對社區2型糖尿病患者進行組合簽約模式下家庭醫生服務對其血糖及睡眠質量的影響

曹麗梅

（北京市朝陽區六里屯社區衛生服務中心，北京 100026）

糖尿病是一種常見的慢性病。國際糖尿病聯盟的統計數據顯示[1]，截至2015 年，全球糖尿病患者約有4.15 億，我國糖尿病的發病率約為9.7%[2]。此病可分為1 型糖尿?。═1DM）和2 型糖尿?。═2DM），其中T2DM 的發病率較高。社區衛生服務是指由社區衛生服務中心向居民提供預防、醫療、康復等衛生保健服務的總稱。近年來，我市采用居民與社區醫生組合簽約的模式對居民進行健康管理，取得了一定的成效。本文主要是研究對社區T2DM 患者進行組合簽約模式下家庭醫生服務對其血糖及睡眠質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對象是2016 年1 月至2019 年9 月期間在我中心接受社區衛生服務的80 例T2DM 患者。這些患者的病情均符合T2DM 的診斷標準，均于我中心居民電子健康檔案系統中建卡并納入糖尿病規范化管理的范疇，其均具有良好的認知能力和溝通能力，且均自愿參與本次研究。其中，排除出現嚴重的糖尿病并發癥、患有精神疾病、嚴重的心腦血管疾病或其他影響糖代謝疾病的患者，排除存在嚴重的心、肝、腎等器官功能障礙、中途退出本研究或在本研究期間長期離開居住地的患者。將這些患者按照隨機數表法分為觀察組（n=40）與對照組（n=40）。觀察組患者的年齡為41 ～80 歲，平均年齡為（61.57±6.63）歲；其平均病程為（4.05±2.23）年；其中，男女分別有23 例和17 例。對照組患者的年齡為40 ～78 歲，平均年齡為（60.85±6.54）歲；其平均病程為（4.24±2.36）年；其中，男女分別有22 例和18 例。兩組患者的一般資料相比，差異無統計學意義，P ＞0.05。

1.2 方法

兩組患者均采用胰島素+ 二甲雙胍的方案進行治療。二甲雙胍的用法是：口服，每次服0.25 ～0.5 g，每天服3 次。胰島素的用量根據患者血糖的水平而定。在此期間，對對照組患者進行常規的社區衛生服務，方法是：社區醫生每2 個月對患者進行一次家庭訪視，檢測其血糖的水平，并對其進行健康宣教，督促其保持健康的生活習慣和飲食習慣。對于血糖水平不達標的患者，告知其及時到醫院就診。對觀察組患者進行組合簽約模式下家庭醫生服務，方法是：1）以社區為單位，讓每位患者均與社區醫生簽約，由簽約醫生對患者進行糖尿病管理。為患者建立電子健康檔案，在檔案中詳細記錄其姓名、性別、年齡、職業、家庭住址、病情、用藥情況等，并附著其電子病歷。2）簽約醫生以預約的形式每個月對患者進行一次家庭訪視，檢測其血糖的水平，評估其發生糖尿病并發癥的風險，并對其進行用藥指導、健康宣教等。對患者進行家庭訪視的具體內容包括：測量患者的體重、血糖和血壓的水平，計算其體質指數（BMI），詢問其飲食情況、運動情況及用藥情況等。向其強調在飲食、運動、用藥、糖尿病并發癥的預防及自我監測血糖等方面的注意事項。（1）在飲食方面，根據患者血糖的水平及飲食習慣等為其制定個體化的食譜，采用上級醫院營養科制定的食物交換份法幫助患者確定三餐的食物種類及數量。告知其每天蛋白質、脂肪和碳水化合物的攝入量分別占總熱量的15% ～20%、25% ～30% 和50% ～60%。囑患者適當吃一些粗糧，養成定時定量進餐及少食多餐的飲食習慣。（2）在運動方面，根據患者的年齡、體質、愛好及病情等為其制定適宜的運動方案，囑其多進行有氧運動（如慢跑、快走、游泳、打乒乓球等），并遵循循序漸進、持之以恒的運動原則。運動的頻率為每周5 ～7次，每次運動的時間為30 ～60 min，運動的強度以其心率不超過最大心率（170- 其年齡）為宜。（3）在用藥方面，向患者強調堅持用藥的重要性，為其介紹胰島素和二甲雙胍的降糖機制、用藥注意事項及可能引起的不良反應等。重點向患者介紹出現低血糖反應時的表現（如心慌、出汗、饑餓感、四肢乏力、顫抖、心率加快等），囑其在出現上述低血糖反應時要立即坐下休息并進食。（4）在預防并發癥方面，向患者介紹糖尿病并發癥的類型、誘發因素、危害及防范措施等。以糖尿病足為例，告知患者保持其下肢及足部皮膚的清潔，每天用溫水泡腳，穿柔軟、舒適、透氣性好且大小合適的鞋襪，并定期修剪趾甲。向患者強調切不可使用熱水袋、電熱寶等暖腳，以防因其足部的感覺功能減退而發生皮膚燙傷。（5）在血糖監測方面，告知患者定期監測血糖的重要性，并教會其正確使用電子血糖儀檢測血糖的方法。囑其每周檢測一次空腹血糖和餐后2h 血糖，并將檢測結果詳細記錄在血糖監測表上。對于血糖水平不達標的患者，通過組合簽約模式轉診平臺預約上級醫院的專家為患者調整用藥方案。在患者住院治療期間，簽約醫生應積極參與到患者的治療中。待患者病情穩定回到社區后，繼續對其實施組合簽約模式下家庭醫生服務。

