中藥材質量體系與社會各方利益的再平衡
——社會轉型視閾下中藥材質量的提升路徑△

王雄偉

甘肅中醫藥大學 馬克思主義學院，甘肅 蘭州 730000

提升中藥材質量是發展中醫藥事業和保障患者健康不容忽視的一環[1]。近年來，我國十分重視中藥材產業的發展，出臺了《中藥材保護和發展規劃(2015—2020年)》等一系列文件推動中藥材產業的發展，取得了令人矚目的成績。然而，我國中藥材產業發展依然存在一些問題，如中藥材質量不高、滿足人民需求的能力不夠、國際市場份額依然落后于日本、韓國[2]。社會實踐的迫切需求吸引研究者的關注，如何推動中藥材產業的發展成為研究者關注的熱點問題。中藥材質量是研究者關注的首要問題。目前，中藥材質量存在重金屬污染[3]、農藥化肥超標[4]、硫磺熏蒸過度[5]、儲藏運輸不合理[6]、摻雜摻假、以次充好等問題[7]。厘清中藥材質量問題的同時，研究者開始探求解決之道，提出規范化種植[8-10]、質量回溯體系[11-12]等措施。部分研究者進一步關注中藥材發展的內在動力，提出強化監管[13]、創新供應鏈[14]、產業集聚等路徑[15]。本研究主要基于影響中藥材體系平衡性因素的探討，通過傳統中藥材體系和現代中藥材體系的對比，探求2種體系差別的根源，并提出推動中藥材質量提升的路徑。

1 失衡——中藥材質量下降的深層次原因

中藥材體系涉及中藥材供求狀況、中醫醫療運行機制、監管體系、消費者(患者)等諸多因素。中藥材質量是中藥材體系中各要素之間多元互動結果的呈現，當各要素之間功能互洽、協調運行時，中藥材質量能夠得到有效保障；反之，當各要素之間利益糾結、失序運行時，中藥材質量則會出現諸多問題(見圖1)。要深入探討當前中藥材質量問題，必須深入把握“傳統社會”向“現代社會”轉型過程中中藥材體系的變遷。

圖1 中藥材運行體系

1.1 傳統社會的中藥材體系

傳統社會的中藥材體系是較低層次、小范圍、依靠傳統社會道德、行業規范、個人自律來維系的平衡的中藥材體系，具有以下4個特點：1)優質中藥材供求平衡是傳統中藥材體系平衡的基礎，傳統社會中藥材資源供給主要為野生藥材和道地藥材，需求主體為中華民族，人數較少，優質中藥材資源供求相對平衡；2)中醫運行機制是傳統中藥材體系平衡的支撐，傳統社會中醫的培養模式為“師帶徒”，強調實踐為先、理論并重，自身地域特色明顯，用藥特色突出，多為當地藥材，為全國范圍內中藥材供需平衡提供了基礎性支撐，私人所有、醫藥一體是我國傳統社會的基本醫療模式，醫生對病人負責，既對治療過程負責，也對中藥材質量負責；3)監管制度是傳統中藥材體系平衡的保障，傳統社會對中藥材質量的監管是一種長效機制，傳統社會是社會流動性較小的熟人社會[16]，名望和聲譽來源于較為固定的群體的評價，出現任何醫療和藥材質量問題，就會在固定的范圍內長期口口相傳，中藥材生產者、經銷者和中醫師為維護社會形象，長期穩定自己產業，會盡量保障中藥材質量；這種監管制度雖然簡陋、松散、缺乏規范和強制性，但適應傳統社會的社會結構和價值體系，是一種低成本長效制衡機制；4)消費者(患者)話語權是中藥材體系平衡的關鍵，消費者(患者)是監管制度的直接參與人，是中藥材生產者、經銷者和中醫師的直接評價者，這種評價在流動性較小的熟人社會將會發揮長期的強有力的作用。

