微型營養評定法指導高齡人群膳食營養的療效觀察

龍繼賢，張晴，高文妹，張見平，李廣成，翁惜纓

1.上海市徐匯區大華醫院急診科，上海200237；2.上海市第五康復醫院康復醫學科，上海201600；3.上海市松江區中心醫院康復醫學科，上海201600；4.上海市徐匯區大華醫院營養科，上海200237

老年人由于年齡的增長與體質的衰退，再加之各類慢性疾病等原因，極易發生營養不良，且老年人群膳食結構普遍欠合理[1]，故近年來，更精準的營養評價方式及個體化的營養膳食干預越來越受重視。據國內外研究，微型營養評定法(mini nutritional assessment，MNA) 簡便易行無創傷，靈敏度、特異度都很高，是評價老年人營養不良的金標準[2-3]，且MNA 的項目反映了養老院人口的特殊性[4]。故本研究通過觀察依據MNA 評估結果制定的個體化膳食方案對于高齡老年人營養狀況的干預效果，擬為今后研究對高齡人群營養不良的合理干預提供有效的指導價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月—2019年5月入住上海市徐匯區第二社會福利院的高齡老人共84 例。納入標準：(1)年齡≥80 歲；(2) 被調查者或家屬能配合營養干預，意識清楚并有較好的依從性。(3) 有營養不良或潛在營養不良風險者（MNA 評分＜24）。滿足以上3 項納入本研究。排除標準：(1) 老年癡呆或精神病患者不能配合調查者；(2) 調查前1 個月內有急性病變發作者；(3) 外傷或截肢患者；(4) 嚴重慢性消耗性疾病、腫瘤晚期終末期患者。出現以上任1項則排除。采用隨機數字表法將84 例患者隨機分為對照組和觀察組，每組42 例。其中6 例因突發疾病而脫落，不納入療效統計，實際納入78 例，其中對照組38 例，觀察組40 例。2 組老年人在性別、年齡方面差異無統計學意義（＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2 組高齡老人一般資料的比較（±s）

表1 2 組高齡老人一般資料的比較（±s）

組 別 性 別[例（%]男女年齡（歲）對照組觀察組2images/BZ_161_380_1918_402_1942.png12(31.58)12(30.00)0.023-1.000 26(68.42)28(70.00)87.5±4.34 88.5±4.4--1.030 0.306

1.2 方法 對照組給予養老院常規飲食；觀察組在飲食指導的基礎上，給予營養膳食干預，具體為：營養師基于干預前老年人的MNA 評分及相關血生化指標，綜合評估他們的營養狀況、計算熱量需求，結合其基礎疾病及飲食宜忌、攝食量、常用藥物等，制訂個體化膳食方案；主管醫師及護士在入組前、后宣教營養健康知識，全程監督飲食計劃執行；若因膳食指導出現異常情況，及時與營養師聯系，進行必要的調整。

1.3 營養評估指標 分別于干預前、干預半年后檢測2組老年人的血清前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、三酰甘油（TG）、膽固醇（TC）等與老年人代謝特點相關的血生化指標[5]，統一采用雅培儀C8000（上海執誠生物科技有限公司）進行測定。同時，進行MNA評分以評價營養狀態，包括人體測量評定[體質量指數（BMI）、上臂中點圍（MAC）、小腿圍（CC）、體重丟失4 項]、整體評定（居住方式、服藥種類、心理疾病、活動能力、疾病情況等6 項）、膳食評定（進餐頻次、消費情況、食物種類、消化功能、飲料攝入、攝食方式6 項）、主觀評定（對自身營養狀況的認識和比較2 項），總分30 分。MNA 評分分級標準：MNA≥24 分：營養狀況良好；17 分≤MNA≤23.5 分：存在發生營養不良的危險；MNA＜17 分：有確定的營養不良[6]。MNA 評分由不知曉研究方案及治療實施情況的第三方進行，干預前后MNA 評分由同1 人完成。

