清宮活血湯配合中醫(yī)情志療法在藥物流產(chǎn)中的臨床療效觀察

艾瑛， 呂燕紅

（江西省撫州市第一中醫(yī)醫(yī)院，江西中醫(yī)藥高等專科學(xué)校，江西撫州 344000）

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及思想觀念的轉(zhuǎn)變，意外早孕的未婚女性年輕化趨勢(shì)逐年上升，而人工流產(chǎn)（手術(shù)、藥物）是這類患者及時(shí)終止并降低對(duì)身體損害的重要補(bǔ)救治療方法。米非司酮與米索前列醇是早孕女性終止妊娠最常用藥物。米非司酮（孕酮拮抗劑）的作用機(jī)制是通過(guò)與孕酮競(jìng)爭(zhēng)來(lái)與蛻膜的孕激素受體結(jié)合以阻斷孕酮活性而終止妊娠[1]。米索前列醇（前列腺素衍生物）的作用機(jī)制為興奮子宮肌并抑制子宮頸膠原合成。兩藥在孕早期終止妊娠時(shí)聯(lián)合使用可以起到協(xié)同的作用，使臨床療效可以達(dá)到90%以上[2]。此外，在人工流產(chǎn)中對(duì)于早孕需終止妊娠患者，它可以有效避免手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷，患者痛苦較少，因而是臨床上用于終止早孕妊娠而使用最廣泛的藥物[3]。然而，米非司酮與米索前列醇在終止妊娠時(shí)所引發(fā)的不良反應(yīng)也是比較多的，如藥物流產(chǎn)中會(huì)出現(xiàn)因?qū)m內(nèi)殘留而導(dǎo)致的不全流產(chǎn)、陰道異常出血（出血量過(guò)多、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)）、月經(jīng)恢復(fù)來(lái)潮時(shí)間延長(zhǎng)和胃腸道反應(yīng)等情況，嚴(yán)重者還會(huì)引發(fā)如繼發(fā)性不孕、習(xí)慣性流產(chǎn)、過(guò)敏性休克、盆腔感染等并發(fā)癥[4]。因而，在某種程度上對(duì)患者尤其是年輕初次行人流的未婚女性心理造成了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致在進(jìn)行藥物流產(chǎn)的過(guò)程中出現(xiàn)緊張、抑郁、焦慮等心理應(yīng)激反應(yīng)，不利于患者身體恢復(fù)，影響了患者的身心健康[5]。Benute GR等[6]研究發(fā)現(xiàn)，與有過(guò)自然流產(chǎn)的女性相比，人工流產(chǎn)過(guò)的女性在焦慮和抑郁水平上顯著提高。目前中醫(yī)藥對(duì)防治米非司酮與米索前列醇協(xié)同終止妊娠中產(chǎn)生的不良反應(yīng)與并發(fā)癥上取得了良好的療效[7-9]。此外，大量臨床研究報(bào)道中醫(yī)護(hù)理是一種可以有效防治各類疾病所引起患者不良心理的重要干預(yù)手段[10-12]。基于此，本研究主要觀察清宮活血湯配合中醫(yī)情志療法在藥物流產(chǎn)中的作用，以期揭示其相關(guān)的作用機(jī)理，進(jìn)而為臨床運(yùn)用提供參考，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象及分組收集2016年7月至2017年12月在江西省撫州市第一中醫(yī)醫(yī)院門診及住院部接受治療的經(jīng)B超確診為宮內(nèi)早孕的藥流患者，共90例。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各45例。

1.2病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①B超顯示宮內(nèi)早孕且無(wú)異位妊娠；②無(wú)嚴(yán)重的器質(zhì)性病變（心、腎、肝等）和精神性疾病；③無(wú)藥物流產(chǎn)的禁忌癥；④自愿參加本研究并簽署知情同意書，同時(shí)能堅(jiān)持完成試驗(yàn)的患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①B超顯示宮外孕的患者；②存在藥物流產(chǎn)禁忌癥的患者；③合并有嚴(yán)重的心、腎、肝等器質(zhì)性病變的患者；④精神病患者；⑤依從性差，未能堅(jiān)持完成試驗(yàn)的患者。

