察組所有預處理的患者的宮腔鏡手術均取得成功，但由于本觀察組研究例數較少，所有內生型CSP患者能否按照此hCG標準來決定術前是否甲氨蝶呤預處理，仍需要更大樣本的研究結果支持。此外，本研究還發現7例患者術畢出現陰道的活動性出血，而放置Foley球囊可有效壓迫子宮下段，控制術后陰道出血，這與王兵等[12]研究結果相一致。

表2 兩組患者圍手術期各項指標比較

綜上所述，宮腔鏡手術治療內生型CSP安全、有效，可及時了解子宮瘢痕部位及妊娠組織清除情況，減少術中出血量，值得在臨床進一步推廣。