1.4 統計學方法 數據結果采用SPSS 21.0 軟件進行統計分析。計數資料以例數和百分率表示，采用卡方檢驗；計量資料用均數±標準差（±s）表示，干預前后組內均值比較采用配對樣本 檢驗，組間均值比較采用獨立樣本 檢驗。＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MNA 評估結果 干預前，2 組老年人MNA 評分比較，差異無統計學意義（＞0.05），具有可比性；干預后，對照組MNA 評分無顯著變化，觀察組MNA評分升高，且高于對照組（＜0.01）；2 組間干預前后變化值（干預后-干預前）比較，觀察組MNA 評分的改善優于對照組（＜0.001）。見表2。另外，2 組MNA評分在干預前后的分布情況為：對照組：干預前，存在營養不良風險者占92.11%，營養不良者占7.90%，干預后，營養狀況良好者占5.26%，存在營養不良風險者占84.21%，營養不良者占10.53%；觀察組：干預前，存在營養不良風險者占77.50%，營養不良者占22.50%，干預后，營養狀況良好者占35.00%，存在營養不良風險者占55.00%，營養不良者占10.00%。

2.2 人體測量指標評定 干預前，2 組老年人BMI、MAC、CC 比較，差異無統計學意義（＞0.05），具有可比性；干預后，對照組以上指標無顯著變化，觀察組BMI 無顯著變化，觀察組MAC、CC 升高，且均高于對照組（＜0.01，＜0.001）；2 組間干預前后變化值（干預后-干預前）比較，觀察組MAC、CC 的增加多于對照組（＜0.05，＜0.001）。見表2。

2.3 血生化指標評定 干預前，2 組老年人PA、ALB、TG、TC 等指標比較，差異無統計學意義（＞0.05），具有可比性；干預后，對照組以上指標無顯著變化，觀察組PA、ALB、TG、TC 升高，觀察組PA、ALB高于對照組（＜0.001）；2 組間干預前后變化值（干預后-干預前）比較，觀察組PA、ALB、TC 的升高＞對照組（＜0.001，＜0.001，＜0.05）。見表2。

2.4 總能量、3 大營養素的評定 干預前，2 組老年人總能量蛋白、脂肪、碳水化合物攝入量及占比比較，差異無統計學意義（＞0.05），具有可比性；干預后，對照組以上指標無變化，觀察組總能量、蛋白的攝入量及占比升高，且均高于對照組（＜0.01，＜0.001，＜0.001）。見表3。

3 討論

目前，人口老齡化已經成為世界各國面臨的普遍問題，我國60 歲以上人口占13.26%，其中65 歲以上占8.87%。而相關報告指出：我國48.4%的老年人群營養狀況不佳，營養風險整體偏高[7]。但是，由于老年人對營養不良的認識不足導致其患病率居高不下[8]。老年人隨著年齡的增長，吞咽、消化、吸收等生理機能逐漸減退，故高年齡組營養不良及風險的比例更是明顯增高[9]。

