乳腺增生癥中醫辨證分型與鉬靶X線表現的相關性研究

楊萍， 張吉利， 趙學龍， 張鵬天

（1.陜西省漢中市鐵路中心醫院放射科，陜西漢中 723000；2.湖北省十堰市鄖西縣人民醫院放射科，湖北十堰 442600；3.陜西中醫藥大學附屬醫院放射科，陜西咸陽 712000）

乳腺增生癥是女性最常見的良性乳腺疾病[1]。近年來其發病率呈逐年上升趨勢，以城市發病率最高，約為80%[2]；且多為30～50歲年齡段的育齡期女性[3]，該病已經對我國女性的身心健康構成嚴重威脅。目前臨床對于該病的概念、分類、診斷和治療等一系列問題尚存在諸多分歧。中華預防醫學會婦女保健分會乳腺保健與乳腺疾病防治組組織專家、學者對乳腺增生癥的規范診療進行了多次討論，并于2016年初步達成專家共識[4]，本共識將該病統一命名為乳腺增生癥。近年來，絕大多數乳腺增生癥患者首選鉬靶X線檢查方法，其診斷價值已得到廣大醫務工作者和患者的肯定。筆者通過對乳腺增生癥患者的中醫辨證分型與鉬靶X線表現的相關性進行分析，總結不同中醫證型乳腺增生癥患者的鉬靶X線表現特點，以期為中醫診療提供可靠的診斷依據[5-6]。現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象收集2016年6月～2019年8月在陜西省漢中市鐵路中心醫院經臨床及鉬靶X線檢查診斷為乳腺增生癥的女性患者，共300例。年齡25～50歲，平均年齡38.9歲；未婚18例，已婚282例；病程3個月～15年，平均2.8年；雙側乳腺發病265例，單側乳腺發病35例。

1.2診斷標準

1.2.1 乳腺增生癥診斷標準 參照中華全國中醫學會外科學會確定的“乳腺增生病診斷及療效評定標準（修訂稿）”[7]擬定。①年齡為25～50歲的育齡期女性；②患者臨床癥狀主要表現為乳房脹痛、刺痛、頓痛或隱痛等，疼痛感在月經前有明顯加重趨勢，但經后有一定緩解；③經觸診有明顯結節、團塊或片狀，與該病周圍組織無粘連；④于月經干凈后3～7 d行鉬靶X線檢查，經紅外線及彩超檢查確診。

1.2.2 中醫辨證分型標準 參照《現代中醫乳房病學》[8]，將乳腺增生癥辨證分為肝郁氣滯型、陰虛火旺型、沖任失調型、痰瘀互結型等4種證型。（1）肝郁氣滯型：此型臨床較為多見，常見于青春期或病程較短者。癥見憂郁寡歡，心煩易躁；兩側乳房脹病，可捫及腫塊，其腫塊常隨情志波動而消長；每于經前乳頭、乳房脹痛更甚，經后可有所緩解；兼有兩脅脹悶，少氣懶言，善嘆息，噯氣頻作。舌質淡，苔薄白，脈弦。（2）陰虛火旺型：此型患者多表現為形體消瘦；乳房內多個腫塊，有脹痛且伴燒灼感；小溲短少、大便干秘；舌質紅，苔少，脈象細數。（3）沖任失調型：此型多見于絕經期婦女。乳房脹痛或隱痛，乳房內結塊大小及疼痛等癥狀常于經前明顯加重，經后顯著減輕。常伴面色少華，腰酸膝軟，精神疲憊，夜寐不酣，月經紊亂，量少色淡，甚或經閉。舌淡苔白，脈象細弱。（4）痰瘀互結型：病程較長，患者乳房結塊經久難消，脹痛或刺痛，觸之腫塊質地較硬，活動度較差。患者平時痰多，質粘稠，煩躁易怒，失眠多夢，情緒波動時癥狀加重，經行量少，色黯，兼有血塊，經行腹痛。舌質黯紅或有瘀點，脈來細澀。