1.3 觀察指標

接受社區衛生服務前后，比較兩組患者空腹血糖、餐后2h 血糖和糖化血紅蛋白的水平。接受社區衛生服務前后，采用匹茲堡睡眠質量指數（PSQI，總分為21 分）評估兩組患者的睡眠質量?；颊逷SQI 的評分越高，表示其睡眠質量越差。

1.4 統計學方法

用SPSS 22.0 軟件處理本研究中的數據，計數資料用%表示，用χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（±s）表示，用t 檢驗，P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 接受社區衛生服務前后兩組患者空腹血糖、餐后2h 血糖及糖化血紅蛋白的水平

接受社區衛生服務前，兩組患者空腹血糖、餐后2h 血糖及糖化血紅蛋白的水平相比，P ＞0.05。接受社區衛生服務后，觀察組患者空腹血糖、餐后2h 血糖和糖化血紅蛋白的水平均低于對照組患者，P ＜0.05。詳見表1。

表1 接受社區衛生服務前后兩組患者空腹血糖、餐后2h 血糖及糖化血紅蛋白的水平（±s ）

表1 接受社區衛生服務前后兩組患者空腹血糖、餐后2h 血糖及糖化血紅蛋白的水平（±s ）

注：*與本組接受社區衛生服務前比較，P ＜0.05 ；# 與對照組接受社區衛生服務后比較，P ＜0.05。

組別時間空腹血糖（mmol/L）餐后2h 血糖（mmol/L）糖化血紅蛋白（%）觀察組（n=40）接受社區衛生服務前7.48±0.769.68±1.246.38±0.71接受社區衛生服務后6.81±0.62*#8.56±1.03*#5.64±0.68*#對照組（n=40）接受社區衛生服務前7.42±0.759.65±1.276.35±0.79接受社區衛生服務后7.25±0.73*9.43±1.286.08±0.62*

2.2 接受社區衛生服務前后兩組患者PSQI 的評分

接受社區衛生服務前，觀察組患者PSQI 的平均評分為（12.54±1.58）分，對照組患者PSQI 的平均評分為（12.51±1.52）分，二者相比，P ＞0.05。接受社區衛生服務后，觀察組患者PSQI 的平均評分為（3.65±0.68）分，對照組患者PSQI 的平均評分為（6.87±0.83）分，二者相比，P ＜0.05。

3 討論

近年來的研究發現，T2DM 患者的睡眠質量普遍較差，而睡眠質量差是導致T2DM 患者血糖控制不佳的原因之一[3]。導致T2DM 患者睡眠質量下降的原因主要是：1）患者受病情的影響出現較大的心理壓力。2）患者存在多飲、多尿的癥狀，其夜間頻繁排尿，干擾其正常睡眠。3）患者血糖的水平長期控制不佳，導致其發生中樞神經系統病變，致使其出現睡眠障礙[4]。如何有效地改善T2DM 患者的睡眠質量、降低其血糖的水平是臨床上亟待解決的問題。有研究指出，在社區開展組合簽約模式下家庭醫生服務有利于建立有序的分級診療制度，能滿足不同患者的就醫需求[5]。本次研究的結果證實，對社區T2DM 患者進行組合簽約模式下家庭醫生服務能顯著降低其血糖的水平，改善其睡眠質量。