醫(yī)院中藥師在綜合內(nèi)科開展合理使用中成藥工作模式的探討

趙麗媛 崔慧鋮 聞 莉

（首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院藥學部， 北京100730）

中成藥是基于中醫(yī)藥基礎理論，以中藥材為原料，按規(guī)定的處方、生產(chǎn)工藝、質(zhì)量標準制成的具有一定規(guī)格的制劑［1］，具有療效確切、便于服用和攜帶、儲存簡便等優(yōu)點，受到臨床患者的青睞［2］。然而，現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)僅對醫(yī)生開具特殊藥品（如一類精神藥、特殊級別抗生素）處方權(quán)作了限定，未涉及中成藥處方權(quán)，故臨床中不但中醫(yī)師使用中成藥，西醫(yī)師亦可。但部分西醫(yī)師缺乏中醫(yī)理論知識，對患者病證不能從中醫(yī)角度作出準確診斷，僅憑其癥狀就開具中成藥，忽視了中醫(yī)診斷中最重要的“辨證論治”原則，導致臨床西醫(yī)使用中成藥存在藥不對癥、重復用藥等現(xiàn)象［3-5］。近年來，學者們大多對中成藥療效及安全性進行研究［3-5］，鮮有關注如何對其進行合理使用［6-7］。基于此，本研究對首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院西醫(yī)師開具中成藥處方最多的科室——綜合內(nèi)科進行了中成藥處方點評，分析使用中成藥過程中存在的問題，再開展調(diào)研及合理使用中成藥培訓，評估培訓成果，制定工作模式，以期為改善現(xiàn)階段單一的中成藥限量模式、進一步提升醫(yī)院藥學服務水平、探索未來合理使用中成藥工作模式提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料收集 參考醫(yī)療機構(gòu)處方點評方法，從首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院南區(qū)門診藥房2018 年7 月至9 月的處方中每個月抽取1 d，共3 d，共計7 488 張，再從中選取全部由西醫(yī)師開具的1 344 張?zhí)幏剑剖乙跃C合內(nèi)科最多，有436 張。

1.3 問卷設計及發(fā)放 根據(jù)處方點評結(jié)果結(jié)合文獻［12-14］，就綜合內(nèi)科使用中成藥存在的問題自行設計“我院綜合內(nèi)科醫(yī)護人員對中成藥使用認知情況”調(diào)查問卷，并在該科室醫(yī)護人員中發(fā)放。問卷采用不記名、筆答題形式，內(nèi)容涵蓋被訪者基本信息、臨床使用中成藥頻率及原因、對中成藥使用的認知等方面。

1.4 藥學培訓 根據(jù)綜合內(nèi)科使用中成藥品種排名（前三名）、調(diào)查問卷結(jié)果及處方點評中出現(xiàn)的問題，制作“合理使用中成藥”系列培訓課件，并在科室開展培訓。培訓內(nèi)容包括感冒藥、止咳類中成藥、治療腎病類中成藥三部分，培訓對象為醫(yī)師、護士。培訓前，選擇醫(yī)師、護士各10 人，以問卷筆答形式對培訓相關中成藥應用知識進行考核，記錄結(jié)果。

1.5 培訓效果評估 所有培訓結(jié)束后2 周，再次對醫(yī)護人員進行考核，與培訓前結(jié)果作對比。并且在培訓結(jié)束后1個月，對該科當月開具的中成藥處方進行點評。

2 結(jié)果

2.1 西醫(yī)師開具中成藥處方 2018 年7 月至9 月，綜合內(nèi)科西醫(yī)師開具中成藥處方436 張，占所有科室西醫(yī)師開具的32.44%，其中不合理處方有13 張，占總數(shù)的2.98%，具體見表1。

表1 綜合內(nèi)科西醫(yī)師開具中成藥處方不合理的原因

由此可知，不合理原因大多為重復用藥，主要集中于同類中成藥聯(lián)合應用，例如清熱解毒軟膠囊與連花清瘟顆粒聯(lián)用、百令膠囊與金水寶片聯(lián)用等，這是由于西醫(yī)師僅憑自己臨床經(jīng)驗盲目聯(lián)用成分相近、作用相似的中成藥，容易造成患者藥物服用超量，甚至出現(xiàn)不良反應。其次是藥物選擇不合理，例如診斷帶狀皰疹時使用復方雙花片、診斷過敏性咽喉炎時使用藍芩口服液等，究其原因，一方面是西醫(yī)師對中醫(yī)藥理論的了解不全面，往往根據(jù)患者自述癥狀或藥品說明書中的西醫(yī)病癥名稱使用，缺乏辨證論治；另一方面，西醫(yī)師對中成藥成分組成不清楚，對其功能主治理解錯誤，導致藥不對癥，影響治療效果。