1.2 現代社會的中藥材體系

現代社會的中藥材體系是高層次、大范圍、依靠國家法律法規維系的中藥材體系，但這一體系從保障中藥材質量的角度來看還未達到平衡的狀態，存在一些不協調因素。

1.2.1優質中藥材供求失衡 現代社會隨著人口的激增和人們健康理念的增強，中藥材的需求大幅提升，而與之相對應的供給雖然隨著中藥材種植面積的擴大有了長足發展，但優質中藥材供給并沒有大幅提升，現代社會野生藥材快速減少，道地藥材供給提升空間有限，總體而言，優質中藥材的供給比例相比傳統社會下降，消費者(患者)對于優質中藥材的需要和優質中藥材的供給失衡。供求結構性失衡催生了大量不科學大棚種植、濫用化肥生長素，以及隨意引種擴大規模導致非道地藥材充斥市場，流通領域中上色、增重、摻雜摻假等問題層出不窮。

1.2.2中醫運行機制支持能力弱化 中藥師和中醫醫生專業化是現代中藥材體系的重要特征，專業化在促進中醫藥現代化發展的同時，割裂了責任與利益之間的聯系。中醫師負責開方診斷，中藥師負責炮制、抓藥，中藥師對中藥材質量監控的效果只能通過間接的方式體現，責任淡化。現代社會流動性較高，人們生活半徑明顯擴大，醫患關系轉化為陌生人關系，醫生的名望來源于權威機構的評定而非患者的評價，職稱、獎項成為醫生名望的源泉，至于保障中醫藥質量和患者利益，只有醫德而非制度來推動。中醫運行機制對于中藥材質量的支撐作用明顯弱化。

1.2.3監管外在于利益群體 現代社會對傳統中藥材體系內在于利益群體的長效監管機制的解構事實上并沒有建立起真正高效的監管機制，現代化的進程推動了中藥材質量監管的專業化、制度化和機構化，但同時中藥材質量監管外在于消費者(患者)，且中藥材監管成為即刻性的行為，使得中藥材質量的監管能力和監管意愿相背離。一是有能力監管的主體沒有監管的意愿，例如藥企、一些地方政府監管部門和醫院；二是有意愿監管的主體沒有監管的能力，例如患者；有能力有意愿監管的主體沒有監管的權利，例如中醫醫生。

1.2.4消費者(患者)話語權的喪失無法支撐監管意愿 消費者(患者)作為中藥材質量的最終承受者，理論上最有監管話語權，在傳統社會確實如此，但隨著監管的制度化、機構化，以及現代陌生人社會的形成，傳統社會消費者(患者)口述評價的機制已經無法實現監督功能，消費者(患者)既無法辨別醫術與中藥材質量對自身產生影響的區別，也無力懲治劣質中藥材提供者的惡意。最終消費者(患者)只能選擇西醫來表達自己的不信任，中醫藥在西醫擴張面前節節敗退。

當然，傳統中藥材體系是一種平衡的體系，而現代中藥材體系是一種失衡的體系，并不意味著傳統中藥材體系優于現代中藥材體系，這只是從保障中藥材質量角度出發進行的探討。傳統中藥材體系必然向現代中醫藥體現過度，這是社會實踐對中藥材體系提出的必然要求，隨著科技的發展、監管體系的完善，現代中藥材體系中存在的問題也會隨著中醫藥事業的發展而得以化解。

2 利益追求無序化——現代中藥材質量問題的直接原因

脫離中藥材主體探討中藥材的質量控制本質上是沒有意義的。不同的主體具有自身的價值傾向，中藥材質量控制在根源上就是中藥材質量和中藥材主體利益之間的平衡。中藥材在生產、儲運、加工、銷售和消費過程中涉及種植戶、經銷商、醫藥企業、醫院、患者、科研機構、政府等諸多主體。這些主體不同程度地影響著中藥材的質量。現代社會中藥材體系失衡為諸多中藥材質量問題的出現提供了可能，但直接導致中藥材質量問題的原因則是各利益主體利益追求的無序化。