1.3治療方法2組患者均按說(shuō)明書要求給予口服米非司酮及米索前列醇，待孕囊排出后，對(duì)照組給予常規(guī)治療（包括抗感染和常規(guī)護(hù)理），觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予中藥清宮活血湯配合中醫(yī)情志療法進(jìn)行治療，療程為1周（7 d），并隨訪2個(gè)月。

1.3.1 中藥治療 自擬清宮活血湯的藥物組成：黃芪30 g、黨參30 g、當(dāng)歸30 g、川芎10 g、懷牛膝15 g、王不留行15 g、炙龜板30 g、玄參15 g、麥冬10 g、三七粉5 g、阿膠10 g、甘草10 g、紅棗3枚。每日1劑，水煎分早晚2次空腹溫服，連服7 d。

1.3.2 中醫(yī)情志療法 ①釋疑解惑法：治療前詳細(xì)向患者講解藥物流產(chǎn)的相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)、藥物流產(chǎn)的過(guò)程和注意事項(xiàng)，以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，以減輕或消除患者的緊張、焦慮等情緒。②說(shuō)理開(kāi)導(dǎo)法：治療期間針對(duì)患者出現(xiàn)擔(dān)心藥流不全，以及害怕影響日后生育和夫妻性生活等問(wèn)題進(jìn)行說(shuō)理開(kāi)導(dǎo)，并指導(dǎo)患者注意保持外陰衛(wèi)生清潔、干燥等，講解藥流期間行房事的危害性及合理避孕的重要性，另外囑患者注意生活起居和飲食調(diào)養(yǎng)以利于盡快恢復(fù)身體健康。③移情易性及引導(dǎo)放松法：治療期間若患者出現(xiàn)嚴(yán)重的抑郁或焦慮等不良心理狀態(tài)時(shí)，結(jié)合患者文化水平、性格、興趣愛(ài)好等，采取不同的方法來(lái)引導(dǎo)患者轉(zhuǎn)移注意力，如鼓勵(lì)其與朋友暢聊、聽(tīng)喜歡的音樂(lè)、下棋、彈琴、散步等，進(jìn)而誘導(dǎo)其達(dá)到精神放松的治療目的。④情志相勝法：根據(jù)中醫(yī)情志與五臟五行之間的關(guān)系，利用情志之間相互制約來(lái)進(jìn)行治療的一種心理療法。情志相勝的一般規(guī)律是：悲勝怒、怒勝思、思勝恐、恐勝喜、喜勝悲。由于悲（憂）、驚恐是藥流患者中最常出現(xiàn)的心理障礙，因此治療中采用“喜療法”和“思療法”來(lái)進(jìn)行針對(duì)性治療以調(diào)攝或控制患者的病態(tài)心理。

1.4觀察指標(biāo)（1）觀察2組患者治療前后血清雌二醇（E2）、孕酮（P）、人絨毛膜促性腺激素（HCG）水平的變化情況。（2）治療及隨訪期間分別觀察2組患者的陰道出血時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間及B超檢查宮內(nèi)殘留物消失時(shí)間。（3）治療1周后，分別采用抑郁自評(píng)量表（SDS）和焦慮自評(píng)量表（SAS）對(duì)患者的不良心理（抑郁、焦慮）進(jìn)行評(píng)分。抑郁判斷標(biāo)準(zhǔn)：SDS評(píng)分＞53分，分?jǐn)?shù)越高，抑郁病情越嚴(yán)重；焦慮判斷標(biāo)準(zhǔn)：SAS評(píng)分＞50分，分?jǐn)?shù)越高，焦慮病情越嚴(yán)重。

1.5統(tǒng)計(jì)方法運(yùn)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組藥流患者基線資料比較表1結(jié)果顯示：2組患者的年齡、妊娠天數(shù)和孕次等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 2組藥流患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data in the medical abortion patients of the two groups （±s）