表2 2 組高齡老年人干預前后營養指標的比較（±s）

表2 2 組高齡老年人干預前后營養指標的比較（±s）

注：“*”表示組間比較的數值，“#”表示組內比較的數值，“d”表示各組干預后減去干預前的差值，“△”表示2 組干預前后差值比較的數值

指 標 對照組（ =38） 觀察組（ =40）images/BZ_162_2065_942_2087_966.pngMNA 評分體質量指數（kg/m2）上臂圍（cm）小腿圍（cm）前白蛋白（mg/L）白蛋白（g/L）三酰甘油（mmol/L）膽固醇（mmol/L）干預前干預后#images/BZ_162_721_1191_743_1215.png#干預前干預后#images/BZ_162_721_1441_743_1465.png#干預前干預后#images/BZ_162_721_1691_743_1715.png#干預前干預后#images/BZ_162_721_1941_743_1965.png#干預前干預后#images/BZ_162_721_2191_743_2215.png#干預前干預后#images/BZ_162_721_2441_743_2465.png#干預前干預后#images/BZ_162_721_2691_743_2715.png#干預前干預后#images/BZ_162_721_2941_743_2965.png#20.46±2.95 20.14±3.29 0.815 0.420-0.32±2.39 18.82±3.16 18.91±3.33-0.782 0.439 0.09±0.73 23.27±2.34 23.08±2.33 1.207 0.235-0.19±0.95 28.66±2.69 28.96±2.72-1.349 0.186 0.30±1.38 164.05±28.61 163.97±31.62 0.028 0.978-0.08±17.62 37.22±3.68 37.01±3.38 0.861 0.395-0.22±1.54 1.46±0.61 1.46±0.57＜0.001 1.000 0.00±0.43 5.00±0.95 4.93±0.98 0.519 0.607-0.06±0.75 19.66±3.90 22.16±3.39-4.515＜0.001 2.50±3.51 19.97±2.96 20.23±2.91-1.684 0.100 0.26±0.97 24.53±3.67 25.32±3.51-2.918 0.006 0.79±1.71 26.96±8.50 32.08±3.60-4.301＜0.001 5.11±7.52 153.90±42.42 215.58±42.72-8.815＜0.001 61.68±44.25 36.99±4.67 41.64±2.96-6.052＜0.001 4.66±4.87 1.32±0.56 1.56±0.80-2.320 0.026 0.25±0.68 4.66±1.03 5.08±1.00-2.802 0.008 0.42±0.96 1.017*-2.665*- --4.129△-1.665*-1.868*- --0.854△-1.794*-3.293*- --3.090△1.174*-4.292*- --3.881△1.233*-6.038*- --8.019△0.250*-6.453*- --5.895△1.039*-0.697*- --1.918△1.517*-0.652*- --2.494△0.312*0.009*- -＜0.001△0.100*0.066*- -0.078△0.077*0.002*- -0.049△0.244*＜0.001*- -＜0.001△0.221*＜0.001*- -＜0.001△0.803*＜0.001*- -＜0.001△0.302*0.488*- -0.059△0.133*0.516*- -0.015△

表3 2 組高齡老年人干預前后總能量及3 大營養素的比較（±s）

表3 2 組高齡老年人干預前后總能量及3 大營養素的比較（±s）

組別 總能量（kcal）蛋白質攝入量（g） 占總能量（%）脂肪攝入量（g） 占總能量（%）碳水化合物攝入量（g） 占總能量（%）對照組觀察組38 40干預前干預后干預前干預后1992.07±316.18 2001.08±325.87 0.121 1949.06±216.18 2141.92±320.01 0.001 71.85±12.49 73.08±10.88 0.115 72.53±11.49 85.03±11.79 0.001 14.88±1.56 14.91±1.78 0.526 14.88±1.56 19.80±0.88 0.001 75.45±11.23 77.59±12.14 0.01 73.35±10.23 77.79±11.48 0.01 34.91±3.20 35.02±3.36 0.598 33.91±3.20 32.01±0.94 0.067 252.36±32.83 255.96±40.58 0.124 249.69±35.80 258.91±43.74 0.111 50.22±3.36 50.78±2.10 0.01 51.20±4.36 48.20±1.48 0.001