2.2 綜合內(nèi)科醫(yī)護人員對中成藥使用的認知情況 調(diào)研結(jié)果顯示，綜合內(nèi)科大多數(shù)西醫(yī)師基于藥物不良反應少、療效確切兩方面優(yōu)勢，傾向于通過中西藥結(jié)合的方式進行治療；在使用依據(jù)上，主要是藥品說明書（80%），其次是臨床經(jīng)驗（60%），而按照中醫(yī)藥理論和《中成藥臨床應用指導原則》［10］使用的僅占30%；該科室西醫(yī)師因患者要求開具中成藥的比例高于中藥師，可能與他們?nèi)粘９ぷ鞣泵Γ瑳]有更多的時間詳細咨詢中藥師有關，提示無論是醫(yī)師還是患者，在使用中成藥時都存在盲目性和不規(guī)范性。在本次調(diào)查中，絕大多數(shù)綜合內(nèi)科西醫(yī)師對中醫(yī)辨證論治的理論不了解，非常熟悉的只有1 人，僅占受訪總數(shù)的5%，這可能與大多數(shù)綜合醫(yī)療機構(gòu)鮮有針對中醫(yī)藥理論及相關知識的培訓有關。

另外，絕大多數(shù)西醫(yī)師不了解中成藥不良反應，如果發(fā)生不良反應也僅以停藥處理為主，嚴重者給予抗組胺藥物以緩解過敏癥狀，但不清楚后續(xù)相關處理，同時對導致中成藥藥害事件的認識仍偏向于藥物不合理使用。另外，他們對中成藥本身及其配伍禁忌方面的認識不足，并且僅局限于說明書內(nèi)容，也導致將該事件歸咎于中成藥本身的藥理毒理作用。

在對中成藥知識培訓方面的調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，西醫(yī)師均表示愿意參加相關內(nèi)容培訓，這也反映出他們對中醫(yī)藥知識的極大渴求，并且有90%西醫(yī)師認為應由臨床中藥師擔任此項工作更合適，這也肯定了中藥師在促進臨床合理用藥中不可或缺的作用。

2.3 綜合內(nèi)科中成藥知識培訓

左達反過來安慰他：“小伙子，你太緊張了，賭博嘛,玩玩而已。這樣吧，我不趁人之危，這錢包作價一萬，我用一萬和你賭，你有五十次的機會把錢包贏回去，怎么樣？我這不算欺負你吧？”

2.3.1 培訓對象及方式 參考《中醫(yī)內(nèi)科學》（第二版）［15］《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知（中成藥版） 》［16］和《新編中成藥合理應用手冊》［17］，編寫了“合理使用中成藥” 系列培訓資料，具體內(nèi)容包括合理使用感冒類中成藥、止咳化痰中成藥的臨床應用、腎病類中成藥的合理使用3個系列，由1 名具主管資質(zhì)的中藥師從2018年11 月起，對綜合內(nèi)科全體醫(yī)護人員進行培訓，每周1次，每次30 min，培訓方式以處方點評中常見問題為切入點，應用Power Point 進行演示講解。培訓結(jié)束后，向科室發(fā)放全部相關資料。

2.3.2 培訓效果評估 共有20 名醫(yī)護人員參與培訓效果調(diào)查，工齡1～22 年，平均工齡10.38 年；初級職稱4 人，中級職稱12 人，副高級職稱4 人，見表2。由此可知，培訓前綜合內(nèi)科醫(yī)護人員對感冒、止咳、腎病類中成藥相關知識的掌握均較差，尤其是腎病類中成藥，5 項中有2 項正確開方率僅10%，5 項正確率最高的也未達到50%，表明他們對中成藥辨證論治不太了解，難免出現(xiàn)偏差或重復用藥；培訓后，他們對中成藥相關知識的掌握顯著提高，感冒、止咳類中成藥應用的正確率均達到100%，涉及中醫(yī)基礎理論的“腎病水腫辨證” 也達到了80%。

表2 培訓前后綜合內(nèi)科醫(yī)護人員對中成藥相關知識的掌握情況

2.4 處方再評價 全部培訓結(jié)束后1個月，對2018 年12月綜合內(nèi)科西醫(yī)師開具的中成藥處方進行點評，發(fā)現(xiàn)中藥處方數(shù)較前期增加了14.48%，而金額反而下降了5.73%，說明通過合理用藥培訓西醫(yī)師有了明確用藥依據(jù)，盲目聯(lián)用的現(xiàn)象有所減少，有效節(jié)約了醫(yī)療資源。同時，培訓后12 月不合理處方率與培訓前比較，平均下降39.41%，一方面驗證了培訓效果；另一方面也說明開展合理使用中藥的培訓工作能降低不合格處方率，規(guī)范臨床用藥。

