個體化護理策略在兒童包皮切除術中應用的效果評價

王瑩莉，趙文彩

(陜西省人民醫院泌尿外科，陜西 西安)

0 引言

包皮過長和包莖是泌尿外科最常見的疾病之一。其治療方法首選包皮環切術，一次性包皮縫合器包皮環切作為目前最新式的包皮環切方式，據報道較其他手術方法可明顯縮短手術時間，減少出血量且簡單易掌握[1-3]。但由于該手術多為門診手術，在清醒狀態下施行且手術部位特殊，患者容易產生一定的焦慮、恐懼心理[4]，兒童因心智未完全成熟，更為容易產生。為此，在常規護理的基礎上，我科選取自2017年9月至2019年9月于我科門診手術室采用一次性包皮縫合器行包皮環切術的患兒施行個體化護理并與單純常規外科護理相對比以探索個體化護理方案在該手術中及術后的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組資料共170例，年齡均為6-14周歲，采用隨機數字法分成2組，對照組平均(10.3±2.8)歲，觀察組平均(9.9±3.9)歲，兩組年齡無明顯差異。納入標準：6-14周歲患兒；門診診斷為包莖或包皮過長；患者家屬有手術意愿并簽署手術知情同意書；排除重要心、肺疾患；血液學檢查無明顯手術禁忌癥。排除標準：隱匿性陰莖；陰莖發育異常；存在包皮龜頭炎；合并心、肺重大疾病；血液學檢查存在手術禁忌癥及充分溝通后患者家屬不愿接受一次性包皮縫合器包皮環切手術方式。一次性包皮縫合器生產廠家為江西狼和醫療器械股份有限公司，專利號：ZL200920241688.7。

1.2 方法

1.2.1 術前準備

術前行血常規、凝血系列檢查；詢問藥物過敏史；如已有陰毛較多，術前術野備皮；在陰莖疲軟狀態下使用專用的測量卡測量陰莖周徑，選擇合適的縫合器型號。

1.2.2 護理方法

(1)對照組：接受常規外科護理：①心理護理，護士態度和藹、熱情積極，主動與患兒及其家長溝通，消除其緊張、焦慮情緒；②健康教育，向患兒及其家長講解疾病相關知識、手術知識、麻醉方式等，讓患兒及家長充分認識疾病和手術相關知識及注意事項；③術前用溫水清洗患兒會陰部，術后暴露會陰部，將被子蓋在支被架上，清潔手術部位等[5]。

(2)觀察組：除接受上述常規護理措施外根據患兒需求和喜好向其提供以下個體化的護理措施：①多媒體視聽干預：平板電腦或手機(配有耳機)，平板電腦內事先下載有患兒喜歡的動畫片、影視節目、音樂或小游戲等，如患兒需要家長手機也可，針對某些患兒喜歡網絡游戲，在手術室中裝有Wifi路由器，可連接網絡，另外在手術床頭安置高度及姿勢可調節的手機固定支架以固定平板電腦或手機；②愛好情緒轉移：手術床邊放置小玩具，小糖果，漫畫書刊等，患兒可根據喜好自行選取；③期待法情緒轉移：定制卡片、小玩具、掛飾等紀念品，告知患兒手術結束后可選取一件紀念品帶走；④陪同互動：根據患兒性格不同，可給予其講故事，誘導一起玩小游戲互動等活動。

1.2.3 手術方法

兩組手術方式相同，取平臥位，常規術野消毒、鋪洞巾。以1%利多卡因注射液行陰莖根部神經阻滯麻醉。測試麻醉效果良好后以一次性包皮縫合器按照常規手術步驟行包皮環切術，如有包莖、包皮口狹窄，需先行于12點位置縱行剪開包皮，遇有包皮龜頭粘連需先行分離粘連。包皮切除后觀察吻合口情況，如有滲血可以紗布纏繞傷口并用手握持加壓5分鐘。凡士林油紗覆蓋傷口后彈力繃帶加壓包扎。

