小梁切除術中應用5-FU及可調節縫線治療中年PAACG患者急性發作的療效

馬英慧，馬琳麗，楊 潔

0引言

青光眼是全球第二位致盲疾病[1]。原發性急性閉角型青光眼(primary acute angle-closure glaucoma，PAACG)是我國最常見的青光眼類型[2]，致盲率高[3]，好發于40歲以上中老年人群。目前青光眼治療最常用的術式是小梁切除術。傳統小梁切除術后遠期易出現濾過通道瘢痕化使眼壓失控。青中年患者成纖維細胞更容易增生致外濾過通道形成瘢痕。絲裂霉素C(MMC) 或者5-氟尿嘧啶(5-fluorouracil，5-FU)是臨床常用的抗瘢痕藥。由于MMC 藥物短缺,目前5-FU使用較多。本研究于小梁切除術中聯合應用5-FU及可調節縫線治療中年PAACG急性發作，評價其療效及并發癥情況。現將結果報告如下。

1對象和方法

1.1對象前瞻性研究。選取2016-10/2019-03于我院治療的PAACG急性發作患者60例60眼，年齡41～65(平均48.32±7.45)歲，其中男29例29眼，女31例31眼。納入標準：(1)需小梁切除術的PAACG急性發作患者[4]；(2)所有受試者術前應用抗青光眼藥物或/和前房穿刺控制眼壓，房角粘連的范圍均超過 180°。排除標準：眼部其他疾病、眼部其他手術、眼外傷病史。患者隨機分為縫線組(小梁切除術中應用可調節縫線)、5-FU組(小梁切除術中應用5-FU)和聯合組(小梁切除術中聯合應用5-FU和可調節縫線)，每組各20例20眼。三組患者間年齡、性別差異無統計學意義(P>0.05)。本研究已經我院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.2方法所有手術操作均由同一位經驗豐富的手術醫生完成。聯合組：表面麻醉及球周浸潤麻醉，結膜瓣以穹窿部為基底，做鞏膜瓣以角膜緣為基底3mm×3mm×3mm，約1/2鞏膜厚度，將6mm×8mm浸有5-FU的棉片置于鞏膜瓣后方Tenon囊下的鞏膜表面5min(盡量向后放置)，4mm×4mm棉片置于鞏膜瓣下5min，取走棉片后用100mL生理鹽水沖洗，前房穿刺，切除鞏膜瓣下的小梁組織1.0mm×2.0mm，周邊虹膜切除，用10-0尼龍縫線可調節縫合鞏膜瓣頂角2針(經結膜)，平衡鹽溶液形成前房，間斷縫合球結膜。縫線組：不放置5-FU棉片,余手術步驟同聯合組。5-FU組：間斷固定縫合鞏膜瓣頂角2針，輕輕結扎縫線,余手術步驟同聯合組。

術后予妥布霉素地塞米松滴眼液4次/d,每周減1次，維持1mo，據眼壓、濾過泡及前房情況予眼球按摩，必要時拆除可調節縫線或斷線。術后根據濾過泡情況，結膜下注射5-FU和/或針刺分離。隨訪6mo。評估生活質量采用中文版低視力者生活質量量表(CLVQOL)[5]。CLVQOL由25個與視力下降相關的等距等級條目組成，各條目記分為0～5分，總分125分，得分越高，生活質量越高。

2結果

2.1三組患者手術前后BCVA和視野比較三組患者術前BCVA比較，差異無統計學意義(F=0.310，P=0.735)。術后1wk三組患者BCVA均較術前明顯提高，差異均有統計學意義(均P<0.01)。術后1wk三組患者間BCVA比較，差異無統計學意義(F=0.358，P=0.701)。三組患者術前、術后6mo視野平均缺損值(MD)比較差異均無統計學意義(F=2.543，P=0.087；F=1.159，P=0.321)，各組患者術后6mo視野MD絕對值均較術前降低，但差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2三組患者手術前后眼壓比較三組患者手術前后不同時間點眼壓比較，差異有統計學意義(F組間=5.231，P組間=0.008；F時間=0.986，P時間<0.01；F交互=0.558，P交互<0.01)。三組患者術后1wk，1、6mo眼壓均較術前降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。術后1、6mo聯合組眼壓明顯低于縫線組和5-FU組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3三組患者術后輔助治療情況手術后需加用抗青光眼藥物者，聯合組2眼(10%)，縫線組11眼(55%)，5-FU組12眼(60%)，組間比較差異有統計學意義(χ2=12.480,P=0.002)；采用χ2分割法進一步兩兩比較，重新規定檢驗水準α=0.0125，聯合組需加用抗青光眼藥物的眼數明顯低于縫線組和5-FU組，差異有統計學意義(χ2=8.497,P=0.006；χ2=10.989,P=0.002)，縫線組和5-FU組比較差異無統計學意義(χ2=0.102,P=1.000)，見表3。