本研究在課題組前期調查的基礎上，對高齡人群各類營養指標進行了評估及檢測，對于納入觀察組的老年人，營養師根據每人不同的營養狀況，結合存在的基礎疾病，從飲食種類、餐次、攝食量等各個角度，進行個體化膳食營養干預。具體為：對于進食量低于正常標準者，適當調整攝食量或增加餐次，如上、下午各增加一頓點心；對于缺乏的營養素，首先通過膳食予以補充，當MNA 評估中發現3 個月內體重減少＞5%或BMI＜20 kg/m2時，在飲食基礎上建議補充口服營養補充劑(oralnutritional supplement，ONS)，改善營養狀況，但不影響原飲食；根據活動量，合理調整每日總能量，防止多余能量轉化為脂肪；控制好蛋白質、脂肪和碳水化合物等3 大主要營養素的比例，合理調整觀察組老年人飲食結構：如對于血脂偏高者，減少膽固醇含量高的食物攝入量；適當提高富含優質蛋白質、維生素、礦物質等營養素的食物占據總能量的比例，尤其是血清蛋白含量偏低或有皮膚潰瘍等疾病者; 伴有慢性腎臟疾病的患者，適當減少每日蛋白質攝入量，主要以動物性食物，如肉、蛋、奶及大豆類食品中取得。伴有尿酸增高及痛風的患者，控制動物性蛋白的攝入量；日常管理中，醫護及護理人員對于老人出現攝食減少者，及時發現引起原因及早干預，如出現便秘、或情緒等影響進食，或軀體不適、服用多種藥物不良反應等；及時對老年人或其家屬進行宣教、指導與監督，通過改變膳食方案有針對性地補充老年人缺乏的營養素，糾正其不合理的飲食習慣，調整其飲食結構，使多數受試者MNA 評分較前提高，人體測量指標、血生化指標等漸趨正常。

然而，也有部分接受本次營養干預的老年人MNA評價分值與干預前相比，提升不明顯，這可能與多種因素相關。例如，老年人通常已形成較為固化的飲食習慣，對于干預方案的接受度低，執行困難，這提醒在今后的研究中需要醫護人員加強宣教，更正老年人錯誤觀念，加大監督執行的力度。此外，本研究發現，高齡人群多患有一些慢性疾病，部分疾病可引起食欲減退、吞咽或咀嚼困難、運動量減少、心理或認知疾患等，都可能導致營養不良的發生[10-12]。反之，長期的營養不良也容易引起貧血，肌力降低，骨質疏松，免疫系統紊亂，增加感染風險，從而增加呼吸、消化系統等疾病的復發率[13-15]。疾病與營養不良狀態常并存，兩者相互影響互為因果。因此，改善老年人群營養狀況，對維持老年人正常的生理功能、提高機體免疫力、防控疾病發展、延緩衰老都能起到重要作用[7]。

營養不良的范圍除了營養不足外，也包括營養過剩[15]。本研究發現，有部分老年人BMI 值正常，或屬超重，但他們的血清白蛋白數值及MNA 評分卻低于正常范圍。這表明他們的飲食結構不合理，可能是由于油脂、糖類或碳水化合物攝入過多[16-17]，而缺乏魚蝦、奶類、豆制品等優質蛋白的攝入。而干預后，其血清白蛋白數值及MNA 評分較前升高，且多恢復至正常水平。據報道，即使體質指數正常，飲食結構不合理也會引發各類代謝性疾病[18]。因此，合理安排飲食結構也是改善老年人營養狀況的關鍵點。

由于臨床試驗條件有限，以及開展膳食調整易存在回憶偏倚、調查員偏倚等，雖存在不足之處，但結果對老年人膳食指導仍有一定科學指導意義。本研究僅觀察了78 例老年人經膳食營養干預半年后的療效。為了更全面觀察和評價膳食干預對于高齡人群營養狀況的影響，在今后的研究中，可適當加大樣本量，設置多中心隨機對照試驗，延長試驗周期及觀察期，對干預的長期療效加以評估。

研究證實，高齡人群營養狀況與健康保健知識獲得、既往慢性疾病病史等諸多因素密切相關[19-20]，老年人群營養不良可增加各種疾病與健康風險，也會給社會醫療系統帶來較大負擔。因此，作為二級預防的一部分，社區或各類社會養老機構應定期篩查老年人營養狀況[21]，尤其是高齡、低學歷、有多種慢性病共存者營養不良發生率更高[22]。對于存在營養不良或有營養不良風險的人群，需加強宣傳教育，提高其對膳食營養的重視程度，為其制定個體化膳食方案。對于生活不能自理者，則還需要加強對于護理人員的相關培訓。