1.2.4 術后護理

兩組術后護理方案相同，(1)手術當天開始口服抗生素3天；(2)術后3天回院傷口換藥并以生理鹽水浸濕后拆除彈力繃帶及紗布，拆除敷料后以1：5000高錳酸鉀溶液浸泡(1次/天，10-15分鐘/次)傷口1周；(3)拆除敷料后碘伏棉簽消毒傷口2次/日；(4)如術后有傷口疼痛較重可給予布洛芬混懸液鎮痛治療；(5)告知家屬及患兒術后3天內應盡量減少活動，臥床休息為主，可穿寬松衣褲或不穿衣褲，盡量保持敷料及傷口干燥；(6)告知家屬及患兒傷口吻合釘可自行脫落，如1月未全部脫落則回院拆除；(7)如有出血、腫脹嚴重、傷口裂開等并發癥，及時回我科就診。

1.2.5 評價指標

(1)手術時間：從麻醉起效至包扎完成。

(2)恐懼程度評分：由護士觀察并填寫，0分-情緒正常，能夠積極主動配合全程手術和護理工作；1分-表現出輕微的緊張、焦慮感，但仍能主動配合全程手術和護理工作；2分-明顯的緊張和害怕情緒，治療和護理配合程度較低，需較長時間的心理疏導；3分-強烈的緊張和害怕情緒，不能配合手術和護理工作，需在多名醫護人員輔助方能完成治療和護理過程。

表4 兩組患兒術后并發癥發生情況比較(人/發生率)

(3)術中疼痛評分：采用國際通用視覺模擬評分法(VSA)[6]：0分-無痛，10分-難以忍受的最劇烈的疼痛，向患兒講清方法，由護士詢問患兒后代為填寫。

(4)護理滿意度評分：由其余不參與手術及護理的護士于術后詢問患兒并代為填寫：100分-非常滿意，90分-滿意，80分-一般，70分-不滿意。

(5)術后并發癥：包括術后感染、出血、傷口裂開、包皮水腫、皮下淤血以及術后尿潴留發生率。

(6)統計學方法：采用SPSS 16.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，施行t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 兩組患兒手術時間(min)及術中疼痛評分 比較

對照組和觀察組手術時間分別為(9.4±4.7)min和(8.5±3.3)min，兩組手術時間有統計學差異。兩組術中疼痛評分分別為(4.1±2.2)分和(3.7±1.8)分，統計學差異顯著(表1)。

表1 兩組患兒手術時間及術中疼痛評分比較

2.2 兩組患兒手術恐懼程度評分(分)比較

觀察組的恐懼程度總體小于對照組，統計學差異顯著(表2)，其中對照組中、重度恐懼人數明顯多于觀察組。

表2 兩組患兒手術恐懼程度評分比較

2.3 兩組患兒護理滿意度評分(分)比較

與對照組比較，觀察組護理滿意度評分明顯高于對照組(表3)，其中非常滿意和滿意人數明顯多于對照組，而對照組一般及不滿意人數明顯多于觀察組。

表3 兩組患兒護理滿意度評分比較

2.4 兩組患兒術后并發癥發生情況比較

對照組與觀察組在術后并發癥的總體發生率方面相比較，兩組發生率無明顯統計學差異(表4)。

3 討論

包皮過長和包莖與陰莖腫瘤、婦科炎癥及宮頸癌的發病密切相關。通過包皮環切術治療包皮過長和包莖是泌尿外科的一項常見手術，其最早可追溯到5000年以前[7]。另外，有研究證實通過包皮環切術可減少艾滋病感染55%-76%的風險，同時可明顯降低陰莖癌的發病率[8]并可達到降低婦科炎癥、宮頸癌的發生風險。所以包皮環切術曾經有預防HIV感染和促進生殖健康的“外科疫苗”之稱[9]。一次性包皮縫合器包皮環切術相較其他方法為目前最新式的一種手術方法，據報道有切緣整齊，術后水腫輕，術中出血少，外形美觀，返院率極低等優點[3]。