三組患者術前使用抗青光眼藥物數量比較，差異無統計學意義(F=0.497，P=0.611)；術后三組患者使用抗青光眼藥物數量均較術前明顯減少，差異均有統計學意義(P<0.01,表3)；三組患者術后6mo使用抗青光眼藥物數量比較，差異有統計學意義(F=4.778，P=0.012)，其中聯合組用藥種數明顯低于縫線組和5-FU組(t=-0.700,P=0.012;t=-0.750,P=0.008)；縫線組和5-FU組用藥種數比較差異無統計學意義(t=-0.050,P=0.854)，見表3。手術后三組患者均結膜下注射5-FU 1～2次，其中5-FU組1眼聯合針刺分離濾過泡治療1次。

2.4三組患者手術前后 CLVQOL得分情況三組患者術前CLVQOL得分比較，差異無統計學意義(F=0.179，P=0.837)；三組患者術后6mo CLVQOL得分比較，差異有統計學意義(F=124.673，P<0.01)，聯合組CLVQOL得分高于縫線組和5-FU組，差異均具有統計學意義(P<0.05)；三組患者手術前后CLVQOL得分提高值比較差異有統計學意義(F=34.835，P<0.01)，其中聯合組較縫線組和5-FU組明顯提高，差異均有統計學意義(P<0.05)，縫線組和5-FU組提高值比較差異無統計學意義(P>0.05)。所有患者手術前CLVQOL得分和眼壓呈負相關(r=-0.387,P= 0.002)，術后6mo CLVQOL得分和眼壓呈負相關(r=-0.635,P<0.01)。

組別眼數BCVA術前術后1wktPMD(dB)術前術后1wktP聯合組201.02±0.100.32±0.11-14.847<0.0111.68±4.5610.96±5.211.6340.213縫線組201.00±0.090.33±0.10-14.809<0.0111.61±4.1210.85±3.241.7460.1985-FU組201.03±0.100.35±0.12-13.206<0.0111.54±4.2110.98±6.901.6810.143 F0.3100.3582.5431.159P0.7350.7010.0870.321

注：5-FU組：小梁切除術中應用5-FU；縫線組：小梁切除術中應用可調節縫線；聯合組：小梁切除術中聯合應用5-FU和可調節縫線。

組別眼數術前術后1wk術后1mo術后6mo聯合組2049.90±4.7811.05±2.1611.80±1.4713.01±1.62縫線組2047.45±4.0611.55±2.0114.85±1.6615.65±1.355-FU組2049.25±3.3810.81±2.1815.05±1.6315.42±0.99

注：5-FU組：小梁切除術中應用5-FU；縫線組：小梁切除術中應用可調節縫線；聯合組：小梁切除術中聯合應用5-FU和可調節縫線。

表3 三組患者術后需加用抗青光眼藥物眼數和手術前后抗青光眼藥物使用數量

組別眼數需加用抗青光眼藥物眼數(眼,%)抗青光眼藥物使用數量( x±s,種)術前術后6motP聯合組202(10)3.60±0.8830.20±0.01613.880<0.01縫線組2011(55)3.35±0.6710.90±0.0689.395<0.015-FU組2012(60)3.40±0.9400.95±0.04510.971<0.01 F/χ212.4800.4974.778P0.0020.6110.012

注：5-FU組：小梁切除術中應用5-FU；縫線組：小梁切除術中應用可調節縫線；聯合組：小梁切除術中聯合應用5-FU和可調節縫線。

表4 三組患者手術前后 CLVQOL得分情況分)

注：5-FU組：小梁切除術中應用5-FU；縫線組：小梁切除術中應用可調節縫線；聯合組：小梁切除術中聯合應用5-FU和可調節縫線。

2.5并發癥情況縫線組1眼拆可調節縫線后淺前房，繃帶加壓包扎1d后恢復。其余兩組患者未發生淺前房等并發癥。

3討論

亞洲青光眼患者中閉角型青光眼占首位[6]。有研究對我國40歲以上自然人群閉角型青光眼的致盲率流調，結果顯示總致盲率高達38.3%[7]。40歲及以上中年人群PAACG的患病率較高[8]，中年人是社會人群的骨干力量。探討中年PAACG患者的手術療效，保存有用視力，具有良好的社會效益，目前相關報道較少。