1.3納入標準①符合上述乳腺增生癥診斷標準；②年齡為25～50歲的育齡期女性；③自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4排除標準①孕期或哺乳期婦女；②生理性乳房脹痛的患者；③超聲檢查高度懷疑惡性腫瘤或纖維腺瘤的患者；④合并有肝臟或腎臟原發疾病，以及內分泌系統和心腦血管系統疾病患者；⑤合并有其他婦科炎癥的患者；⑥合并有嚴重精神類疾病，存在交流與溝通障礙的患者；⑦不配合本研究調查或不同意簽署知情同意書的患者。

1.5鉬靶X線檢查方法及分型

1.5.1 乳腺鉬靶X線檢查方法 采用飛利浦醫療有限公司MicroDose SI數字化乳腺X射線攝影機，常規采用頭尾位（CC）和側斜位（MLO）進行乳腺攝影。

1.5.2 鉬靶X線表現分型 參照文獻[9]分為以下4型。（1）片狀及團塊狀增生：乳腺內見小片狀或大片狀、團塊狀密度增高影，邊緣模糊，以外上象限或乳頭后方為顯著，腋下可見實性腫大淋巴結。（2）結節狀增生：乳腺內見結節狀密度增高影，邊緣模糊，部分病灶見圓形粗大鈣化灶，腋前可見空心淋巴結影。（3）條索狀及囊性增生：乳腺內見片狀、條索狀密度增高影，邊緣模糊，其內見多發大小不等囊狀透亮影，周圍可見推壓的纖維間隔影，Cooper韌帶呈鋸齒狀增粗，腋下及腋前多發大小不等空心淋巴結。（4）增生伴鈣化：乳腺內見片狀、片絮狀密度增高影，邊緣模糊，其內可見粗大鈣化；呈多形性如圓形、橢圓形、桿狀、棒狀、珍珠狀、串珠狀及花瓣狀等，腋下及腋前可見實性及空心淋巴結影。

1.6研究方法300例患者均經2名高年資的專門從事中醫乳腺疾病的醫師進行中醫辨證分型，并同時應用乳腺鉬靶X線攝影機分別進行頭尾位（CC）和側斜位（MLO）攝片。所有圖片均經2名高年資影像科專門從事乳腺疾病診斷經驗豐富的10年以上主治或副主任醫師職稱的醫生共同對影像圖像進行分析。

1.7統計方法采用SPSS20.0統計軟件進行數據的描述性統計分析。

2 結果

2.1乳腺增生癥的中醫辨證分型結果及臨床表現表1結果顯示：（1）肝郁氣滯型患者共128例，占42.7%。此型臨床較為多見，患者常表現為以青春期或病程較短患者；癥見憂郁寡歡，心煩易躁；兩側乳房腫脹，可捫及腫塊，其腫塊常隨情志波動而消長；每于經前乳頭、乳房脹痛更甚，經后可有所緩解；兼有兩脅脹悶，少氣懶言，善嘆息，噯氣頻作；舌質淡，苔薄白，脈弦。（2）陰虛火旺型患者共76例，占25.3%。此型患者多表現為形體消瘦，乳房內多個腫塊，有脹痛且伴燒灼感；小溲短少、大便干秘；舌質紅，苔少，脈細數。（3）沖任失調型患者共59例，占19.7%。此型患者多為絕經期婦女，表現為乳房脹痛或隱痛，乳房內結塊大小及疼痛等癥狀常于經前明顯加重，經后顯著減輕；常伴面色少華，腰酸膝軟，精神疲憊，夜寐不酣，月經紊亂，量少色淡，甚或經閉；舌淡苔白，脈細弱。（4）痰瘀互結型患者共37例，占12.3%。此型患者大多病程較長，表現為乳房結塊經久難消，脹痛或刺痛，觸之腫塊質地較硬，活動度較差；患者平時痰多，質粘稠，煩躁易怒，失眠多夢，情緒波動時癥狀加重，經行量少，色黯，兼有血塊，經行腹痛；舌質黯紅或有瘀點，脈細澀。

