后路開放與經皮椎間孔鏡入路髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥療效比較

張廣峰，王興存，尤兆山，杜 金，朱立強

1中部戰區空軍醫院 骨科，山西大同 037002；2解放軍總醫院第一醫學中心 骨科，北京 100853

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是脊柱外科最常見的一種椎間盤退行性改變，其臨床癥狀主要是腰痛和坐骨神經痛，在中老年中發病率最高。對于治療腰椎間盤突出，經皮椎間孔鏡髓核摘除術(transforaminal percutaneous endoscopic lumbar diskectomy，PELD)有確切的療效，但是腰椎后路開放髓核摘除術(open lumbar microdiskectomy，OLM)仍是比較經典的術式，其手術成功率為76% ～ 93%[1-6]。本次研究對比二者治療腰椎間盤突出癥的療效。

資料與方法

1 樣本來源 選取2012年3月- 2016年3月中部戰區空軍醫院骨科收治的72例單間隙腰椎間盤突出癥患者的臨床資料。納入標準：1)年齡≥18歲；2)單間隙腰椎間盤突出，有明顯的神經根性癥狀；3)相應突出節段接受一期OLM手術或PELD手術治療；4)有完整的隨訪資料。排除標準：1)有其他脊柱疾病；2)相鄰節段曾接受手術治療。

2 分組與治療 術前向患者講述兩種手術的操作步驟，根據患者意愿選擇手術方式，如果患者椎間盤突出部分有鈣化，則推薦患者接受OLM手術。接受一期腰椎后路開放髓核摘除術患者為OLM組，接受一期經皮椎間孔鏡髓核摘除術患者為PELD組。所有患者手術均由一名主刀醫師完成，所有數據由同組兩名主治醫師共同記錄和分析。OLM手術操作時患者取俯臥位，使用C形臂X線機對腰椎手術節段進行定位。常規消毒鋪巾后于患者背部正中切口，約4 cm。逐層分離患者的肌肉組織，顯露椎板和小關節。采用咬骨鉗對患者椎板邊緣與關節突骨質進行咬除，處理黃韌帶，顯露神經根。拉鉤暴露椎間盤后對突出的髓核進行切除，逐層縫合切口。PELD手術操作時患者取俯臥位，于患者棘突的中線位置旁開12 cm做切口，行經皮穿刺，確認手術節段位置無誤。置入手術通道，采用椎間孔鏡對患者病變節段椎間盤突出的髓核組織進行摘除，沖洗并縫合傷口。

3 主要分析指標 1)基礎資料：患者年齡、性別、手術節段、隨訪時間；2)手術相關資料：患者手術時間、術中出血量、住院時間、術后神經并發癥、末次隨訪時翻修率，術后1 d及末次隨訪時下肢疼痛視覺模擬評分(visual analog scale of lower limbs，VAS-L)、背部疼痛視覺模擬評分(visual analog scale of back，VAS-B)及Oswestry功能障礙指數 (oswestry disability index，ODI)。

4 統計學方法 所測數據使用IBM SPSS Statistics 22.0軟件進行統計分析。計量資料以描述，使用重復測量方差分析及t檢驗分析。計數資料以例數及率描述，使用χ2檢驗或Fisher精確檢驗分析。檢驗水準為雙側α=0.05。

結 果

1 兩組一般資料比較 OLM組與PELD組性別、年齡、手術節段無統計學差異。見表1。

2 兩組VAS及ODI比較 兩組VAS及ODI各時點觀測數據見表2。整體比較(兩因素重復測量方差分析)知：各指標僅時間緯度的整體差異有統計學意義(P＜0.05)。兩兩精細比較并結合主要數據分析：組間對比，除術后1 d PELD組VAS-B明顯優于OLM組(P＜0.05)外，其余時間點VAS-B以及所有時間點的VAS-L及ODI兩組比較均無統計學差異；組內對比，兩組術后即刻及末次隨訪時VAS及ODI評分均優于術前(P＜0.05)。見表2。

3 圍術期及術后結局比較 兩組隨訪時間差異無統計學意義。但術中出血量和住院時間對比，PELD組明顯優于OLM組(P＜0.05)。OLM組術中2例出現硬膜囊破裂，術中給予縫補，置放引流管；術后1例出現下肢痛覺過敏。PELD組術后2例出現下肢痛覺過敏，給予靜滴甲強龍80 mg，每日2次；口服普瑞巴林150 mg，每日1次，神經癥狀緩解，順利出院。末次隨訪時OLM組無需要翻修患者，PELD組4例患者手術節段復發且接受了翻修手術，但兩組差異無統計學意義(P＞0.05)。數據及比較結果見表3。

表1 OLM組與PELD組一般資料比較Tab. 1 Comparison of general characteristics between the two groups

表2 OLM組與PELD組VAS和ODI比較Tab. 2 Comparison of VAS and ODI between the two groups

表3 兩組圍術期及術后遠期結局指標比較Tab. 3 Comparison of perioperative indicators and clinical outcomes between the two groups

