結直腸異物病例的臨床特點及內鏡診治

張晟瑜，施 文，阮戈沖，李 驥，王 強，蔣青偉，伍東升，鄭威揚，吳 晰，楊愛明

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院 消化內科， 北京 100730)

臨床工作中，結直腸異物(colorectal foreign body)遠較上消化道異物少見。結直腸異物可能導致結腸黏膜損傷、腸腔梗阻或腸壁破損穿孔，并引發嚴重的腹腔感染；且其病情評估、處理上有其特殊之處，應引起臨床醫師的重視。本研究通過回顧于消化內鏡中心收治的結直腸異物病例，總結其病例特點及處理經驗。

1 材料與方法

1.1 材料

檢索自2005年6月至2018年9月于北京協和醫院消化內鏡中心收治的結直腸異物病例。共納入結直腸異物病例14例。

1.2 方法

病例均接受標準結腸鏡(奧林帕斯，CF-H260或CF-Q260內鏡)檢查。收集病例的人口學資料(性別、年齡)、臨床資料和內鏡信息(異物來源、部位，異物相關并發癥及異物取出方法)；總結病例特點及處理經驗。具體病例信息參見表1。

2 結果

2.1 病例特點

檢索消化內鏡中心數據庫后，共納入結直腸異物病例14例。其中男性10例(71%)，平均年齡49歲(21～80歲)。

2.2 內鏡檢查結果

異物來源包括醫源性5例、口源性3例、肛源性5例，不明原因1例；異物分布位置上，回盲部5例、升結腸2例、橫結腸2例、降結腸1例、乙狀結腸1例、直腸3例。其中病例4因慢性便秘，膠囊內鏡滯留于右半結腸近1周，后行結腸鏡檢查取出；病例5因乙狀結腸癌、腸腔狹窄，放置結腸支架治療，后支架發生移位，在結腸鏡取出體外。

異物相關并發癥共6例，包括黏膜損傷(1例)、嵌入腸壁(2例)、腸梗阻(2例)、肝膿腫(1例)。嘗試內鏡下取出異物共12例，11例成功、1例失敗；2例患者未嘗試內鏡下行異物取出， 均因異物嵌入腸壁，取出過程存在穿孔風險，患者在內鏡檢查后失訪。異物取出使用的器械包括異物鉗(7例)和圈套器(5例)；失敗病例的主要原因是巨大異物嵌頓。

表1 結直腸異物病例的人口學及臨床信息

3 討論

結直腸異物在臨床上較少見。檢索北京協和醫院消化內鏡中心近10余年數據，僅納入14例患者，為目前國內數量最大的回顧性研究。結直腸異物病例以男性為主，平均年齡約30～40歲[1]，且以肛源性異物相對多見。

結直腸異物患者多無明顯癥狀；少數因異物損傷黏膜、嵌頓腸腔或導致結腸穿孔，可能存在腹脹、腹痛、便血和發熱等。本文中1例患者吞咽木條后出現高熱，影像學提示肝右葉巨大膿腫，既往亦見報道[2]。

較多結直腸異物患者，尤其肛源性異物者，可能隱瞞異物存留體內的時間，因存留時間與穿孔風險相關，應仔細詢問病史[3]。接診時，應常規行腹部查體和直腸指診，尤其注意有無腹膜刺激征。初步評估應包括立位腹平片，以初步確定異物大小、位置、有無腹腔內游離氣體；異物存留時間超過24 h者，因穿孔風險增加，應考慮行腹盆CT檢查，可顯示異物具體位置、嵌入腸壁深度[4]。一旦發現消化道穿孔體征或影像學顯示腹腔游離氣體，應考慮急診手術探查。若CT顯示異物嵌入腸壁但無穿孔征象，當可在充分交代風險前提下，嘗試取出異物。有作者認為，異物長度>10 cm，或為堅硬/銳利異物，是手術介入的預測因素[5]。

口源性異物主要因誤食進入消化道，尺寸小于2.5 cm的異物可通過回盲瓣進入結直腸[6]，因結直腸腔較寬大(4～6 cm)，多可隨糞便排出，除非存在病理性狹窄(腫瘤、瘢痕等)；少部分異物因嵌入腸壁或形狀、長度難以通過結腸彎曲角度，可能存留于體內[7-8]。因此，口源性異物及上消化道來源的醫源性異物可分布于整個結腸。肛源性異物多為光滑形狀，因為肛門括約肌收縮、腸管逆向蠕動和虹吸作用等因素，異物容易向上移動至直乙交界甚至乙狀結腸彎曲部而嵌頓。[1]因此，肛源性異物基本均位于乙狀結腸-直腸。另外，醫源性異物，如異位的腸道支架、胰膽管支架和膠囊內鏡等，均可能成為結直腸異物。罕見情況下，周圍臟器的“異物”可能穿過腸壁進入結直腸：本文中一例患者盲腸可見金屬串珠樣物穿入腸壁，影像學顯示可能為腰椎手術置入的金屬內固定件；另有報道，宮腔內節育裝置可穿入乙狀結腸[9]。

結直腸異物的取出方法與其位置密切相關。直腸異物位置較低者(指診可觸及)，應首先考慮經肛門取出異物[1]；位置較高者，可選擇內鏡方法。直乙交界以上的異物，應首先考慮結腸鏡下取出。來源于上消化道的醫源性、口源性異物常較小，可考慮先使用異物鉗鉗夾，而肛源性異物常為圓柱形、橢圓形，可優先嘗試圈套器固定后取出。另外，較小、不規則外形、可夾持的異物可選擇異物鉗，較大、光滑的異物宜使用圈套器。亦有病例報道使用膽道取石網籃、胃石碎石裝置、食管擴張球囊等內鏡裝置取出異物[10-11]。內鏡取出異物過程中，應旋轉鏡身、變換患者體位，使異物走向與腸腔方向一致，以最大程度減少操作相關損傷[4]。

椎管內麻醉、全身麻醉或鎮靜，可抑制肛門括約肌痙攣性收縮、腸管逆蠕動等，對取出異物確有幫助[12]。若經肛門途徑及內鏡方法均未成功(麻醉后亦未成功者)，應考慮手術取出異物。

取出結直腸異物后，應即刻復查立位腹平片，必要時行結腸鏡檢查；即使經過肛門途徑取出異物過程順利，也應留院觀察數小時，監測腹部體征。手術探查取出異物者，理想情況下應在閉合腹部切口前進行結腸鏡檢查，確認有無隱匿結腸穿孔[1]。本文總結的結直腸異物處理流程圖請參見圖1。

本研究存在一些不足。本研究為單中心回顧性研究，納入病例數相對較少。其次，本研究總結了本中心對結直腸異物內鏡下處理經驗和國內外文獻報道的經驗、流程，但尚缺乏高質量的臨床研究，因此需要在未來臨床工作中進一步探索和驗證。

綜上，本研究發現，結直腸異物的分布與其來源相關，其可能導致結腸黏膜損傷、腸梗阻或腸穿孔，并引發嚴重的腹腔感染；嘗試于內鏡下取出結直腸異物時，可選擇異物鉗或圈套器，異物取出后需警惕結腸穿孔可能。

圖1 結直腸異物處理流程圖