2.2乳腺增生癥的鉬靶X線分型及表現表1結果顯示：（1）片狀及團塊狀增生：該型患者有99例，占33.0%。X線表現：雙側乳腺實質內可見小片狀、片狀或團塊狀密度增高影，邊緣模糊或部分邊緣稍清，以外上象限區為顯著；形態可不規則，部分片狀影接近腺體邊緣，可局部向皮下脂肪膨突并對周圍腺體結構有擠壓改變；腋下可見實性腫大淋巴結影。（2）結節狀增生：該型患者有78例，占26.0%。X線表現：雙側或單側乳腺實質內可見結節狀密度增高影，部分邊界與腺體分界不清，部分為孤立密集或散在結節，直徑約為1.0 cm以下，多為3～6 mm，偶有粗大鈣化；腋前可見空心淋巴結顯影。（3）條索狀及囊性增生：該型患者有63例，占21.0%。X線表現：雙側乳腺實質內可見片狀、條索狀密度增高影，邊緣模糊，其內見多發大小不等囊狀透亮影，周圍可見推壓的纖維間隔影，Cooper韌帶呈鋸齒狀增粗；腋下或腋前多發大小不等空心淋巴結影。（4）增生伴鈣化：該型患者有60例，占20.0%。X線表現：雙側或單側乳腺實質內可見片狀、片絮狀密度增高影，邊緣模糊；其內可見粗大鈣化，呈多形性如圓形、橢圓形、桿狀、棒狀、串珠狀、珍珠狀及花瓣狀等，腋下或腋前可見實性及空心淋巴結影。

2.3不同中醫證型患者的鉬靶X線表現分布情況表1結果顯示：不同中醫證型的鉬靶X線表現分布情況不同。肝郁氣滯型患者主要表現為片狀及團塊狀增生，共54例，占42.2%；陰虛火旺型患者主要表現為結節狀增生，共28例，占36.8%；沖任失調型患者主要表現為條索狀及囊性增生，共23例，占39.0%；痰瘀互結型患者主要表現為增生伴鈣化，共18例，占48.7%。

表1 300例乳腺增生癥患者不同中醫證型的鉬靶X線表現分布情況Table 1 Distribution of the molybdenum target X-ray imaging performance in 300 cases of breast hyperplasia patients with various syndrome types [n/例（p/%）]

3 討論

乳腺增生癥是育齡期婦女在臨床上最常見的一種乳房良性疾病[1]，臨床主要表現為周期性乳房脹痛及腫塊等癥狀[10]，常在月經來潮前發生或加重，在月經過后減輕甚或消失[11]。該病本質上是由于乳腺主質和間質不同程度的增生過度及復舊不全所致[11-13]。目前該病的病因尚不十分清楚[14]。大多數學者研究報道，經臨床證實其病因與內分泌功能紊亂、卵巢功能失調等關系密切，與遺傳因素、精神因素（如抑郁、焦慮、緊張等）、環境及生活習慣等關系也十分密切[15]，是一種非腫瘤又非炎癥的乳腺組織增生疾病[16]；嚴重者可影響工作及生活，少數患者可有惡變傾向[17]，癌變率約為1%～5%；只有經病理活檢證實為非典型乳腺增生的患者，其發生癌變的危險程度才會明顯增加[16，18-19]，約80%左右患者終身不會發展為乳腺癌[17]。國外文獻通常稱其為乳腺腺病、纖維囊性乳腺病、乳腺纖維囊性改變、良性乳腺結構不良、硬化性腺病等；大中專醫學院校常用的外科學教材中稱之為乳腺囊性增生病或乳腺病[11，20]。總之，該病以育齡期女性比較多見，青春期及絕經后女性比較少見；這可能與該年齡段女性承受家庭、生活及工作的壓力較大，加之現代社會生活節奏不斷加快，因而心理負擔加重，容易產生情志不暢、肝氣郁結、疏泄失常的情況有關[21]。