討 論

OLM是非融合手術治療腰椎間盤突出的經典的術式，但隨著脊柱微創技術及孔鏡技術的發展，越來越多的脊柱外科醫生選擇使用椎間孔鏡技術來切除椎間盤，這樣可以盡量保護周圍的組織不受手術損傷。近年來研究二者手術效果及相關指標對比的報道比較多，但是沒有確定的結論。本研究中PELD組術中出血量和住院時間優于與OLM組[7-9]。有文獻表明PELD組相對于OLM組出血少，與我們觀察到的結果相同，但是有綜述顯示PELD組手術時間少于OLM組，住院時間與OLM組接近，與我們的觀察結果不同[2]。本次研究觀察到PELD組與OLM組手術時間，無統計學差異，可能與PELD手術的學習曲線較長和不同手術醫生的熟練程度差異有關。

對于腰椎間盤突出引起的下肢痛的治療，OML與PELD手術都有比較確切且滿意的效果。本次研究中OLM組術后平均VAS-L改善數據與Lee等[9]報道的5.1±3.2接近。PELD組術后平均VAS-L改善數據與Lee等[9]報道的5.5±3.0接近，略高于劉洋[10]報道的3.1±0.7。本次研究中兩組術后即刻及末次隨訪時VAS-L均較術前有明顯的改善，說明兩種手術對腰椎間盤突出患者下肢痛的短期及長期效果接近。

本次研究中兩組術后及末次隨訪時VAS-B均較術前有明顯的改善，說明兩種手術對于腰背痛的緩解都有明顯的效果。引起背部疼痛的原因很多，包括與破裂椎間盤有關的細胞因子及相關炎癥物質，這些隨著椎間盤在術中一同被清除，可能是兩組術后腰背部疼痛都得到緩解的原因[11]。同時我們也發現，PELD組術后即刻VAS-B明顯低于OLM組。我們推論PELD相對于OLM更好地保護了脊柱后方的韌帶、肌肉等結構，因此對于術后VAS-B的評分可能會低于OLM組。之前文獻也表明PELD對于術前背部疼痛改善效果十分明顯[7,12-13]，但32%的患者在接受OLM椎板切除后術后仍有慢性的背部疼[14]。本次研究中，兩組患者術后1 d及末次隨訪時ODI均較術前有明顯改善，二組差異無統計學意義，與之前的文獻結論相似[9,15-16]。

本次研究OLM組在術中2例(6.25%)出現硬膜囊破裂，1例出現了下肢痛覺過敏，手術相關并發癥發生率為9.38%；PELD組術后2例出現下肢痛覺過敏，手術相關并發癥發生率為5.0%，兩組手術相關并發癥發生率差異無統計學意義。有研究表明，OLM手術有6.9% ～ 20%的概率會發生硬膜囊撕裂[9,15]。Lee等[9]報道PELD組手術相關并發癥發生率為4%，其中1例術后神經根疼痛不緩解因此接受翻修手術，無硬膜囊撕裂的病例；OLM組手術相關并發癥發生率為10.3%，其中有2例術中硬膜囊破裂并及時成功縫合。Kim等[17]在對98例接受PELD手術的病人(104個椎間盤)統計中，只有2例(1.9%)出現了一過性的神經癥狀。本次研究結果與之前的報道結果相似，無PELD術中硬膜囊撕裂的病例，且OLM組手術并發癥發生率高于PELD組[18]。OLM術中硬膜囊撕裂可能與手術操作空間狹窄及椎間盤鈣化與硬膜囊粘連有關，而PELD手術在通道內操作較開放性切口更方便及安全。

本次研究中末次隨訪時OLM組無翻修病例，PELD組有4例翻修，但差異無統計學意義。Choi等[19]認為PELD與OLM術后翻修率無差異，與我們的結論相同。之前報道中關于PELD術后翻修率各不相同，Kim等[1]報道為7.69%，Lee等[9]報道為4%，劉洋[10]報道為10%，Li等[2]報道為3.66%。與我們的研究結果接近。關于OLM術后翻修率報道為3% ～ 18%[9,15,20]，本次研究OLM組翻修率為0，可能與隨訪時間較短有關。本次研究4例PELD組患者接受翻修手術后癥狀緩解，未出現相關并發癥，效果比較滿意。

綜上，OLM與PELD都是治療單節段腰椎間盤突出的比較好的非融合術式，效果接近。PELD手術在縮短住院時間、減少術中出血、改善術后背部疼痛、減少手術并發癥方面較OLM有明顯的優勢。在改善VAS-L、ODI，手術相關并發癥及翻修率方面二者相近。但是PELD手術不適用于每一名患者，椎間孔可以通過通道時才可以進行。當遇到神經根位置較低或有節段血管位于椎間孔中央，或L5-S1椎間盤突出的患者有高髂嵴者，無疑會增加PELD手術的難度，這時選擇OLM更為合適。本次研究為回顧性研究，樣本數量較少，隨訪時間較短，在以后的隨訪中要繼續擴大樣本跟進研究。