內異膏治療腎虛血瘀證子宮內膜異位癥痛經的臨床療效研究

鄔素珍， 陳霞， 許煥英， 陳玉， 朱巧玲， 譚敏華

（1.佛山市禪城區中心醫院中醫婦科，廣東佛山 528000；2.深圳市羅湖區中醫院婦科，廣東深圳 518000）

子宮內膜異位癥（endometriosis，EM）簡稱內異癥，是指具有生長功能的子宮內膜組織（腺體和間質）出現在子宮體以外的部位而引起的疾病，多發于育齡期婦女，病變部位多發生在盆腔臟器，可形成盆腔結節、卵巢囊腫，引起盆腔疼痛和不孕等[1]。其中，以痛經癥狀最為突出，EM痛經嚴重時可造成昏厥，不僅嚴重影響患者工作和生活，還會造成患者嚴重的精神壓力和經濟負擔[2]。然而，EM痛經的發病機制尚不明確，故目前西醫主要以非甾體類抗炎藥（NSAID）對癥止痛治療，能臨時緩解患者的疼痛癥狀，但需反復用藥，而非甾體類抗炎藥的胃腸道反應較明顯，長期使用容易導致消化道潰瘍。近年來，中醫在治療EM痛經方面顯現出獨特的優勢，特別是中醫湯劑治療EM痛經的報道較多，其改善痛經癥狀療效確切。而膏方治療EM痛經則報道不多。本研究應用“內異膏”治療腎虛血瘀證EM痛經患者，探索同一組方不同劑型的臨床療效，以期為患者提供簡便、易行、安全、療效確切、副作用小的藥物劑型，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組選取2018年3月1日至2019年7月1日在佛山市禪城區中心醫院中醫婦科就診的，符合納入標準的腎虛血瘀證EM痛經患者，共70例。利用SPSS23.0統計軟件產生隨機數字，根據隨機數字將患者隨機分為內異膏方組和內異方湯劑組，每組各35例。

1.2診斷標準

1.2.1 EM痛經診斷標準 參考《婦產科學》[1]中EM診斷標準制定，即因EM引起的行經前后或月經期出現下腹部疼痛、墜脹，伴有腰酸或其他不適，且癥狀嚴重影響生活質量者。

1.2.2 腎虛血瘀證診斷標準 參考馬寶璋主編的《中醫婦科學》[3]中的腎虛血瘀證診斷標準：①經行腹痛，腰膝酸軟；②月經先后無定期，不孕；③頭暈耳鳴，面色晦黯；④盆腔有結節包塊；⑤舌質黯淡，苔白，脈沉細。具備上述3項及3項以上者，即可診斷為本證。

1.3納入標準①符合上述EM、痛經診斷標準及中醫腎虛血瘀證診斷標準，并無合并不孕癥及附件包塊者或附件包塊＜4 cm者；②年齡在18～50歲之間，月經基本正常的未絕經婦女；③自愿參與本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4排除標準①不符合上述診斷和納入標準的患者；②月經嚴重紊亂的患者；③合并有急性盆腔炎、生殖器官惡性腫瘤或其他部位惡性腫瘤的患者；④同時接受其他臨床試驗的患者；⑤曾使用過激素抑制治療或中藥內服治療EM痛經，停藥不夠3個月的患者；⑥合并有嚴重的心、肝、腎和造血系統疾病的患者；⑦患有糖尿病、結核、高血壓等慢性疾病的患者；⑧依從性差，未按規定進行治療，從而影響療效判定的患者。

1.5治療方案

1.5.1 內異膏方組 給予內異膏治療。內異膏方組成：丹參15 g、桂枝2 g、白術7 g、紅花5 g、木香5 g（后下）、川續斷5 g、醋莪術5 g、綿茵陳7 g、制佛手7 g、三七2 g、山楂5 g、鹽菟絲子5 g、熟黨參7 g、甘草2 g、雞內金7 g、桑寄生7 g、血竭3 g、茯苓7 g、鹽牛膝15 g、砂仁2 g（后下）。膏方制作：采用同一供貨公司生產的中藥飲片，按照本院膏方制備工藝流程，統一在本院膏方制作室進行制作。服用方法：非經期服用，經期停服，每天服用1次，每次30 mL，早餐后半小時服用，連續服用3個月。

1.5.2 內異方湯劑組 給予內異方湯劑治療。內異方湯劑組成和劑量同內異膏組。湯劑制作：采用同一供貨公司生產的中藥飲片，統一在本院煎藥室使用北京東華原醫療設備有效公司生產的煎藥機進行中藥飲片代煎，每劑藥煎煮并濃縮成150 mL，采用藥液包裝機真空包裝成1小包。服用方法：非經期服用，經期停服，每天1劑，早餐后半小時服用，連續服用3個月。