小梁切除術[9]始于20世紀60年代，是經典的抗青光眼手術。鞏膜瓣的大小、厚薄、光滑度、縫合的松緊、小梁口的尺寸及患者自身的修復機能均為小梁切除手術成功的影響因素。年輕患者的機體修復能力要強于年齡大的患者。有資料顯示，濾過術中應用MMC的老年(>65歲)患者比年輕(43～65歲)患者淺前房的發生率高[10]，老齡患者結膜組織較薄修復機能弱為可能原因。而青中年患者容易發生成纖維細胞過度增生,瘢痕形成阻塞外濾過通道[11]。

本研究收集年齡41～65歲PAACG急性發作患者60例60眼，觀察該年齡段患者不同復合小梁切除術的療效，本研究中所有手術由一位接受良好手術操作培訓的醫生完成，減少了手術醫生因素對術中術后并發癥發生率的影響。本研究小梁切除術中聯合應用5-FU及可調節縫線治療中年PAACG急性發作20眼，同時分別與單獨應用5-FU或可調節縫線的同年齡段PAACG急性發作患者對比，我們發現三組患者術后視力較術前顯著提高，術前和術后1wk三組間比較差異無統計學意義，表明對于PAACG急性發作患者小梁切除手術中應用不同方法均能有效改善患者最佳矯正視力。國內學者研究[12]顯示急性閉角型青光眼急性發作后存在視野損害。本研究觀察PAACG急性發作患者術前均有視野缺損，而至術后6mo視野缺損有減輕趨勢，與既往研究相近[13]。

通過連續動態觀察患者術前和術后眼壓，我們發現三組患者術后1wk，1、6mo眼壓均較術前降低，其中術后1wk三組間比較差異無統計學意義，術后1、6mo聯合組眼壓明顯低于縫線組和5-FU組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。同時本研究還發現聯合組術后需加用抗青光眼藥物的眼數及使用抗青光眼藥物數量明顯低于縫線組和5-FU組。手術創傷致促成纖維細胞增生、瘢痕形成的細胞因子的表達，血漿纖維蛋白滲出凝結阻塞濾過道[14]，均是濾過性手術失敗的可能原因。5-FU含氟嘧啶類似物，通過結合脫氧胸苷酸合成酶干擾細胞內遺傳物質的正常轉錄與翻譯，從而非特異性地抑制增殖期成纖維細胞[15]，在青光眼濾過術中聯合應用可以較安全的提高手術成功率[16]。但既往文獻對患者的選擇、藥物的應用、隨訪的時間等不盡相同。動物實驗研究表明鞏膜傷口1wk內完全被增生的纖維組織充填，傷后2wk瘢痕組織基本形成[17]，所以青光眼濾過術后2wk內需連續多次結膜下注射5-FU[18]。小梁切除術中使用可調節縫線術后早期可牢固縫合鞏膜瓣，規避淺前房，術后觀察眼壓和前房，必要時拆可調鞏膜縫線控制眼壓維護濾過泡。本研究中受試患者均術后1～3wk拆除可調節縫線,僅縫線組1眼拆線后淺前房，保守治療后恢復，未發生惡性青光眼等嚴重并發癥。

本研究調查患者在術前與術后6mo的生活質量，我們發現三組患者術后6mo CLVQOL得分均較術前增高，提示PAACG急性發作影響患者生活質量，小梁切除術后眼壓控制提高了患者生活質量。術后6mo聯合組CLVQOL得分以及手術前后CLVQOL得分提高值均高于縫線組和5-FU組，表明小梁切除術中二者的聯合應用對中年PAACG急性發作患者生活質量的提高具有顯著作用。我們對所有患者CLVQOL得分和眼壓進行了相關分析，我們發現手術前后患者CLVQOL得分和眼壓均呈負相關。

綜上所述，5-FU及可調節縫線在小梁切除術中的聯合應用對中年PAACG急性發作患者療效顯著，提高患者的視功能相關生活質量。但本研究樣本量較少，尚需要大數據來驗證，另外術后的遠期療效及可能的風險有待進一步觀察及探討。