2.1 中藥材供給中的利益選擇

無論種植意愿還是種植過程，利益最大化是種植戶的理性選擇。從種植意愿來看，中藥材種植戶進入門檻較低，沒有任何標準可以參考，只是依據自己的意愿，農民只要看到中藥材種植有利可圖就開始種植，對于種植中藥材相關的技術，可能知之甚少。于是出現不規范的種植、不合時宜的采收等問題。從種植過程來看，對于種植戶來講，種植效益是關鍵，這就是產量和質量之間的博弈。當追求質量獲得的效益高于產量時，種植戶把質量放在首位，但實際情況是產量對效益更有效用，且產量與中藥材的品相直接關系，特別是大小、質量等，大量使用農藥和化肥成為種植戶的理性選擇。種植戶因利益導致的中藥材質量問題分為4類：1)農藥化肥殘余超標；2)一些地域種植的中藥材品質低；3)采收不合時宜；4)初加工操作不當，如晾曬過程中受到玻璃、木塊、石塊、塑料等雜質污染。

經銷商最終的目的是盈利。不能簡單地認為經銷商重視或不重視中藥材的質量。經銷商關注的核心問題是質量在盈利中的效應。當高質量能夠帶來高利潤時，經銷商很樂意提高中藥材的質量，或者當低質量帶來巨額的損失時，經銷商則會盡可能保障中藥材的質量。現實的問題在于，無論市場激勵機制還是政府監管的懲戒機制都沒有落實到位，于是，劣質中藥材逐漸驅逐優質中藥材成為市場的常態。經銷商因導致的中藥材質量問題分為3類：1)偽品中藥材，如以熊骨、牛骨、豬骨充虎骨，有毒的華山參、商路冒充人參，莪術冒充三七等；2)摻雜摻假，如金銀花帶花梗及葉，山茱萸帶非藥用果核，酸棗仁混果殼，烏梢蛇體插入異物等；3)染色增質量。

2.2 醫療體系中的利益之爭

醫院具有雙重身份，既是銷售渠道的終端，也是消費的起點，是藥商和患者的橋梁和中介，是中藥材質量的關鍵監管主體。醫院具有雙層利益，經濟利益和社會效益。這種身份和地位注定醫院在中藥材市場上走中間路線。醫院不會追求高質量的中藥材，也不會遷就低質量的中藥材，既要保證中藥材能夠滿足醫療的需求，也要滿足自身的經濟需要。

醫生的醫療技術最終需要中藥材來實現，優質中藥材可以盡可能反映醫生的醫療水平，而劣質的中藥材會把醫生對患者病情的判斷帶入誤區，醫生希望中藥材質量能夠保障治病的需求，實現自己的醫療目的，給自己帶來更高的聲譽和經驗。但是隨著“醫藥分家”的普及化，醫生對中藥材的責任減小，甚至沒有責任，從體制上削弱了醫生對中藥材質量的監督。隨著醫患關系陌生人化和醫生考核機制現代化，醫生服務對象出現異化，醫生考慮更多的是自身利益在法律法規的框架內如何實現，而非病人的利益。醫生從自身利益角度也不愿意監管中藥材質量。

2.3 政府監管的兩難選擇

政府相關部門是中藥材質量的監控主體，對中藥材生產、加工、儲運和消費等全過程都具有監控權責。其具體的監控方式有：1)制定法律法規；2)制定中藥材發展規劃；3)對中藥材市場進行檢查監督；4)中藥材技術推廣；5)鼓勵中藥材基礎研究。然而，中藥材監管混亂是不爭的事實，種苗由農業部門監管，銷售在農貿市場，藥監部門負責質量監控。對于政府來說，保證中藥材質量，推動中醫藥發展，監管是責任和義務。但是，在嚴格的監管之下有兩重困境：1)中藥材質量的一大標志是道地性，問題在于，隨著需求的激增，道地藥材根本不能滿足人們的需求，非道地藥材自然有了市場，非道地藥材經常冒充道地藥材，更嚴重的是很多道地藥材和非道地藥材較難區分，形成了劣藥驅逐良藥的現象；2)非道地藥材的廣泛種植，在一定程度上與地方政府相關，為了地方經濟發展，以及貧苦地區脫貧致富，盲目引進中藥材種植是政策鼓勵的結果。

3 協調——中醫藥質量提升之路

傳統社會中藥材質量能夠得到保障，是因為在長期的磨合過程中，建立了適合當時社會秩序的中藥材體系。各涉中藥材主體在體系中發揮自身作用，通過社會認可的方式獲得所需利益。目前，推動中藥材質量提升的重要途徑就是完善中國特色社會主義新時代的中藥材體系，使之達到平衡狀態，引導涉中藥材主體有序合法合規獲取自身利益。