表1 2組藥流患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data in the medical abortion patients of the two groups （±s）

組別觀察組對(duì)照組N/例45 45年齡（n/歲）27.5±4.5 26.2±5.8妊娠天數(shù)（t/d）40.1±3.45 41.5±4.02孕次（n/次）2.10±0.65 2.16±0.83

2.2 2組藥流患者治療前后血清E2、P、HCG水平比較表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者血清E2、P、HCG水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者血清E2、P、HCG水平均較治療前明顯降低（P＜0.01）；組間比較，觀察組的血清E2水平明顯高于對(duì)照組，P、HCG水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3 2組藥流患者陰道出血時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間和宮內(nèi)殘留物消失時(shí)間比較表3結(jié)果顯示：治療后，觀察組患者的陰道出血時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、宮內(nèi)殘留物消失時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表2 2組藥流患者治療前后血清E2、P、HCG水平比較Table 2 Comparison of serum levels of E2，P，and HCG in the medical abortion patients of the two groups before and after treatment （±s）

表2 2組藥流患者治療前后血清E2、P、HCG水平比較Table 2 Comparison of serum levels of E2，P，and HCG in the medical abortion patients of the two groups before and after treatment （±s）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對(duì)照組治療后比較

組別觀察組對(duì)照組治療后487.15±216.57①②637.43±245.61①N/例45 45 E2[ρ/（ng·L-1）]治療前176.68±23.35 184.75±24.09治療后25.75± 4.53①②16.48±2.37①P[ρ/（μg·L-1）]治療前30.56±5.84 29.53±6.09治療后5.28± 1.56①②6.41±1.75①HCG[J/（U·L-1）]治療前24 120.06±13 943.18 23 167.29±12 838.57

表3 2組藥流患者陰道出血時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、宮內(nèi)殘留物消失時(shí)間比較Table 3 Comparison of the duration of vaginal bleeding，time for the recovery of menstrual cycle，and time for the disappearance of intrauterine residue in the medical abortion patients of the two groups （±s，t/d）

表3 2組藥流患者陰道出血時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、宮內(nèi)殘留物消失時(shí)間比較Table 3 Comparison of the duration of vaginal bleeding，time for the recovery of menstrual cycle，and time for the disappearance of intrauterine residue in the medical abortion patients of the two groups （±s，t/d）

①P＜0.05，②P＜0.01，與對(duì)照組比較

組別觀察組對(duì)照組宮內(nèi)殘留物消失時(shí)間6.15±2.01②8.45±3.26 N/例45 45陰道出血時(shí)間7.51±3.28①9.68±4.47月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間24.38±4.12②36.42±5.07

2.4 2組藥流患者不良心理（抑郁、焦慮）評(píng)分比較表4結(jié)果顯示：治療后，觀察組患者的SDS評(píng)分和SAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），表明觀察組患者的抑郁、焦慮等不良心理較對(duì)照組明顯改善。

表4 2組藥流患者不良心理（抑郁、焦慮）評(píng)分比較Table 4 Comparison of the scores of nagative emotions of depression and anxiety in the medical abortion patients of the two groups （±s，s/分）

表4 2組藥流患者不良心理（抑郁、焦慮）評(píng)分比較Table 4 Comparison of the scores of nagative emotions of depression and anxiety in the medical abortion patients of the two groups （±s，s/分）