包皮環切手術術式較多，但無論哪種術式均需建立在良好的局部麻醉的基礎上，但注射麻醉藥物的過程本身存在一定程度的疼痛，加之不同患者對麻醉藥物的個體反應不同，所以包皮環切術目前并不能完全做的“無痛”。正是因為疼痛的存在，加之該手術部位較特殊、手術環境的陌生，幾乎所有患者均有一定程度的緊張和擔憂，尤其是兒童，因為其認知和耐受能力有限，更容易出現緊張和焦慮甚至出現反抗而無法順利手術。熟練的手術操作過程對于手術的效果僅占一部分作用，良好的圍手術期的護理在患者的心理準備和術后康復過程中也發揮的重要的作用。有研究證實，舒適護理在門診包皮環切術護理中的應用效果確切，可提高患者對包皮環切術知識認知、手術配合度，減少并發癥，減輕不良情緒，提高滿意度[10]。

應激反應是指機體受到應急原(創傷、失血、缺氧、疼痛、冷熱、恐懼、感染、手術和麻醉等)刺激時所出現的復雜的全身性非特異性適應反應[11,12]。適當的應激能增強機體對應激原的免疫和抵抗能力，不會產生有害影響；但應激反應過強或時間過長，則會對機體造成一定程度的損害[13]。手術應激作為應激反應的一種，主要是因為患者對麻醉、手術知識、手術環境等的陌生而引起的焦慮、恐懼心理和生理反應，可使機體的痛域升高并影響手術過程和術后的康復。因此有效的控制機體的應激反應，可以達到減輕患者焦慮、恐懼情緒，縮短手術過程，促進術后康復的作用[14]。

相對于成人的護理過程，兒童的護理過程相對更加繁瑣和實施難度較大，我們選取部分我科門診行一次性環切縫合器包皮環切的兒童作為觀察對象，部分給予常規的圍手術期外科舒適護理，另外部分在常規護理的基礎上針對患兒的個體需求、喜好和性格不同開展個體化的護理方案，其目的在于觀察該護理方案是否可減輕患兒圍手術期的手術應激反應并對其效果進行評估。通過我們的觀察，采用多媒體視聽干預、愛好情緒轉移、期待法情緒轉移、陪同互動的個體化護理策略組患兒的恐懼程度、疼痛程度均明顯低于常規護理組。患兒的恐懼、疼痛程度降低，其抵觸情緒和動作較少，手術配合度高，從而手術過程順利，這也與我們的研究結果中個體化護理策略組手術時間明顯短于常規護理組相一致。其機制可能有以下幾方面：(1)通過大腦皮層的評估，對出現的新事物或新刺激產生相應運動，將感受器朝向新刺激，重新分配注意力，能有效分散患者對手術的注意力；(2)在豐富的視聽環境下，有利于促進乙酰膽堿和去甲腎上腺素的釋放，可調節情緒中樞，使患者產生平靜、放松的心情，緩解緊張情緒；(3)在特定的影、音干預下，患者大腦皮質邊緣系統網狀結構功能得到改善，可以使患者神經興奮性增強，內啡肽分泌增多，兒茶酚胺水平降低，提高對疼痛耐受力[15,16]。

多項研究顯示，控制包皮環切圍手術期應激反應可達到減少術后并發癥的發生，促進術后康復的目的[17,18]。我們的研究顯示在術后出血、感染、傷口裂開、包皮水腫、皮下淤血等術后并發癥的發生率方面，常規護理組和個體化護理組無明顯差異，我們分析這與我們的個體化護理策略只是在術前和術中進行，而術后的護理方案兩組是相同的有關。在以后的研究中，我們將進一步探索能降低一次性包皮環切縫合器包皮環切術后并發癥發生率的個體化護理方案。

綜上所述，在兒童使用一次性包皮環切縫合器行包皮環切術中采用多媒體視聽干預、愛好情緒轉移、期待法情緒轉移、陪同互動的個體化護理策略可以有效減輕患兒的焦慮、恐懼情緒，降低術中疼痛評分，縮短手術時間，從而提高總體護理滿意度。在下一步的研究中，我們將探索觀察上述個體化護理方案在成人包皮環切術中應用的效果。