1.6觀察指標①痛經強度觀察：分別于治療前和治療3個月后的月經干凈后第3天，采用視覺模擬量表（VAS）評分法[4]及2002年鄭筱萸主編的《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[5]中有關痛經程度劃分標準進行EM痛經患者的痛經強度觀察。②血清糖類抗原125（CA125）檢測：血清CA125水平采用貝克曼DXI800全自動免疫分析儀進行檢測。③安全性指標：于治療前和治療3個月后檢測2組患者的血常規和谷丙轉氨酶、肌酐等肝腎功能指標。

1.7痛經療效判斷標準參照2002年鄭筱萸主編的《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[5]中有關痛經的療效標準制定。痊愈：治療后證候積分恢復至0，痛經癥狀消失；顯效：治療后證候積分降低至治療前的1/2以下，痛經癥狀明顯減輕；有效：治療后證候積分降低至治療前的1/2～3/4，痛經癥狀減輕；無效：痛經及其他癥狀無改變。

1.8統計方法采用SPSS23.0統計軟件進行數據的統計分析。對于計量資料數據，先行正態分布檢驗及方差齊性F檢驗，符合正態分布數據以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t/t′檢驗（方差齊者采用兩獨立樣本t檢驗，方差不齊者采用兩獨立樣本t′檢驗），治療前后比較采用配對樣本t檢驗；若不符合正態分布的計量資料則采用Mann-WhitneyU非參數檢驗，以平均秩次（-R）和四分位數（P25，P50，P75）表示。計數資料用率或構成比表示，組間比較采用Fisherχ2檢驗（確切概率法）；等級資料組間比較采用Mann-WhitneyU非參數檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組EM患者的脫落剔除情況研究過程中，內異方湯劑組有1例患者因發現妊娠而終止治療，1例患者失訪脫落；內異膏方組有2例患者在研究期間自行服用NSAID而予以剔除。最終共完成病例觀察66例，其中內異膏方組和內異方湯劑組各33例。

2.2 2組EM患者基線資料比較內異膏方組患者的平均年齡為（32.55±6.80）歲；平均體質量為（50.09±2.59）kg；平均身高為（157.67±3.56）cm；文化程度：本科以上14例，大專15例，高中3例，初中以下1例。內異方湯劑組患者的平均年齡為（33.61±5.51）歲；平均體質量為（50.18±2.02）kg；平均身高為（157.67±3.56）cm；文化程度：本科以上9例，大專17例，高中5例，初中以下2例。2組患者的年齡、體質量、身高和文化程度等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.3 2組EM患者治療前后痛經VAS評分比較經正態性檢驗，治療前2組患者的痛經VAS評分呈正態分布，而治療后2組患者的痛經VAS評分和治療前后2組患者痛經VAS評分差值呈非正態分布，故采用Mann-WhitneyU檢驗。表1結果顯示：治療前，2組患者的痛經VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療3個月后，2組患者的痛經VAS評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且內異膏方組的降低作用明顯優于內異方湯劑組，組間治療后及治療前后差值比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組子宮內膜異位癥痛經患者治療前后痛經VAS評分比較Table 1 Comparison of VAS scores for dysmenorrhea in the EM dysmenorrhea patients of the two groups before and after treatment [-R（P25，P50，P75）]

2.4 2組EM患者治療前后痛經程度評分比較經正態性檢驗，治療前2組患者的痛經程度評分和治療前后2組患者的痛經程度差值呈正態分布，而治療后2組患者的痛經程度評分呈非正態性分布，故采用Mann-WhitneyU檢驗。表2結果顯示：治療前，2組患者的痛經程度評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療3個月后，2組患者的痛經程度評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且內異膏方組的降低作用明顯優于內異方湯劑組，組間治療后及治療前后差值比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.5 2組EM患者的痛經療效比較表3結果顯示：治療3個月后，內異膏方組的總有效率為100.0%（33/33），內異方湯劑組為84.8%（28/33）；組間比較（Mann-WhitneyU檢驗），內異膏方組的痛經療效明顯優于內異方湯劑組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.6 2組EM患者治療前后血清CA125水平比較經正態性檢驗，治療前和治療后2組患者的血清CA125水平均呈正態分布，而2組患者治療前后血清CA125水平差值呈非正態分布，故采用Mann-WhitneyU檢驗。表4結果顯示：治療前，2組患者的血清CA125水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療3個月后，內異膏方組患者的血清CA125水平較治療前有所降低（P＜0.05），而內異方湯劑組患者的血清CA125水平較治療前有所升高（P＜0.05），內異膏方組對血清CA125水平的降低作用明顯優于內異方湯劑組，組間治療后及治療前后差值比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組子宮內膜異位癥痛經患者治療前后痛經程度評分比較Table 2 Comparison of scores for dysmenorrhea grading in the EM dysmenorrhea patients of the two groups before and after treatment [-R（P25，P50，P75）]

表3 2組子宮內膜異位癥痛經患者的痛經療效比較Table 3 Comparison of clinical efficacy for dysmenorrhea in the EM dysmenorrhea patients of the two groups before and after treatment [n/例（p/%）]