①P＜0.05，②P＜0.01，與對(duì)照組比較

組別觀察組對(duì)照組SAS評(píng)分41.5±6.1①45.7±7.2 N/例45 45 SDS評(píng)分42.8±7.6②50.3±8.0

3 討論

祖國(guó)醫(yī)學(xué)無(wú)藥物流產(chǎn)病名記載，可將其歸屬于“墮胎”范疇，其中將藥流術(shù)后宮內(nèi)殘留及出血異常分別歸屬于“胞衣殘留”和“產(chǎn)后惡露不絕”等范疇，其發(fā)病的病因病機(jī)主要與藥物流產(chǎn)后沖任受損、氣血虧虛而致胞宮瘀阻或與血虧瘀熱互結(jié)有關(guān)[13-14]。因早孕行藥流過(guò)程中容易出現(xiàn)宮內(nèi)殘留而引發(fā)一系列并發(fā)癥，加之患者易伴有緊張、抑郁、焦慮等心理應(yīng)激反應(yīng)；另外有研究顯示米非司酮可能會(huì)抑制藥流術(shù)后患者的卵巢功能，影響卵泡發(fā)育，進(jìn)而降低血清E2水平[15]，這些因素均可影響子宮復(fù)舊而致產(chǎn)后惡露不絕，從而不利于機(jī)體康復(fù)。因此，在運(yùn)用米非司酮和米索前列醇藥流后，結(jié)合中醫(yī)的辨證論治思想和情志致病理論，治當(dāng)以調(diào)補(bǔ)氣血兼活血祛瘀為主，配合中醫(yī)情志療法對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)治療。本方清宮活血湯中主要使用黃芪、黨參、當(dāng)歸、阿膠以調(diào)補(bǔ)氣血，兼配川芎下行血海和藥性善行、走而不守的王不留行，以及善于引血下行的懷牛膝以增強(qiáng)活血化瘀的作用；另外配伍少量的血肉有情之品龜板，與麥冬、玄參相伍，達(dá)到滋陰以增水行舟，利瘀行而不傷陰的目的；三七粉則能助活血化瘀，且能止血而不留瘀，與阿膠相配以增強(qiáng)止血的作用，實(shí)現(xiàn)祛瘀生新的目的；紅棗既能養(yǎng)血，又可與龜板協(xié)同，以增強(qiáng)安神的作用而緩解患者心神不寧的癥狀；炙甘草一方面與黃芪、黨參相配以增強(qiáng)補(bǔ)氣之功，另一方面還能緩急止痛以緩解胞宮瘀阻引起的疼痛。藥理研究[16-19]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸、川芎、懷牛膝、王不留行對(duì)子宮平滑肌有不同程度的收縮作用。本臨床觀察發(fā)現(xiàn)，使用本方時(shí)患者在較短時(shí)間內(nèi)會(huì)發(fā)生宮縮現(xiàn)象，進(jìn)而有助于將流產(chǎn)后宮內(nèi)殘留物排出體外，從而有利于患者的子宮復(fù)舊。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組血清E2水平明顯高于對(duì)照組，P、HCG水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），表明清宮活血湯配合中醫(yī)情志療法能顯著降低血清中P、HCG水平，并在一定程度上提高藥流術(shù)后患者血清E2水平，考慮可能與其降低了米非司酮對(duì)患者卵巢功能的抑制作用有關(guān)。此外，觀察組在陰道出血時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、宮內(nèi)殘留物消失時(shí)間上均明顯短于對(duì)照組，在不良心理（抑郁、焦慮）評(píng)分上均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。表明采用清宮活血湯配合中醫(yī)情志療法對(duì)藥流患者進(jìn)行干預(yù)治療，能取得較好療效的原因，一方面可能與在藥物治療的同時(shí)，通過(guò)中醫(yī)情志療法，有效緩解了患者的抑郁和焦慮情緒，增強(qiáng)了患者的信心和依從性有關(guān)；另一方面，可能與清宮活血湯中的當(dāng)歸、懷牛膝、王不留行等藥物有一定的收縮子宮作用，有效促進(jìn)患者宮內(nèi)殘留物的排出，進(jìn)而縮短了陰道出血時(shí)間，加快恢復(fù)患者月經(jīng)再潮的功能有關(guān)。

綜上所述，清宮活血湯配合中醫(yī)情志療法在藥流中的療效顯著，但因其樣本量較小，作用機(jī)理尚未明確，故還有待今后開(kāi)展大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究加以驗(yàn)證，以及深入揭示其作用機(jī)制，從而為其臨床推廣用藥提供依據(jù)。