現代醫學研究認為，乳腺是受下丘腦—垂體—卵巢軸多個環節和多種因素影響而出現，通常與體內雌激素升高或孕激素不足等因素相關，從而促進乳腺組織對雌激素過分敏感而導致乳腺增生疾病的出現[22]。乳腺增生病屬中醫“乳癖”范疇，中醫學認為乳腺增生病的發生與肝、脾、腎和沖任等臟腑經絡功能密切相關。沖任失調為發病之本，肝氣郁結、痰凝血瘀為發病之標[23]。肝主疏泄，肝氣宜疏暢而條達，宜升發而疏散。情志不暢，郁久傷肝，致氣機郁滯，蘊結于胃絡乳房，經脈阻塞不通，故乳房疼痛；肝氣郁久化熱，灼津為痰；肝郁氣血周流失度，氣滯痰凝血瘀結聚成塊，結滯乳中而成乳癖；陰虛火旺結塊經久難消，煩躁易怒，失眠多夢，脈來細澀。中醫主要依靠癥狀與體征對乳腺增生癥進行辨證分型，一般將其分為肝郁氣滯型、陰虛火旺型、沖任失調型、痰瘀互結型4型。本研究以300例乳腺增生癥患者為研究對象，進行中醫辨證分型，發現肝郁氣滯型患者最多，其他從高到低依次為陰虛火旺型、沖任失調型和痰瘀互結型。

目前，乳腺增生癥的影像學檢查方法各異，首選鉬靶X線檢查，其具有全面、直觀、操作簡單、安全和費用低廉等特點，優點是影像清晰、對比度好、整體感強、特征突出，對微鈣化及細小鈣化灶敏感，可以檢測出臨床醫生觸摸不到的病灶。乳腺增生癥X線表現可從形態、結構和密度多方面對病變進行表達。肝郁氣滯型患者最多見，以青春期或病程較短患者乳腺疼痛有腫塊為主要特征，相當于西醫的片狀及團塊狀增生，X線表現為雙側乳腺實質內見小片狀、片狀或團塊狀密度增高影，邊緣模糊或部分邊緣稍清，以外上象限區為顯著；形態可不規則，部分片狀影接近腺體邊緣，可局部向皮下脂肪膨突并對周圍腺體結構有擠壓改變，腋下可見實性腫大淋巴結影。陰虛火旺型患者較多，常見于形體消瘦患者的乳腺增生后期，相當于西醫的結節狀增生，X線表現為雙側或單側乳腺實質內可見結節狀密度增高影，大部分邊界與腺體分界不清，部分為孤立密集或散在結節，直徑約為1.0 cm以下，多為3～6 mm，偶有粗大鈣化，腋前可見空心淋巴結顯影。沖任失調型患者也較多，常見于絕經期婦女，病程較長，以乳房腫塊、月經紊亂、量少色淡、甚或經閉等為主要特征，相當于西醫的條索狀及囊性增生，X線表現為雙側乳腺實質內可見片狀、條索狀密度增高影，邊緣模糊，其內見多發大小不等囊狀透亮影，周圍可見推壓的纖維間隔影，Cooper韌帶呈鋸齒狀增粗，腋下或腋前多發大小不等空心淋巴結影。痰瘀互結型患者相對較少，常見于絕經后婦女，病程較長，以煩躁易怒、失眠多夢、情緒波動時癥狀加重為主要特征，相當于西醫的增生伴鈣化，X線表現為雙側乳腺實質內可見片狀、片絮狀密度增高影，邊緣模糊或部分邊緣稍清；其內可見粗大鈣化，部分病灶呈多形性如圓形、橢圓形、棒狀、串珠狀及珍珠狀等，其中有3例患者兩側乳腺內可見珍珠、串珠狀的導管鈣化，腋前可見實性及空心淋巴結影。

綜上所述，當前中醫主要依據乳腺增生癥患者的癥狀、體征進行辨證分型，在辨證過程中主觀性較強，缺乏客觀的辨證依據。本研究結果顯示，乳腺增生癥的中醫辨證分型由早期的氣滯發展到后期陰虛、血瘀、痰凝等，其與乳腺鉬靶X線的圖像表現存在一定的相關性，但各型之間缺乏明確的界限，這與相關報道[24-25]的結論相一致。本研究結果可為乳腺增生癥的中醫辨證論治從主觀化、經驗化走向標準化、客觀化提供參考依據，值得臨床進一步深入研究。