2.7安全性評價2組患者治療前后血常規和谷丙轉氨酶、肌酐等肝腎功能指標均無明顯異常。

表4 2組子宮內膜異位癥痛經患者治療前后血清CA125水平比較Table 4 Comparison of serum CA125 levels in the EM dysmenorrhea patients of the two groups before and after treatment [-R（P25，P50，P75）]

3 討論

子宮內膜異位癥（EM）是婦科常見的疑難病，發病機制尚未明確，發病率呈逐年上升趨勢。痛經并進行性加重是EM患者的主要臨床表現，嚴重影響患者的生活質量[6]。目前西醫治療主要有藥物治療（主要包括NSAID、避孕藥、高效孕激素、促性腺激素釋放激素激動劑等）和手術治療，雖有一定療效，但均存在局限性，如藥物治療的副作用較大，而手術治療除根治性手術外，其余手術均有較高的復發率[7]。

中醫學中雖無EM的記載，但根據其臨床主要表現，可歸屬為“痛經”“癥瘕”“不孕”及“月經不調”等范疇，而EM痛經亦歸屬于“經行腹痛”的范疇。中醫學認為，EM痛經的基本病機為瘀血阻滯胞宮、沖任所致，故治療上宜以活血化瘀為大法。筆者在臨床中發現，應用中醫藥治療EM痛經，具有療效顯著、副作用小、價格便宜等優勢，易為患者所接受。

“內異方”是由廣東省首批百名優秀中醫臨床人才、廣東省首批名中醫師承項目指導老師鄔素珍教授結合自己多年的臨床經驗和臨床研究結論總結得出的治療腎虛血瘀證EM的有效組方。“內異方”全方重在活血化瘀消癥，以活血化瘀、軟堅散結、理氣止痛、補腎固本為原則立論組方。方中丹參、血竭活血化瘀止痛為君藥；莪術、三七、紅花活血化瘀調經共為臣藥；桂枝溫經通脈，佛手理氣止痛，桑寄生、菟絲子、川續斷、鹽牛膝補益腎氣，六君子湯（黨參、白術、茯苓、甘草、木香、砂仁）和雞內金、山楂等健脾益氣和胃，共為佐藥。諸藥合用，共奏活血化瘀、軟堅散結、理氣止痛、補腎固本之功效。

我們的前期臨床研究發現，內異方治療EM痛經癥狀1個月經周期的有效率為100%，1個月經周期的治愈率為50.95%，2個月經周期的治愈率為45.23%，3個月經周期的治愈率為78.57%[8]。同時發現，內異方對EM患者觸痛性結節和附件包塊的縮小、盆腔狀態的改善、妊娠率的提高也有明顯療效，且安全性高、無明顯毒副作用[9]。另外，我們在動物實驗研究中發現，內異方可明顯改善EM患者的痛經癥狀，其作用機制可能是通過降低前列腺素 E2（PGE2）和前列腺素F2α（PGF2α）濃度，從而緩解血管的痙攣和收縮，改善盆腔微循環，緩解局部組織的血瘀狀態，減輕疼痛，并間接抑制子宮內膜細胞發生黏附、血管形成和種植，進而起到抑制EM病情發展的作用[10]。

中藥湯劑因存在煎液體積較大、外出攜帶不便、不能久貯等不足，不能滿足現代女性患者因工作繁忙、經常外出工作而帶來的對藥物攜帶方便、療效持久的要求，導致患者治療的依從性降低，進而影響中藥治療EM痛經的療效。近年來，因中藥膏方具有藥物濃度高、療效持久、體積小、劑型穩定、服用方便、口感良好等優點，在臨床中的應用十分廣泛，深受患者的青睞[11]。研究[12]報道，膏方在調節機體的激素水平、清除自由基、抑制細胞增殖、促進細胞凋亡及調節機體的免疫等方面起到重要的作用，并已廣泛應用于內、外、婦、兒、治未病等多個臨床學科，特別是在治療慢性疾病方面療效更佳。

在前期大量臨床研究的基礎上，本研究嘗試改變內異方劑型，通過開展內異膏方對腎虛血瘀證EM痛經患者的臨床療效研究，并與內異方湯劑組對照，研究結果發現：治療3個月后，內異膏方組及內異方湯劑組的痛經VAS評分、痛經程度評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且內異膏方組的降低作用均明顯優于內異方湯劑組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。同時，內異膏方組治療EM痛經的療效明顯優于內異方湯劑組，差異有統計學意義（P＜0.05）。此外，治療后，內異膏方組患者的血清CA125水平較治療前有所降低（P＜0.05），而內異方湯劑組患者的血清CA125水平較治療前有所升高（P＜0.05），內異膏方組對血清CA125水平的降低作用明顯優于內異方湯劑組，組間治療后及治療前后差值比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，內異膏方對腎虛血瘀證EM痛經患者痛經癥狀的改善、血清CA125水平的下降均有明顯的療效，且治療過程中安全、無副作用，可為不便于服用中藥湯劑的患者提供新的中藥劑型，值得臨床進一步推廣應用。