3.1 技術創新彌合供求失衡

首先，深化實施《中藥材生產質量管理規范(GAP)》(試行)，推動中藥材種植專業化、規范化、規模化發展，基于目前我國農業經營體制和中藥材生產的獨特性，在建設更多GAP生產基地的同時，一要對現有種植戶加強培訓，可以采用科研機構+醫院+政府+種植戶的方式推進，采用政府主導，高校、醫院主辦，種植戶參與的方式進行；二要提高藥材種植戶進入門檻，實行許可種植和經營。其次，利用現代技術拓展中藥材種植空間，積極利用生態適宜性技術進行中藥材區劃，并逐步開展試點，擴大優質中藥材種植面積[17]；采用生態工程和現代農業生產技術，模擬野生藥用植物群落的自然生態系統，開展中藥材的仿生栽培[18]。第三，建立多維度綜合性中藥材質量標準體系，根據產地生態環境，農藥、化肥、除草劑、合成色素、激素等人工合成物質使用情況，放射性物質、重金屬、有害細菌等的污染程度，中藥材可分為無公害中藥材、綠色中藥材和有機中藥材；根據有效成分含量，構建中藥材質量分級體系，用現代科技手段對中藥材有效成分進行定性和定量檢測，根據不同的有效成分含量劃分不同的等級，可簡單劃分為一、二、三級；根據中藥材的產地，把中藥材分為道地藥材和非道地藥材。中藥材質量可以用多維度綜合性的指標來衡量，比如最優的中藥材為：道地一級有機中藥材；道地指產地，一級指有效成分，有機指生產方式和生產環境。

3.2 管理創新協調利益分配

提升中藥材質量應均衡各主體之間的利益，基本原則為“提低、限高、擴中”，提高低收入主體的利潤、限制高利潤主體的利潤，堅決打擊違法收入。首先，加強監督，打擊違法利潤，構建科學的監管體系，嚴厲打擊中藥材產業中的非法收入，從行業準入、罰款到入刑，建立一套完整的懲戒機制，使侵害中藥材質量違法獲利的成本遠高于利益。其次，產品回溯，激勵質量，中藥材質量回溯的價值不僅在于責任的落實和追究，更大的作用是激勵，在中藥材質量回溯體系建立之后，能回溯藥材的價格會遠高于同類產品，激勵道地藥材種植，激勵精良加工炮制，激勵科學儲運，讓高質量中藥材生產者、經營者獲利更大。第三，延伸中藥材產業鏈，提高中藥材生產者效益，可以通過發展中藥材養生文化旅游、中藥材健康生態旅游，把中藥材種植與旅游結合起來；通過發展中醫藥種植園區醫養結合把中藥材種植同養老、保健結合起來；通過醫院(藥企)+種植戶的藥材供給形式，減少中間環節，提高種植戶效益。第四，實施品牌戰略，打造知名藥企，推動質量變革、效益變革和動力變革，打造一批中藥材國際知名企業，延伸中藥材產業鏈，提升中國藥企在全球價值鏈中的地位，以綜合競爭優勢推動中國中藥材產業國際化。

3.3 服務創新科學配置資源

適應大數據、信息化、互聯網時代，加快中藥材現代服務業發展，構建中藥材產業發展的支撐體系。首先，大力發展“互聯網+”，構建中藥材信息平臺，定期公布中藥材全國范圍的種植信息，特別加強對道地藥材的調查；定期公布中藥材交易信息，不同產地不同型號的中藥材價格信息；定期公布中藥材質量問題報告，曝光企業、經銷商、種植戶中藥材質量問題。建立中藥材網上交易平臺，推動中藥材生產者(包括采集者)和銷售終端及消費者之間的直接交易，減少中間環節[14]。其次，加強社會監督平臺建設，建立中藥材社會監督激勵機制，鼓勵社會對中藥材質量進行監督；建立專門的渠道方便社會監督，向社會公布監督電話，成立專門機構受理中藥材質量的投訴、舉報，處理結果及時向舉報人和社會公布。