2.5 合理使用中成藥工作模式

2.5.1 處方點評 中成藥處方點評工作的目的是發(fā)現(xiàn)和匯總臨床中成藥使用過程中存在的問題，促進合理用藥，也可作為中藥藥學培訓的切入點。初級中藥師具備一定的中醫(yī)藥基礎理論，可由他們完成該項工作，點評中如遇到不確定的處方，可通過查詢資料予以解決；對于有爭議的處方，可集中匯總至中高級中藥師進行二次點評，提高了中藥師處方審核的能力，促使基層藥師不斷學習和豐富自身的專業(yè)知識。

2.5.2 問題匯總及藥學培訓 每季度末，由中級以上中藥師對處方點評或醫(yī)囑干預中發(fā)現(xiàn)的問題進行集中匯總，以其為培訓切入點，針對臨床科室用藥特點制定相應培訓課件，這既可使培訓內(nèi)容更加有的放矢，避免流于形式，又有利于加強藥學部門與臨床科室的協(xié)作。同時，中級以上中藥師具有一定的臨床醫(yī)學知識，還可由其完成中藥不良反應信息收集工作，豐富中成藥使用安全性的內(nèi)容。

2.5.3 反饋與改進 藥學部門可與醫(yī)院管理部門聯(lián)合，更深入地開展合理使用中成藥的工作。由醫(yī)院管理部門牽頭，定期對培訓內(nèi)容進行考核以評估學習效果，將考核結(jié)果與科室績效相關聯(lián)。同時，定期收集臨床科室對藥學培訓內(nèi)容的需求反饋，為進一步開展工作提供突破點，并由臨床中藥師每月隨機對臨床科室西醫(yī)使用中成藥的情況進行督導，從而實現(xiàn)中成藥合理使用工作制度化、系統(tǒng)化。

3 討論

近年來，中藥臨床藥學及臨床中藥師對患者疾病治療過程的作用不斷增加［18-19］，但首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院作為綜合型三甲醫(yī)院，臨床藥學部門近20 名臨床藥師中沒有一名專職臨床中藥師，中藥處方點評均由西藥師完成，而且本院合理應用中成藥的工作也僅限于對藥品發(fā)放數(shù)量的限制，并未從本質(zhì)上實現(xiàn)中成藥的合理使用。本研究對本院綜合內(nèi)科西醫(yī)開具的中成藥處方進行點評，發(fā)現(xiàn)其中存在的主要問題為重復用藥、藥物選擇不合理，占比92.31%，這與絕大多數(shù)西醫(yī)師未接受過相關培訓密切相關；通過中成藥使用認知調(diào)研發(fā)現(xiàn)，臨床西醫(yī)師普遍缺乏中醫(yī)藥理論知識背景，對中成藥說明書理解不到位，導致治療效果不佳、醫(yī)療資源浪費、甚至出現(xiàn)不良反應［20-21］。

中藥師對西醫(yī)師進行合理使用中成藥的培訓時，能有效減少不合理中成藥處方，但一兩次培訓僅是短期效應，只有反復培訓才能提高合理使用中成藥的意識。同時，中藥師應善于從工作中發(fā)現(xiàn)問題，積極追蹤和上報中成藥不良反應，并在臨床開展有針對性的培訓，內(nèi)容可不僅限于中成藥使用，還可涵蓋中醫(yī)基礎理論、中成藥臨床應用指導原則、中成藥不良反應的處理等，加深西醫(yī)師對“辨證論治” 的理解，這樣才能改變其不合理用藥習慣，最終實現(xiàn)以處方點評、問題總結(jié)、藥學培訓、反饋改進為主要內(nèi)容的工作模式。

同時，建議醫(yī)療機構(gòu)建立內(nèi)部中成藥處方權(quán)制度［22-24］，可參考抗生素分級管理制度及麻醉藥品處方權(quán)管理模式，采用電腦系統(tǒng)限制、內(nèi)部培訓、定期考核等手段，在醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)向西醫(yī)師開放中成藥處方權(quán)。基于現(xiàn)階段醫(yī)患雙方使用中成藥的正常需求，未獲得中成藥處方權(quán)的西醫(yī)師雖有權(quán)開具中成藥，但可限制其使用品種及數(shù)量，如含有毒性成分者；已獲得處方權(quán)者雖可不受限制，但仍需通過定期考核，若不合格則暫時對其中成藥處方權(quán)進行限制，并納入科室績效管理，這樣既可杜絕西醫(yī)師不經(jīng)辨證論治導致的藥物不合理使用現(xiàn)象，也能激發(fā)他們主動學習中醫(yī)藥知識的積極性。

4 結(jié)語

本研究對臨床西醫(yī)師不合理用藥進行分析、培訓并持續(xù)改進，建立以中醫(yī)藥知識為基礎的合理用藥培訓管理模式，能降低不合格處方率，提高合理用藥水平，節(jié)約醫(yī)療資源，進而真正發(fā)揮臨床中藥師在治療團隊中的作用，使其面向臨床、面向患者，與中醫(yī)師、護士共同參與臨床疾病診療，實現(xiàn)安全、有效、經(jīng)濟合理的用藥。